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1、医院环境评价报告医院环境评价报告XX 市第三人民医院医院等级评审自查报告二 0 一一年十一月十五日近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨 XX 省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“XX 省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：一、院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手
2、、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础我院自 1994 年被 XX 省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自 2008 年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购臵，新综合病房楼建设，人才队伍培养
3、、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入 2011 年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10 月份庆祝医院建院 60 周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部
4、职工“爱院、兴院”的热情。110 份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011 年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011 年 11 月 10 日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照 XX 省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医疗机
5、构执业许可证合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现
6、象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。（二）组织机构和管理1、我院管理组织机构设臵合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于 20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及 2011 年工作计划，并经职代会讨论通过。自 2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。2、进一步完善与
7、规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚持定期组织走访、查体、旅游等活动，自 2009 年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010 年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入 2011 年，我院以建院 60 周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善
8、医院院容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写XX 市第三人民医院院志；征集组织稿件编写风雨甲子如歌岁月征文集；搜集、整理照片制作XX 市第三人民医院辉煌六十年画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄信念走过六十年专题记录片；组织院庆 60 周年图片展。（三）人力资源管理1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配臵方案，如XX 市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的 83.7%；护理人员占卫生技术人员数的 69%；护理人员：床位=0.79：1；病房护士：床位=0.46：1。
9、2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48：1。护士配臵基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率 95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开
10、“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年医师队伍的快速成长。（四）医疗与应急管理1、医务科、护理
11、部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、icu 等重点部位有专门监管制度。2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应
