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1、米索前列醇联合米非司酮及宫颈扩张棒在大月份药流中的应用体会摘要：目的 探讨米索前列醇联合米非司酮及宫颈扩张棒在大月份药流中的作用及效果。方法 对自愿要求终止1115周妊娠的80例正常孕妇，于第1，2日口服米非司酮；第2日早上置宫颈扩张棒并于第3日早上取出，然后口服和于阴道后弯隆位放置米索前列醇观察引产效果。结果 引产成功率为96.25 %，孕周越小完全流产成功率越高。结论 应用米索前列醇联合米非酮及宫颈扩张棒进行大月份引产具有效率高、操作简单、不良反应少等优点，临床价值高。关键词：米索前列醇；米非司酮；宫颈扩张棒1. 概述米索前列醇在酸性或碱性条件下能脱去C-11羟基变成A型前列腺素，继而异构
2、化为B型前列腺素。本品有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压，引起类似正常分娩时有节律的高频率、高幅度宫缩加速排出妊娠物。米索前列醇还可以降解宫颈胶原纤维，软化并扩张宫颈1。另外米索前列醇能增强子宫收缩频率，有抑制产后出血的作用2。米非司酮是一种强抗孕激素，与孕酮受体及糖皮质激素受体结合阻断孕酮作用，为非手术性抗早孕药。米非司酮单用抗早孕时不完全流产率较高，但加用小剂量前列腺素后完全流产率显著提高，原因是米非司酮可导致孕酮受体的蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，解除孕激素对子宫的抑制作用，同时增加子宫对前列腺素的敏感性。米非司酮还能溶解宫颈胶原纤维软化宫颈，同时减少胎盘血供、
3、抑制滋养细胞增值导致妊娠终止。宫颈扩张棒被放入宫颈管后会从周围组织中吸收水份，使宫颈管自然而柔和地扩张。适用于宫颈管未充分扩张需要辅助扩宫的病例。机械性扩张宫颈的同时能压迫宫颈管内膜刺激内源性前列腺素产生，引起子宫收缩、扩张宫口，同时增加宫颈组织的胶原纤维、软化宫颈3。 以前多采用钳刮的手术方法终止大月份(1115周)妊娠，此法对子宫损伤非常大，容易造成大出血危及孕妇生命。药物流产较手术流产危险性低、减少疼痛和并发症，所以在临床中较为常用4。木研究结合临床实践，研究米索前列醇联合米非司酮，在宫颈扩张棒的促进作用下，如何实现大月份药物流产。2. 资料和方法2. 1临床资料 随机选取我院收治的自愿
4、要求终止1115周妊娠的患者80例，年龄1940岁，其中有52例未产者，有自然分娩史的16例，有剖宫产史的12。所有选择对象无药物过敏史，无心、肝、肾疾病史，无青光眼及哮喘史。且妇科检查和B超检查，结果无异位妊娠，胎儿大小与孕周相符，无妇科炎症。常规检查如血、尿常规，肝、肾功能及心电图等都正常。所有选择对象都签署了药物引产知情同意书。2. 2药物及材料 米索前列醇片为北京紫竹药业有限公司产品，规格0.2 mg/片；米非司酮片为上海新华联制药有限公司产品，规格25 mg/片；宫颈扩张棒由辽宁医用制品发展有限公司制造。2. 3方法 第1日晚上18:00给与患者口服50 mg米非司酮，服药前后2小时
5、保持禁食，第2日早上8:00要求患者排空膀胱。患者进入手术室，取膀胱截石位于检查床，用碘伏常规消毒外阴及阴道后，立即检查子宫位置和子宫屈度，及时用卵圆钳纵向夹住子宫柄部，并将宫颈扩张棒插入宫颈内，使柄部到达宫颈外口水平位置，最后阴道内放入消毒纱布两块顶住棒尾防脱落。确认患者体征感受没有不良反应后保证宫颈扩张棒搁置在患者体内约24小时。手术完成后，即第2日的中午12:00 和晚上18:00 再次分别口服给与50 mg米非司酮，剂量总共为150 mg。第3日早上8: 00 先给与患者口服0.6mg米索前列醇，1小时后取出阴道内纱布及宫颈扩张棒。视宫缩情况可将米索前列醇掰碎后放置在阴道后弯窿位置，观
6、察36h仍无规律腹痛，可追加米索前列醇0.4 mg，但每天最大总剂量为1.4 mg。如当晚仍未流产，给与患者安定静脉注射使其休息。第4日早上8:00对阴道消毒后行妇科检查，如条件适宜可按前日方法再次放置米索前列醇，如果24h内仍未有胎儿娩出则说明药流失败。对于胎盘胎膜随胎儿完整排出、子宫出血少、复查B超宫腔无残留的患者可以不清宫，如果胎盘胎膜排出不全、宫腔有残留、出血多的患者必须清宫。所有患者在30天后进行随访。2. 4疗效判定标准 完全流产：胎儿及胎盘胎膜均排出完整，子宫收缩好、阴道出血少。不全流产：胎儿娩出但胎盘胎膜排出不全，子宫出血量大于月经量。流产失败:阴道后弯窿位放置米索前列醇48
