2022年表式全套空白.doc

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1、 施工现场安全生产保证体系管理资料（项目经理部安全管理台帐）编号表式名称备注安1 文件安1-1企业和项目部安全生产岗位责任制安1-2施工现场安全生产保证计划安1-3施工组织设计安1-4专项施工组织设计（方案）安1-5事故的应急救援预案安1-6企业和项目部安全管理制度安1-7工种安全技术操作规程及安全作业指导书安2 策划安2-1/T重大/一般危险源及控制措施清单安2-1-1/T重大危险源控制目标和管理方案安2-2/T重大/一般环境因素控制措施清单安2-2-1/T重大环境因素控制目标、指标和管理方案安2-3法规文件清单安2-4安全记录清单安3 实施安3-1组织机构与职责权限安3-1-1经济承包责任

2、制和管理目标安3-1-2工程项目部管理人员名册安3-2安全教育培训安3-2-1职工劳动保护教育卡汇总表安3-2-2新工人三级安全教育卡安3-2-3各类安全教育记录表安3-2-4班前安全活动及周讲评记录表安3-2-5特种作业人员名册安3-2-6安全监护、中小型机械作业人员名册附进入施工现场安全教育基本要求安3-3文件控制安3-3-1/T文件收发记录表安3-4安全物资采购和进场验证安3-4-1/T合格供应商名录安3-4-2安全物资采购、租赁计划或协议书安3-4-3安全物资验收汇总表安3-4-4活动房控制安3-5文件控制安3-5-1/T工程项目分包方名录安3-5-2总包对分包方编制的专项施工组织设计

3、（方案）、安全技术措施审批记录表编号表式名称备注安3-5-3提供给分包的安全物资、工具、设施设备移交验收记录表安3-5-4对分包方的分部（分项）安全技术交底记录表安3-5-5对分包方的安全交底记录安3-5-6/T对分包方的安全监督、检查记录安3-5-7/T分包方安全业绩评定表安3-6施工过程控制安3-6-1分部工程安全技术交底记录安3-6-2分项工程安全技术交底记录安3-6-3模板拆除（安全）令安3-6-4设施拆除申请表安3-6-5危险作业的监控记录表安3-6-6防火控制（动火许可证）6-1防火管理制度6-2防火管理责任制6-3防火重点部位和消防器材平面布置图6-4消防器材明细表6-5义务消防

4、员名单6-6动火许可证安3-6-7落地式脚手架验收记录表安3-6-8挂脚手架验收记录表安3-6-9悬挑式脚手架验收记录表安3-6-10吊篮脚手架验收记录表安3-6-11门型脚手架验收记录表安3-6-12附着式升降脚手架（升、降）验收记录表安3-6-13安全防护搭设验收记录表安3-6-14模板支撑系统验收记录表安3-6-15井架与龙门架的验收记录表安3-6-16大型机械控制16-1大型机械（装拆）施工方案16-2大型机械（装拆）的安全交底16-3基础验收资料16-4隐蔽工程验收单16-5上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表16-5（续）下回转塔式起重机安装验收记录表16-5（续）施工升降机安装

5、（加节）验收记录表16-6机械检测中心的检测报告16-7机械检测中心的检测合格证书16-8大型机械的出厂合格证书使用说明书等原始资料16-9大型机械运行及例保记录安3-6-17落地操作平台验收记录表安3-6-18悬挂式钢平台验收记录表编号表式名称备注安3-6-19施工用电控制19-1临时施工用电组织设计19-2临时用电安全技术交底资料19-3临时用电验收记录表19-4临时用电专项安全检查记录表（每月必须组织一次，可用安4-2表式）19-5接地电阻测定记录表19-6绝缘电阻测定记录表19-7电工巡视（维修）工作记录表安3-6-20/T施工机具检查验收记录表安4 检查和改进安4-1安全检查记录表安