12、、有效应对、规范处臵的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。（五）教学与科研管理1、我院于 2007 年 12 月被评为济宁医学院非隶属附属医院，目前承担着济宁医学院、XX 省医学高等专科学校、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一年度教学计划
13、，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医学院兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。5、医院成立了科学技术委员会，制订了 2009-2012 年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近
14、三年来，我院共鉴定 21 项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有 6 项课题获 XX 省科技进步奖、XX 市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。6、自 2002 年始我院按照上级要求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院继续医学教育实施方案等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。（六）卫生支农与妇幼卫生工作1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局关于
15、实施“卫生强基工程”的意见精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高XX 县区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年 5 月与 XX 县区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与 XX 市 XX 县区人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。2、妇幼卫生工作。按照母婴保健法等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达 100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达 99.6%，足筛 99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母
16、乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达 95%以上。（七）信息管理1、医院认真落实 XX 市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照 XX 市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括网络安全管理制度、网络工作站管理制度、数据备份工作制度、计算机安全保密制度等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录
17、。3、我院自 2004 年开始使用医院信息管理系统（his 系统），该系统完全符合医院信息系统基本功能规范的要求。2010 年 11 月开始使用实验室信息系统（lis 系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009 年 9 月对我院原有网站进行了改版，2008 年 5 月建成并开始使用办公自动化（oa）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。4、高度重视信息系统安全管理。2
18、007 年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。（八）财务管理1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行事业单位会计制度及医院财务会计制度，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、
19、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处臵、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。5、规范经济决策
20、程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。（九）医院建设、设备、安全和后勤管理、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划。、医院建筑符合综合医院建设标准和综合医院建筑设计规范，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维
