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1、关于骨质疏松症的关于骨质疏松症的防治策略防治策略现在学习的是第1页，共40页2中国人口逐渐老龄化中国人口逐渐老龄化 60yrs 6.1%7.6%8.6%20.0%65yrs 3.5%4.9%5.6%12.9%1964 1982 1990 20251964 1982 1990 2025国人平均寿命国人平均寿命:1945:1945年为年为3535岁，岁，20102010年延长至年延长至74.8374.83岁岁10年提高年提高3.43岁岁现在学习的是第2页，共40页3我国卫生部我国卫生部20092009年中国居民营养年中国居民营养与健康状况调查与健康状况调查骨骨和和关关节节疾疾病病骨骨质质疏疏松松关
2、关节节炎炎糖糖尿尿病病冠冠心心病病中中风风癌癌症症超过1.5亿中老年人正遭受骨和关节疾病折磨骨质疏松：8000万关节炎：1亿以上现在学习的是第3页，共40页4特点：特点：本病多发于绝经后妇女、老人和多种慢性疾本病多发于绝经后妇女、老人和多种慢性疾病患者，尤以绝经期后的女性多见，男：女病患者，尤以绝经期后的女性多见，男：女1 1：7 7，且具有三高，且具有三高(发病率高、病致发病率高、病致残率高、医疗费用高残率高、医疗费用高)，二长，二长(病程长、病程长、疗程长疗程长)，一低，一低(生存质量低生存质量低)的特点。的特点。隐蔽性强：隐蔽性强：隐形杀手隐形杀手不查不知道、症状不特异、骨折才知道。不查
3、不知道、症状不特异、骨折才知道。危害性大：危害性大：骨质疏松症骨质疏松症现在学习的是第4页，共40页5骨质疏松症骨质疏松症临床表现临床表现骨折 腰背疼痛或周腰背疼痛或周身骨骼疼痛身骨骼疼痛脊柱变形疼痛 骨质疏松严重者骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限脊柱畸形和伸展受限 脆性骨折是指低脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折活动而发生的骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.现在学习的是第5页，共40页6原发
4、性骨质疏松症原发性骨质疏松症如何防治如何防治现在学习的是第6页，共40页7预防和治疗目标预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.现在学习的是第7页，共40页8预防的目的及措施预防的目的及措施 获得理想的骨峰值获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予合适的饮食、运动及应于儿童时期开始，予合适的饮食、运动及光照光照 减少骨量丢失减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素现在学习的是第8页，共40页9骨质疏松症治疗目的骨质疏松症治疗目的缓解疼痛缓解疼痛纠正骨重建，改善骨质量纠正骨重建，改善骨质量降低
5、骨折率降低骨折率 降低骨折发生率，提高生活质量，降低骨折发生率，提高生活质量，是治疗的主要目标是治疗的主要目标现在学习的是第9页，共40页10骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施基础措施调整生活方式：饮食、运动、防止跌倒等调整生活方式：饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D D药物干预药物干预康复治疗康复治疗现在学习的是第10页，共40页11基础措施基础措施-基础用药基础用药钙剂：钙剂：绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素
6、钙量500500600mg600mg钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化（用于治疗骨质疏松症时，应与其（用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用）他药物联合使用）高钙血症时应避免使用钙剂高钙血症时应避免使用钙剂维生素维生素D D：成年人推荐剂量成年人推荐剂量200 IU200 IU（5g5g）/d/d；老年人推荐剂量老年人推荐剂量400400800 IU800 IU（101020g20g）/d/d；骨质疏松症患者；骨质疏松症患者,剂量剂量8008001200 IU1200 IU（202030g30g）/d/d有条件的医院酌情检测患者血清有条件的医院酌情检测患者血清
7、25OHD25OHD水平，了解患者维生素水平，了解患者维生素D D的营养状态，适的营养状态，适当补充维生素当补充维生素D D国际骨质疏松基金会建议老年人血清国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD25OHD水平水平30ng/mL30ng/mL（70nmol/L70nmol/L），），以以降低跌倒和骨折风险降低跌倒和骨折风险现在学习的是第11页，共40页钙剂和维生素钙剂和维生素D D是骨健康基本补充剂是骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。2011;4(1):217.现在学习的是第12页，共40页Ca+VDCa
8、+VD骨质疏松症的防治基石骨质疏松症的防治基石SchragerS.WMJ.osteoporosispreventioninprimarycare.2003;102(3):52-5权威机构一致推荐Ca+VD是骨质疏松症防治的基石现在学习的是第13页，共40页钙剂选择的金标准钙剂选择的金标准选择钙剂应遵循钙剂选择的金标准选择钙剂应遵循钙剂选择的金标准孟迅吾 钙和骨质疏松 中华内科杂志 2005，44：235-236适适宜宜元元素素钙钙含含量量维维生生素素D3协协同同作作用用安安全全性性高高历历经经循循证证医医学学验验证证高高性性价价比比现在学习的是第14页，共40页 钙制剂的元素钙含量钙制剂的元素
9、钙含量 制剂制剂 元素钙含量元素钙含量 1000mg元素钙的服用量元素钙的服用量 碳酸钙碳酸钙 40%2.6g 磷酸钙磷酸钙 31%3.2g 乳酸钙乳酸钙 13%7.7g 枸橼酸钙枸橼酸钙 7%14.3g 国产枸橼酸钙国产枸橼酸钙 21%4.8g 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9%12.0g 盖天力盖天力 25mg/片片 40片片 活性钙活性钙 25mg/片或片或50mg/片片 40片或片或20片片 钙尔奇钙尔奇D 600mg/粒（维生素粒（维生素D125U/粒）粒）1.66粒粒 珍珠钙珍珠钙 500mg/片片 2片片 凯思立嚼片凯思立嚼片 500mg/片片 2片片 凯思立凯思立D嚼片嚼片 500mg