6、4-2纠正措施和预防措施（事故隐患处理）安4-2-1工伤事故（月）报表安4-3内部审核安4-4安全评估报告资料填写说明：施工现场安保体系管理资料（项目经理部安全管理台帐）共分为四部分，六十四类，其中提供记录的各种表式44张。本填写说明仅对难以理解的作解释。一、在资料目录中，名称前打号的安全资料，如：责任制、各项制度、安全交底资料均由施工企业或工程项目部自行设计、收集、编制。反之没有打号的安全记录是提供的记录表式。二、表式和资料分三种1、固定表式：一般情况下项目部就按表填写，不得更改；2、可部分变更表式：资料中提供的记录表式的标识后加上“/”和字母“T”的，表式作为推荐性的表式。项目部可根据工程

7、实际情况变更填写栏目和内容；3、自行设计表式：为深化、细化管理要求自行编制设计记录表式。三、管理资料填写的具体要求本套管理控制资料在具体的表式上都标明了填写要求，过去沿用下来的老的表式按原来规定要求填写即可。重大/一般危险源及控制措施清单单位：_工程名称：_安2-1/T序号作业/活动/设施/场所危险源重大一般可能导致的事故控制措施备注12345678910编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日控制措施包括：a.制定目标、指标和管理方案；b.执行运行控制程序；c.教育与培训；d.监督检查；e.制定应急预案。重大危险源控制目标和管理方案单位：_工程名称：_安2-1-1/T序号重大危

8、险源目标技术和管理措施责任部门相关部门完成时间123编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日重大环境因素控制措施清单单位：_工程名称：_安2-2/T序号环境因素作业/活动/设施/场所环境影响时态/状态控制措施备注12345编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日重大环境因素控制目标、指标和管理方案单位：_工程名称：_安2-2-1/T序号重大环境因素目标指标技术和管理措施责任部门相关部门完成时间123编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日工程项目部管理人员名册安3-1-2/T序号姓 名性 别职 务职 称受 过 何 种 培 训证 号主管：复核：制表人：

9、职工劳动保护教育卡汇总表安3-2-1单位名称：_工程名称：_编号：序号姓名工种年龄性别三级教育日期教育时间安全上岗证号进工地日期离工地日期备注1234567891011121314151617181920填表人：年 月 日新工人三级安全教育记录卡安3-2-2编号：姓名：_ 身份证号码:_单位名称：_ 班组及工种：_从业人员手册证号:_ 本工地建卡日期：_三级教育内容受教育人一级教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1党和国家的安全生产方针、政策；2安全生产法规、标准和法制观念；3本单位施工过程及安全规章制度、安全纪律；4本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5发生事

10、故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。教育人班组签 名教育人签名年 月 日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：1工程项目施工特点及现场的主要危险分布；2本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常规知识、注意事项；3本工种的安全操作技术规程；4高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人班组签 名教育人签名年 月 日三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1把本组作业特点及安全操作规程；2班组安全活动制度及纪律；3爱护和正

11、确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。教育人班组签 名教育人签名年 月 日上岗安全培训记录日期培训内容培训时间工种培训单位受教育人安全考核成绩记录日期成 绩负责人日期成 绩负责人应知应会应知应会安全生产奖惩记录日期主 要 事 由奖 罚 内 容签发人事故和事故苗子日期事故类别事 故 主 要 原 因伤害部位证 人各类安全教育记录表安3-2-3教育类别：教育课时：年 月 日单位名称主讲单位(部门)主讲人工程名称受教育单位(部门)人数教育内容: 记录人:参加对象(签名):注:教育类别分:新进现场工人的进

12、场安全教育、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等类。班前安全活动、周讲评记录表安3-2-4工地名称班组名称工种班组人员名单：周一记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周二记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周三记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日班前安全活动、周讲评记录安3-2-4(续)周四记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周五记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日加班日记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周安全活动讲评内容：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日特种作业人员名册安3-2-5单位名称：_工程名称：_序号姓名性别工种发 证 部 门复审