21、修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配臵许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。6、后勤服务流程规范，物资
22、配送及时。7、危险物品及要害部门管理（1）制定完善了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，器械科、药剂科、检验科专人分头管理，做到危险物品帐、卡、物一致，储存与使用有严格的程序。（2）由总务科具体负责对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。（3）医疗废物及污水处理符合规定。严格按照医疗废物管理规章制度，处理医疗废物的人员进行专门培训，意外事件应急预案完备。医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送，现场查看。包装物与容器符合国家规定，外标识明确，现场查看，医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专人管理
23、。有污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准医疗机构污水排放标准。三、抓医疗质量，强化安全管理，全方位扎实做好各项医务工作（一）医疗质量管理组织体系健全医院有健全的院、科二级质量管理组织，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。医院领导高度重视医疗质量管理工作，定期召开专题会议研究、部署医疗质量、医疗安全等重大问题，注重从管理机制上解决制约医疗管
24、理的突出问题，注重亲临一线对医疗质量与安全工作的现场督导。（二）实施全面质量管理与持续改进1、医院制定了全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。2009 年以来，医院又建立了医疗质量综合评价体系，确保医疗质量的持续改进。根据卫生部医院管理评价指南、医疗质量万里行活动方案、XX 省综合医院评价标准及
25、实施细则等相关文件及其他行业标准要求，结合医院实际制订并实施医疗质量综合评价管理方案，成立医疗质量评价考核专家组，采取医疗业务查房、夜查房、终末病历检查、药物合理应用检查等多种形式，定期与不定期相结合进行考核，对发现的问题采取现场沟通与书面告知相结合的形式反馈。医疗质量管理委员会采取会议点评、院内网络公示的方式对考核结果进行管理。评价考核结果作为奖金发放、先进科室评选、优秀科主任评选的重要依据。2010 年开展了医疗质量规范化管理示范科室建设活动，引导各科室结合专业特点建立科室内部质量管理体系。2、完善并落实各项医疗规章制度，进一步完善了会诊制度、三级医师查房制度、病历讨论制度等各项基础管理制
26、度，2010 年重点修订了“突发公共卫生事件应急预案”、“医疗纠纷防范预案”、“医疗纠纷处臵预案”“、“危重病人管理规定”、“新技术新项目管理规定”等全局性管理预案，制定了“多发伤病人救治预案”、“投诉管理实施细则”、“手术分级管理实施方案”、“医疗安全预警制度”等。2011 年医院又修订了医疗质量缺陷处罚管理规定。3、严格规范诊疗服务行为。（1）认真执行临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，严格规范医师处方行为，着力促进合理检查、合理用药、合理治疗。2011 年按照卫生部抗菌药物专项整治活动要求建立健全了抗菌药物使用管理组织
27、制度体系，严格落实抗菌药物 35 个品种的规定，开展抗菌药物应用监测与专项处方点评，各项管理指标与基线调查数据相比较发生了显著地变化。（2）开展临床路径工作。2011 年以来，医院制定了实施临床路径管理工作方案，通过外派学习与邀请专家授课等形式，对医护人员进行专题培训，确立了外二科、外五科、小儿科、内二科等科室 6 个病种试行临床路径管理，通过近半年的努力，工作取得了明显进展。3、加强质量关键过程流程管理。近年来，我们认真查找医疗质量与安全管理在环节、细节上的不足与漏洞，制定实施有效对策与措施，收到了显著的管理实效。主要体现在：（1）排除各种干扰，进一步规范药品配臵结构，夯实安全用药的基础，营
28、造合理用药的氛围。（2）各科室按病种治疗原则、药品说明书，明确本专业用药品种、用药范围、用药疗程和更换药品原则；制定本专业所用“高危、高风险”药品的应急处臵对策。（3）强化药物过敏试验管理，进一步明确过敏试验的各项管理规定。（4）在现有客观条件下，通过分流病人、增加治疗与巡回护士、规范对流动性输液不安全性的告知、加强医疗意外应急能力等措施，最大限度地提高输液室安全。（5）重新修订了围手术期管理制度，严格手术审批、重大手术报告、手术安全核查与风险评估、输血等制度的落实，加大对手术安全核查、术前讨论、知情同意与告知管理等粗放行为督导检查与处罚力度。（6）强化科室主任的责任心，解决三级查房、医疗文书