7、h后胎儿和胎盘组织未排出，子宫出血量大于月经量。3 结果3. 1孕周与疗效妊娠周数在1113周28例，完全流产18例，完全流产率为64.3%，妊娠周数在1314周25例，完全流产13例，完全流产率为52.0 %，妊娠周数在1415周27例，完全流产10例，完全流产率为37.0%。说明孕周越小完全流产率越高。3. 2宫缩时间与流产时间宫缩时间是指用药后至产生规律宫缩的时间，流产时间是指阴道后弯窿位放置米索前列醇始至胎儿娩出时间。本研究80例患者中流产最快1例为孕13周，第2日上宫颈扩张棒6小时后出现规律腹痛，18小时后自行排出宫颈扩张棒及胎儿胎盘，本例未给与米索前列醇。其余病例(98.75%)都
8、给与了米索前列醇，其中部分患者在给与米索前列醇前出现不规律腹痛。规律腹痛时间即宫缩时间为置米索前列醇后1h8h，平均时间约为4h。给与米索前列醇后24 h内排出胎儿72例(90.00% )，有10例追加米索前列醇。在2448 h内排出胎儿5例(6.25%)，其中2例第2日追加米索前列醇1次。米非司酮联合米索前列醇后流产成功率较高，宫颈扩张棒辅助流产便于胎儿及胎盘组织排出。3. 3流产后清宫率 因胎盘胎膜排出不全、子宫出血多，当日采取清宫术者18例；次日复查B超有宫腔有残留采取清宫术者20例，总清宫率47.50%。可见术后处理也至关重要。3.4药物不良反应 本研究中药物不良反应少，个别患者出现轻
9、微恶心、呕吐； 有1例患者给与米索前列醇2h后出现体温升高39.0，采取物理降温和解热镇痛药后体温逐渐下降，未出现体温再次升高。其余病例无明显不良反应。 4. 讨论大月份妊娠时胎盘产生大量的孕激素，子宫宫颈不成熟、坚韧，不易宫缩且胎儿骨骼及胎盘已经形成，胎儿排出困难。过去处理大月份妊娠多采用钳刮术或羊膜腔穿刺注射利凡诺引产。大月份时胎儿大、胎盘组织多，钳刮术约大于10分钟，患者痛感强且该法对子宫损伤大。利凡诺引产机制是使胎盘变性坏死和释放前列腺素，同时利凡诺可直接收缩子宫。但此种非自发宫缩易引起不协调和强直宫缩，会导致宫缩乏力、产程延长、产道损伤及产后出血5。且妊娠在1115周时，羊水量相当少
10、，增加了准确穿刺注药的难度，易损伤膀胱及穿刺失败。随着药流技术的不断发展，以上两种方法目前基本不采用。5. 体会 对于终止大月份妊娠，传统的钳刮和利凡诺穿刺注药缺点太多，目前基本不采用。临床上多采用米非司酮联合用药引产大月份妊娠。米非司酮口服后13h内药效可达峰值，用药时注意联合米索前列醇用药的最佳时机。在使用宫颈扩张棒的同时需继续给与米非司酮，但在加用米索前列醇药物之前13h内，以免药效重叠停止给与米非司酮，以免药物过度刺激胚胎的周围生理环境。注意宫颈扩张棒的位置是否到位及防止脱落放入阴道的纱布是否稳妥，还要注意宫颈扩张程度和流产药物之间的配合。时刻关注给药时患者可能出现的不良反应，如有必要
11、随时进行妇科和B超检查以确定胚胎正常，如出现问题马上手术取出胚胎减少对患者子宫造成严重损害。参考文献：1张惠林，陈亚莉. 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产术93例临床分析J. 中国医药导报，2010，7 (26)：157-158.2金秀云. 米索前列醇在妇产科应用进展J. 医药导报，2011，30 (2)：227-228.3孙建珍. 米非司酮配伍米索前列醇及一次性宫颈扩张棒终止1216周妊娠的疗效体会J. 右江医学，2009，37 (5)：593-594.4王迎玖. 米非司酮联合米索前列醇加用宫颈扩张棒在大月份药物流产中的临床观察J. 中国现代医药杂志，2015，17(4)：75-76.5宋彩红. 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产J. 中国当代医药，2011，18(1)：58-61.