13、期限备注建设行业证发证日期监督局证发证日期注：按上海建筑行业管理要求，须持“双证”上岗的人员应填在表内，应包括急救人员、炊事员健康证。 填表人：安全监护、中小型机械作业人员名册安3-2-6单位名称：_工程名称：_序号姓名性别工种证件编号发证单位日期复审期限备注填表人：文件收/发登记表工程名称：_安3-3-1/T序号文件名称文件编号来/收文日期收/发文部门备注负责人：合格供应商名录安3-4-1/T序号供应商名称企业性质起始日期产品种类联系人电话注：供应商供货商店或生产厂家。发布单位：_安全物资验收汇总记录表 安3-4-3用品名称规格单位收料日期数 量 验 收质 量 验 收验收人准用证编号及发放部

14、门年月日送料数实收数发票或入库单质保书号检验状况检验单签 名负责人：_填表人:_工程项目合格分包名录工程名称：_安3-5-1/T序号企业名称类别资质等级承包性质负责人人数发布单位：提供分包安全物资、工具、设施设备验收记录安3-5-3工 程 名 称总 包 单 位提 供 单 位分包接受单位提供安全物资或其他名称提供单位意见：分包接受单位意见：提供单位安全员分包接受单位安全员提供单位负责人分包接受单位负责人提 供 日 期分 包 接 受 日 期总包单位意见：负责人： 日期：注：1、凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在职工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备时，必须办理

15、交接验收记录。2、提供分包单位的工具、设施或设备，防护的标准必须符合规定要求。接受单位在验收其合格后，施工中必须保持经常性的完好。对分包方安全监督、检查记录表检查日期： 年 月 日安3-5-6/T单位名称工程名称检查单位分包项目被查分包单位施工部位参加检查人员安全检查记录文明施工检查记录：检查结论及复查记录：检查负责人：填表人：分包方安全业绩评定表安3-5-7/T单位名称工程名称分包方名称负责人分包内容分包形式进场日期退场日期评定内容：1、组织机构2、安全管理员3、人员安全培训情况4、人员安全操作素质情况5、事故情况6、遵章遵章守纪情况健全（ ） 基本健全（ ）持证上岗（ ）人数 无证（ ）人

16、数全部经培训上岗（ ） 大部分经培训上岗（ ）强（ ） 一般（ ） 弱（ ）重大伤亡事故（ ）起/数一般事故（ ）起/数良好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）评定部门（岗位）评定意见评定人/日期项目部安全施工综合评定结果：项目经理： 年 月 日模板拆除(安全)令 编号： 安3-6-3单位名称工程名称混凝土浇捣日期期设计拆模强度混凝土实际强度试块报告编号拆除部位监护人及证号拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施： 项目技术负责人：申请人：年 月 日监理单位： 年 月 日设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）编号：安3-6-4单位名称工程名称需拆除安全设施或脚手架杆件名称注：1、施工现场中凡是

17、需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须有该项目施工负责人提出申请，请项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再架子工班组进行拆除。架体形式架体材质拆除时间拆除原因：申请人：加固补救措施：施工负责人：拆除班组措施落实人审批意见：项目部技术负责人： 年 月 日危险作业的监控记录表安3-6-5单位名称工地名称监控项目监控地点监控负责人监控人员监控交底内容：交底人： 年

18、 月 日监控过程记录：监控人： 年 月 日监控信息反馈内容：记录人： 年 月 日处理结果：处理负责人： 年 月 日（ ）级动火许可证安3-6-6-6单位名称工程名称动 火 须 知动火部位本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。动火时间 月 日 时 分 至 月 日 时 分防火措施焊工姓名监护人姓名申请动火人签名： 日期：防火负责人签名：日期：落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安3-6-7序号验 收 项 目搭 设 要 求检验结果1立杆基础坚实平整、有排水设施，立杆下铺5cm厚木版，搭设高度24米，应有基础设计方案。2架体与建筑物拉结拉结点间距、水平、垂直，距离符合要求，拉结材料符