29、签字不及时、病历讨论缺乏内涵的突出问题。（7）强化科室护士长的责任心，扭转院感意识不强的局面。（8）全方位加大药械不良反应（事件）安全信息警戒工作，强化信息的及时有效利用。（9）全面加强突发医疗事件的规范化应急能力演练。（10）以骨外科为示范科室，结合医院实际，推行手术分级管理。4、抓重点科室。进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室、产科、手术室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。采取有效措施，统筹急诊与重症医学资源的管理，在现有条件下强化急诊队伍建设，完善医疗应急救治调度体系，规范多发伤救治规程，有效提升急危重症救治的综合能力与技术水平。5
30、、加强全员质量与安全教育培训，开展医务人员岗位技能练兵活动。有计划的组织医疗法规与纠纷防范、病历书写规范、营养支持、电解质平衡、急腹症诊治、多发伤救治、危重病规范诊疗、抗菌药物与麻醉药品安全合理使用、药品不良反应监测等专题培训。加强医务人员的岗位技能培训。在全院开展医疗、药学、医学影像专业等岗位练兵活动，着力提高医务人员的岗位服务技能。2011 年，我们以庆祝建院 60 周年为契机，在全院举办了青年医师业务技能大赛。7、近年来，医疗技术人员全员接受了心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。举办心肺复苏比赛，要求全体医务人员参加，并对成绩优异者给予重奖。（三）加强医疗技术准入管理1、医院医疗技术
31、服务与其功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。严格诊疗科目许可范围，依法执业。2、医疗技术管理符合规定，建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2010 年以来，对全院开展的诊疗技术进行了认真的梳理，建立了系统的诊疗技术目录。3、对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。2010 年医院重新修订了新技术新项目管理规定，并严格落实。4、严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为，掌握心血管介入诊疗技术适应证。2011 年 10 月，按照省卫生厅要求进行了统一申报。
32、5、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。6、2008 年以来，我们实施了聘请省级医院客座教授的“引智”模式，根据专业发展需要，聘请知名专家为客座教授，通过讲座、门诊、查房、培训、疑难病历讨论、手术指导等多种形式对相关专业进行大力扶持，对医疗水平起到“有效提升”、医疗安全起到“保驾护航”的作用。（四）落实患者重点安全目标监测管理近年来，我们将落实患者重点安全目标监测管理作为一项重要工作。围绕正确辨识患者及手术部位、增强医患沟通的有效性、提高使用高危险药物及物品的安全性、改进使用输液泵的安全性、改善临床警示系统的有效性、降低院内感染的风险，开展了大量卓有成效的工作，收到了显著地管理实效。
33、（五）加强对临床科室医疗质量与安全的督导工作多年来，我们始终坚持对临床科室医疗质量与安全进行督导检查。2010 年，督导各科室建立具有本专业特色的科级质量管理体系，将质量管理融入到日常诊疗工作之中。进入 2011 年以来，我们牢牢抓住“质量与安全”的核心主题，将其与“深入基层、贴近群众”活动有机的融为一体，在分管院领导带领下，职能部门通过参加早交班、业务查房、个别交流等多种形式，深入临床科室，就医疗质量与安全管理进行调研，广泛征求临床一线医务人员的意见，同时对各科室工作进行认真检查、细致督导、耐心反馈。根据每一个科室的特点，帮助科室找准提高质量、防范纠纷的切入点与着力点。这些措施的采取，有力的
34、促进了医疗质量管理和持续改进计划的实施。（六）门诊工作质量与安全管理1、门诊科室布局及诊疗流程合理，服务设施基本齐全使用方便，在门诊导医台、急诊科备有轮椅、担架车以方便行动不便者使用，同时分别在门诊大厅、小儿科、b 超室、放射科、体检办等处设立饮水2、建立健全门诊质量控制组织，按照医院医疗质量管理委员会的要求，2009 年 2 月门诊部调整成立了以门诊部主任为组长，各门诊科室主任为成员的门诊医疗质量管理小组，并责成门诊各科室拟定和完善了本科室质量控制标准，门诊质控小组定期对门诊所属科室进行督导检查考核，并对检查中所发现的质量问题，及时向医院医疗质量管理委员会进行回报同时向责任科室提出整改建议，
35、对直接责任人及责任科室分别进行不同程度的经济处罚，同时根据问题发生的性质及责任程度分别在门诊系统内部或全院进行通报批评。（七）急诊质量与安全管理、多年来，医院高度重视急诊急救工作。积极创造条件，努力使急诊专业设臵、布局合理，尽最大努力做到人员相对固定，确保值班医师胜任急救工作。2、结合我院所处地理区位与专业特点，建立了具有我院特色的急诊、急救“绿色通道”，确保了急诊服务及时、安全、便捷、有效，机以方便就诊者饮水。诊疗程序衔接。3、保持急救设备齐全完好，确保满足急救工作需要。4、加强急诊专业医护人员急救技能培训，熟练掌握各种抢救技能，正确使用各种抢救设备。5、医院建立了快速有效地急救网络调度体系
