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1、托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号照片单位岗位民族既往史1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号体格检查血压心肺肝脾皮肤五官其他化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴 虫淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他胸片检查其他检查检查结果医生意见医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。填表说明：托幼机构工作人员健康检
2、查表为工作人员上岗前和定期健康检查使用。1.基本情况编号：根据工作需要排序编号；单位：填写所在任职单位的全称；岗位：按所在实际岗位填写，如园（所）长、教师、保育员、炊事人员、保健人员等；身份证号：如实填写受检者身份证号；照片：受检者本人近期照片贴于右上角。2.既往史：在对应的疾病上划“”；“其他”栏中填写未注明的疾病；既往史经受检者确认后签字。3.体格检查血压：填写检查实测数值，单位为mmHg；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；五官：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常填写阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写
3、；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。1. 辅助检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、梅毒螺旋体：填写实际血清检测数值；滴虫、淋球菌、外阴阴道假丝酵母菌：按照阴道分泌物实际检测结果填写“（-）”或“（+）”；胸片检查：上岗前必须检查，上岗后出现呼吸系统疑似症状时检查，未见异常填写“（-）”，异常填写阳性体征；其他：根据需要填写相关辅助检查结果；将所有辅助检查报告及复查报告单贴附于托幼机构工作人员健康检查表背面。5.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。6.医生意见：根据检查结果，符合上岗条件者，填写“体检合格”及日期；发现不符合上岗条件者填写“体检不合格”，并及时离岗诊断治疗。7.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。8.检查单位：加盖检查单位体检专用章。