19、合要求，高度24米不准采用柔性连接。3防护栏杆及网自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围挡封闭，密目符合网要求，操作层及以下二步设踢脚板。4施工层底笆满铺踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点。5剪刀撑设置不大于9米设一道剪刀撑，夹角为4560，自上而下连续设置，高度超过24米时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔60跨横向平面内搭设斜杆。6脚手架材质脚手架扣件钢管脚手架外径不得小于48mm，壁厚不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂缝、变形、扣件紧固力矩4550N/m。7脚手架宽度按设计宽度（ ）m搭设。8立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1/100H，立杆间纵距按设计（ ）m设置，偏差50mm。9大小横杆横平

20、竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/15010四步一隔离每隔四步设一道隔离措施，第一道隔离设在结构的首层。11登高设施应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（ / ）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固12杆件搭设接头错开，剪刀撑杆件结长不小于1m，立杆对接必须交叉进行。 13通道口防护、重要设施防护棚按构件高度、搭设通道防护棚：长度（ ）m符合设计方案要求。14钢管脚手架接地四角应设接地保护及避雷装置。验收意见：参加验收人员：注：1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌

21、必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度脚手架总高度验收日期维修负责人参加验收人员验收时搭设高度合格牌编号搭设班组及负责人工程项目负责人挂脚手架验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安3-6-8序号验收项目搭设要求检点记录结果1施工方案搭设方案审批手续齐全，并绘制施工图，设计计算内容齐全、具体、准确。2架体制作架体悬挂点按方案制作，设计合理，埋设固定牢靠并有相应验收资料，悬挂点2 m。3材质制作架体的钢材、焊条应有材料质保书，有防锈处理，无开裂、严重变形。4脚手板脚手板铺设严密，板厚50mm以上。5架体防护脚手架外侧应装设立杆，设双道防护栏杆、踢脚板、密

22、目网封闭、脚手架底部与机构之间封闭严密，底部用平网紧贴脚手底部兜严，外层再采用密目网兜包。验收意见：验收人员：注：1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度验收数量验收日期专业维修人员专业单位技术负责人使用高度合格牌编号搭设班组负责人总包单位技术负责人悬挑式脚手架验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安3-6-9序号验 收 项 目搭 设 要 求检验结果1施工方案搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬

23、挑设计计算内容齐全、准确。2悬挑梁及悬挑架悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点。3架体稳定梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地杆。4脚手板、防护栏杆底笆应满铺、首层与结构之间隔离严密、栏杆高度1.2米，密目网、操作层以下层踢脚板齐全。5杆件间距立杆间距按1.5米布置（单层1.51.8）、立杆垂直偏差全长1/100H，接长交叉进行。6层间防护作业层下设置隔离措施（四步一隔离）。7脚手架材质钢管、外径48mm，壁厚不少于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹变形。8扣件扣件要有生产许可证、扣件检测资料、紧固力矩4550N/m。9大小横杆搭设要做到横平竖直、大横杆的固定间距6m、

24、挠度杆长1/150。10剪刀撑每组剪刀撑跨越立杆根数为57根（6m），夹角4560，杆件接长不应在同一平面。验收情况：验收人员：注：1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度悬挑架总高度验收日期维修负责人专业单位技术负责人验收时高度合格牌编号搭设班组及负责人总包单位技术负责人吊篮脚手架验收记录（手动与电动）工程名称：_ 单位名称：_安3-6-10序号验 收 项 目搭 设 要 求检验结果1软件资料方案审批手续齐全，设计计算内容齐全、具体、能指导施工，方案设计符合JG/T5.32-93高处作业吊篮规定、厂家生产的产品、合格证、许可证使用说明书等齐全。2制作组装挑梁与建筑物锚固牢靠，应采用纵向水平杆将挑梁连成整体，配重质量符合设计要求并有可靠措施，挑梁应设置抗倾覆措施，吊篮长、宽符合设计要求。3安全装置升降机安全锁、手扳葫芦保险卡齐全有效，吊篮应设专用保险