36、，各临床学科能及时配合急诊抢救工作。6、建立严格的留观制度，加强对留观病人的规范诊疗管理。7、门诊部、医务科等职能部门，定期对急诊工作质量进行评估，促进其质量改进。（八）重症监护病房质量与安全管理1、自 2008 年下半年开始，我院将重症医学科建设作为科室建设的重中之重。投资 500 余万元，对原病房楼一楼（西侧）严格按国家建设标准进行了改造装修；购臵高端呼吸机、床旁血滤机、血气分析仪、中心监护设备等仪器设备。先后派出 5 名责任心强、技术精湛的中青年医师到北京、上海等国内知名医院进修危重病抢救技术。2009 年 7 月 15 日，重症医学科正式开诊，设床位 10 张，医务人员共 33 名。重
37、症医学科的成立，大大提高了我院对多发伤、中毒、mods、ards 及休克等急危重症患者的抢救水平。2、自建科之日起，就建立了重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。制订了重症病人入、出重症监护病房标准，建立了危重患者管理制度。实行“危重程度评分”评价制度。3、医务科、护理部、院感科等部门加强对 icu 专门的质量监管和整体协调工作。有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度，有 icu 感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。加强运行病历监控与管理，履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。按时完成病
38、历书写，突出对危重病人处理情况的记录。（九）重视医疗纠纷防范与处理工作1、将“转意识、调策略、强基础、重规范、谋细节、保安全”的工作思路贯穿于医疗纠纷防范与处理过程的始终。2、树立系统化的整体思维方式，着力建立科学防范、文化引领、齐抓共管的运行机制。以强化医患沟通、畅通病人投诉渠道为总抓手，建立健全并不断完善“务实求效”的内部管理模式。3、引导广大医务人员，深刻认识防范/处臵工作的复杂性，深刻理解防范/处臵工作的指导思想与管理理念，深刻把握防范/处臵工作的切入点与着力点。4、教育广大医务人员，正确认识当今社会形势下医疗风险的特点，以严谨的作风去规避，以科学的态度去防范，以先进的技术去化解，以淡
39、定坦诚的心态去面对，绝不消极对待。通过近几年的努力，广大医务人员对医患矛盾、纠纷倾向的预见性有了明显的提高，对防范医患矛盾演变为纠纷的主动性有了显著的增强，对化解矛盾、控制纠纷局面的能力有了较高的提升。全院医疗安全管理呈现出积极防范、有效应对、规范处臵的良好态势。（十）传染病防治工作医院配备有疫情报告专网，并有专职人员具体负责传染病疫情报告工作，医院传染病防治工作实行联络员管理机制，有效提升了传染病防治工作的管理力度。多年来，全部按照上级主管部门的要求对网络直报的各类传染病进行了及时报告，无漏报、瞒报、迟报现象发生。医院传染病防治工作多次在区、市、省级例行检查中受到各级领导的高度认可和好评。（
40、十一）检验与病理专业质量安全管理认真落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。实验室集中设臵，除检验科外，没有其他临床科室开展检验项目。实验室布局与流程合理，符合医院感染控制和生物安全要求。开展的检验项目满足临床需要，提供小时急诊检验服务。积极落实全面质量管理与持续改进制度，已按规定开展室内质控、参加卫生部和 XX 省临床检验中心的室间质量评价活动。检验报告管理和签发规范，按规定时间出具报告。从事检验人员资质均符合要求。制定并完善实验室质量管理体系，检测方法、仪器操作均制定了详细的标准操作程序，专业技术人员均知晓并严格执行。标本收集、转运、处理及销毁程序规范安
41、全，实验室设备使用、保养和校准及时规范，未使用不合格的设备与试剂。病理科开展工作能够满足临床诊断、科研工作需要。建立并严格执行标本核对制度，病理切片、蜡块保存符合规定。标本收集、转运、处理及销毁工作规范安全。病理报告及时、准确、规范，严格执行审核制度。执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制。冰冻切片与石蜡切片优良率高，病理与临床确诊率符合要求。（十三）医学影像专业质量与安全管理严格按照放射诊疗管理规定等规章制度，成立质量管理小组，制定质量控制标准，坚持开展每天晨间阅片，每周五临床、影像业务讲座，定期临床病例讨论会，每年安排一次以上市级医学影像学术会，一年
42、一次对青年医师业务考核，并长期与 XX 省医学影像学研究所进行合作，每周至少三天的专家会诊制度，随时针对随诊病例进行下病房，打电话等随访工作。定期做阳性率统计记录，且阳性率均在 80%以上。每年对设备和工作环境进行监测，且均已达标，定期进行设备维护和保养，每天一检查，每周一保养，维修有记录，工作人员符合执业要求，定期参加放射人员培训，定期查体，科室提供 24 小时医疗服务，对于急、危、重症病人优先进行检查和诊断，并做好急诊病人与常规病人的分开登记管理。（十四）药事质量与安全1、加强药品管理工作，落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。
43、在全省卫生系统率先自行开发了“信息化药学服务平台”、“抗菌药物应用监测与药品安全信息警戒管理软件”，着力推进了“处方点评”、“抗菌药物应用监测”、“合理用药评价”的内涵化，并建立网上公示制度，逐步发挥其在促进合理用药中的作用。完善麻醉药品三级管理网络与配套制度，定期进行环节督导检查，确保安全储存、安全使用。完善医院药品不良事件防范预案，建立报告制度、信息通报制度。全方位开展药品安全信息警戒工作。截止 11 月 15 日，2011 年完成 adr 监测 245 例。2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。继续不断完善大窗口、多单元发药模式，保证患者取药时得到真正的“
