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1、第 1 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。百色城乡居民大病保险百色城乡居民大病保险一、政策背景大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2021 年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2021 年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有
2、利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。（一）现状与问题近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至 2021 年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过 13 亿人，覆盖率达到了 95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32 亿人，政策范围内报销比例达到 70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困第
3、2 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。（二）工作模式探索国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有 24 个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16 个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。平安范式经营公司：平安养老类型：政企合作型实施时间：2021年特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。江阴模式经营公司：太平洋保险类型：保险合同型实
4、施时间：2021 年特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。洛阳模式经营公司：中国人寿类型：委托管理型实施时间：2021年特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。楚雄模式经营公司：人保健康类型：保险合同型实施时间：2021年特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。襄樊模式经营公司：阳光人寿类型：保险合同型实施时间：2021年特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。太仓模式经营公司：人保健康类型：保险合同型实施时间：2021第 3 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。年特点：从基本医保结余中划拨一定的比
5、例或额度来购买大病保险产品。玉溪模式类型：政府主导型实施时间：2021 年特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。平安范式从 2021 年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和 60 多个市县，累计服务约 3000 万人次。随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在
6、厦门已成功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。江阴模式2021 年 11 月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市 70 万城乡非从业居民的基本医疗保险。2021 年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人 10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成第 4 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。农村医疗保障的安全网。去年，太平洋保险在江阴设
7、计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。洛阳模式自 2021 年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2021 年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。目前，中国人寿承保了城
8、镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等 6 项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由 10 万元可累计提高到22 万元。湛江模式自 2021 年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的 15%用于购买大额补充医疗保第 5 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。险。去年，人均保费分为两档，分别为 9 元和 18 元（参保人员自愿选择），筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为
9、 2 万元，封顶线分两档分别为 10 万元和 12 万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。楚雄模式2021 年和 2021 年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2021 年开展了新农合大病补充保险。楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超
10、过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费 35 元，企事业单位按照上年度社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例 90%，最高赔付 15 万元；城镇居民每人每年缴费 50 元，赔付比例 80%，最高赔付 6 万元；农民每人每年只需缴费 20 元，赔付范围是新农合报销之后超过 3000 元以上的自付住院费用的 40%（乡级医院 65%），最高赔付 5 万元。襄樊模式第 6 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2021 年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部
11、门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。大额补偿限额从 2021 年的 3 万-8 万元逐年提高到 2021 年以来的 3 万-9 万元。参保人员从 2021 年的 22 万人逐年提高到 2021 年的25 万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。太仓模式2021 年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社
12、会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年 50 元、居民每人每年 20 元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过 1 万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。该项目起付线为 1 万元，即对病人自付费超过 1 万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按年度累计可报费用，于结算年度完成后，一次性予第 7 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。以结报。自付 1 万元以上的费用分段结报，比例为 53%-
13、82%，如 1 万-2 万元部分报销 53%，3 万-4 万元报销 58%，最高 50 万元以上可报销 82%，不封顶。玉溪模式2021 年底，玉溪市政府出台提高农民基本医疗保障和健康水平的决定，实施玉溪医改新政。从 2021 年 1 月起，为全市 176 万参合农民人均增资 100 元，大幅度提高参合农民大病报销比例。提高的这 100 元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从 2021 年开始，乡镇卫生院报销比例达 95%以上，县级医院报销比例达 65%以上，省、市医院报销比例达 40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由 3
14、万元/人提高到 6 万元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助 200 元/人以上。在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为 16 万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为 95%-100%、80%-90%。（三）医改“十二五”规划国务院 2021 年 3 月印发的“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出。探索第 8 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯
15、苦作舟。建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。（四）政府工作推进最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8 月 24 日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（下称意见），要求各地精心部署，先行先试
16、。紧接着，9 月 3 日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实意见。9 月 19 日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。通知规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于 20 亿元或近三年内公司净资产不低于 50 亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职
17、人员配第 9 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。备、风险管理设定等。通知还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，意见则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。二、政策分析城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点
18、，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。（一）基本原则1、坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。第 10 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2、坚持
19、政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。3、坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。4、坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、_生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险
20、承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。（二）筹资机制1、（筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城第 11 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农
21、合多渠道筹资机制。3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。（三）保障内容1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门
22、公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于 50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。第 12 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾
23、病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。（四）承办方式1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏
24、。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于 3 年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保第 13 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以
25、在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务 5 年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。4、
26、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。第 14 页 共 14 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。