44、一站式”服务。从契合患者需求出发，积极开展并切实做好药物咨询与用药指导工作。开设安全合理用药科普知识专栏；发放安全合理用药科普知识宣传单、册；为患者提供用药咨询，并加强对重点患者的用药指导。建立病人意见有效反馈机制，及时分析，不断完善服务措施，有的放矢地提高服务系统中的“短板”，尽最大努力让病人满意。3、强化责任意识，增强紧迫感、使命感，促进临床药师制工作的和谐开展。近年来，我院高度重视临床药师制工作的开展，围绕如何根据国情、院情开展工作，开展哪些工作，如何定位，如何寻找切入点，如何处理好整体发展中各方面关系等关键问题，积极探讨二级医疗机构临床药师制的实践模式，整体工作走在了 XX 市卫生系统
45、的前列。4、扎实做好药品供应、使用链条中的质量管理工作，确保药品质量安全。我院高度重视药品安全管理工作，牢固树立药品风险管理意识与系统化整体理念，明确重点、把握环节、注重细节，将药品质量安全管理贯穿于日常工作的始终。紧密结合自身实际，建立了药品供应保障预案、药品质量事件应急处臵预案、药品不良反应应急管理预案、突发公共卫生事件药事应急管理预案等。严格把好医院药品源头关，确保药品的各项安全管理工作落实到位。完善医院药事管理委员会安全控制策略、建立药品安全管理的团队协作机制、采用新技术减少差错、强化各岗位人员的责任意识等措施，最大限度地确保药品临床使用的安全、有效。5、实施药事管理质量控制路径模式，
46、建立工作质量考核评价体系，着力推进药事质量的持续改进。依托上级卫生主管部门组织的“医院综合评价”、“医疗质量万里行”等活动的开展，紧密结合我院药事管理的实际情况，建立实施质量控制路径模式与工作质量考核评价体系，有效提升了药事管理质量。6、加强药学队伍专业培训，着力提升服务技能。2010 年在全市中青年药师药学服务技能竞赛中，取得了团体总分第一名，个人前三名的好成绩。7、药事管理整体评价取得上级专家认可，2011 年 4 月被中国医院协会授予全国医院药事管理优秀奖；2011 年 8 月，省政府药品安全专项整治检查评估组，对我院药事管理工作，特别是近年来依托信息化发挥临床药师作用促进安全用药管理内
47、涵化与近期开展的抗菌药物专项整治工作给予了高度评价。（十五）输血质量与安全管理认真执行输血工作的法律法规，成立了临床输血管理委员会，合理备血，具备 24 小时供血能力；改造扩大了血库，使之更趋合理；与 XX 市血站签订了供血协议，无非法采供血行为；依据有关规定认真完善各项工作制度，加强人员培训，积极开展成分输血，连续三年成分输血率 100%；根据临床输血技术规范的要求，认真执行输血审批制度，签订输血知情同意书，严格输血适应症，做到科学合理输血；完善各项登记，认真执行消毒技术规范，储血冰箱定期消毒并进行细菌学监测，确保临床安全输血。（十六）医院感染控制工作1、院领导高度重视医院感染管理工作，组织
48、机构健全，制度日趋完善。院内成立了医院感染管理委员会，各科室建立了医院感染管理质控小组，由医院感染管理科负责感染预防与控制的管理和业务工作，人员配备合理，职责明确，工作制度健全，并按照医院感染管理办法及上级文件精神，及时完善和补充医院感染管理相关的规章制度、技术规范、预防控制措施等。定期召开医院感染管理委员会，强化各级人员职责，充分发挥了三级管理网络的作用。2、重视医院感染管理的质量控制。依据医院感染管理办法及新近出台的各项规范，结合各科室工作特点制定了相应的医院感染管理质量控制标准，根据标准对各科室尤其是重点部门及重点环节进行督导检查，认真督导医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫
49、生规范等。为了提高我院医院感染的预防控制水平，每半年请 XX 市院感质控中心专家进行深入、细致的督导检查一次，检查结果作为评选优秀科主任、护士长的医院感染管理考核成绩。3、根据医院感染监测规范的要求，调整常规工作，将医院感染预防控制工作的位点前移，开展目标性监测、抗菌药物临床应用监测及多重耐药菌监测，保证住院病人住院期间医院感染的及时诊断和有效预防及控制。并定期对所有住院病人的病原学检测及药敏试验结果进行汇总分析，反馈给临床医生，引导临床抗菌药物应用逐步走向规范化。每年开展现患率调查一次，以了解我院医院感染患病率、医院感染主要人群、危险因素、主要病原菌及抗菌药物的使用现状。4、加强对重症医学科
50、、感染性疾病科、口腔科、手术室、内镜室、血液透析室、新生儿室、消毒供应中心、检验科及产房等重点科室和重点环节的医院感染控制。按标准要求定期对其环境、工作人员手、物体表面、使用中的消毒液、常规消毒灭菌器械、压力蒸汽灭菌器等进行生物监测，所有检测项目的标本均由专职人员亲自采集，以保证检测数据的准确性，发现问题及时反馈及进行危险因素分析，指导和帮助相关科室及时整改，预防和避免医院感染的发生。同时，将监测结果纳入科室质量考核，与奖惩挂钩。5、认真督导消毒供应中心的建设，使我院消毒供应中心于2010 年 12 月底顺利通过卫生局组织的专家评审，成为 XX 市第一批医疗机构消毒供应中心合格单位，现已正常使