10、/片（维生素片（维生素D125U/粒）粒）2片片 现在学习的是第15页，共40页补钙和结石？补钙和结石？草酸钙结石多由于饮食摄入大量草酸盐与草酸钙结石多由于饮食摄入大量草酸盐与钙离子结合所致，适量钙摄入可有效减少外源钙离子结合所致，适量钙摄入可有效减少外源性草酸盐的吸收，降低尿草酸盐的浓度，从而性草酸盐的吸收，降低尿草酸盐的浓度，从而降低尿钙结石发生风险降低尿钙结石发生风险现在学习的是第16页，共40页钙摄入不会增加肾结石风险钙摄入不会增加肾结石风险HeaneyHeaney系统性回顾分析了自系统性回顾分析了自1950-20041950-2004年的女性肾结石风险：年的女性肾结石风险：大部分的研
11、究结果显示摄入高钙大部分的研究结果显示摄入高钙并不会增加肾结石的风险并不会增加肾结石的风险（无论是从饮食上或是营养补（无论是从饮食上或是营养补充剂上摄取）充剂上摄取）相反，大量证据表明，相反，大量证据表明，钙的摄入量与结石风险成反比。钙的摄入量与结石风险成反比。Heaney RP.J Am Coll Nutr.2008 Oct;27(5):519-27.17现在学习的是第17页，共40页18平均每日钙摄入量约为400500mg中国1.葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国营养调查.1999.2.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.2000年10月.4 7 11 18
12、50 钙适宜摄入量（AI）平均钙摄入量中国的膳食钙摄入量不足中国的膳食钙摄入量不足现在学习的是第18页，共40页19理想的钙剂应该具有合适的钙含量中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄入量远低于中国营养学会的钙适宜摄入量（AI）中国人群每日需额外补钙600mg左右葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国营养调查,1999 现在学习的是第19页，共40页维生素维生素D D补充的原则补充的原则维生素维生素D D补充的适用人群：补充的适用人群：50 50岁人群或骨质疏松患者需要适量补充维生素岁人群或骨质疏松患者需要适量补充维生素D D1 1，2 2，3 3，4 4补充方式：补充方式：日照
13、、日常饮食及维生素日照、日常饮食及维生素D D强化食品外，推荐补充维生素强化食品外，推荐补充维生素D D2 2或或 维生素维生素D D3 3制剂制剂1,41,4维生素维生素D D状况判断：状况判断：血清25(OH)D水平判断维生素D营养状况，以及使用补充剂后是否达到干预目标，30ng/ml(75nmol/L)为充足1,3,41.Adapted from US.National Osteoporosis Foundation:Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis,20132.Adapted from J.A.Ka
14、nis et al.Osteoporos Int.2013,24:23573.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.4.Adapted from the Osteoporosis Society of Hong Kong(OSHK).Guideline for Clinical Management of Postmenopausal Osteoporosis in Hong Kong,2013现在学习的是第20页，共40页关于补充剂量：关于补充剂量：通用推荐剂量为通用推荐剂量为800IU/d800IU/d1,2,41,2,4，最高剂量
15、，最高剂量4000IU/d4000IU/d1,41,4关于维生素关于维生素D D类似物：类似物：维生素维生素D D类似物（类似物（骨化醇，骨化三醇）在有的国家仅批准用骨化醇，骨化三醇）在有的国家仅批准用 于低钙血症、肾透析患者代谢性骨病、甲状旁腺功能减退于低钙血症、肾透析患者代谢性骨病、甲状旁腺功能减退1 1，有些国家将其用于骨质疏松治疗，但并非所有的相关研究都显有些国家将其用于骨质疏松治疗，但并非所有的相关研究都显 示有降低骨折风险的作用示有降低骨折风险的作用2 2关于安全性：关于安全性：补充维生素补充维生素D D尤其是其类似物，要定期监测血钙、尿钙尤其是其类似物，要定期监测血钙、尿钙2,3
16、,42,3,41.Adapted from US.National Osteoporosis Foundation:Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis,20132.Adapted from J.A.Kanis et al.Osteoporos Int.2013,24:23573.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.4.Adapted from the Osteoporosis Society of Hong Kong(OSHK).Guideline
17、for Clinical Management of Postmenopausal Osteoporosis in Hong Kong,2013维生素维生素D补充的原则补充的原则续续现在学习的是第21页，共40页骨质疏松临床指南对维生素骨质疏松临床指南对维生素D D补充的推荐补充的推荐现在学习的是第22页，共40页23药物干预药物干预-适应症适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5T-2.5）无论是否有过骨折）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：骨量低下患者（骨密度：-2.5-2.5T T值值-1
18、.0-1.0）并存在一项以上骨质疏）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折OSTAOSTA筛查为筛查为“高风险高风险”FRAXFRAX 工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%20%现在学习的是第23页，共40页24药物按作用机理分类药物按作用机理分类药物按作用机理分类药物按作用机理分类 上市时间上市时间上市时间上市时间抑制破
19、骨细胞的药物抑制破骨细胞的药物抑制破骨细胞的药物抑制破骨细胞的药物 ：双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐 90 90 90 90 年代年代年代年代 降钙素降钙素降钙素降钙素 80 80 80 80 年代年代年代年代 雌激素雌激素雌激素雌激素 70 70 70 70 年代年代年代年代促进成骨细胞的药物促进成骨细胞的药物促进成骨细胞的药物促进成骨细胞的药物 ：氟制剂氟制剂氟制剂氟制剂 70 70 70 70 年代年代年代年代 甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素作用于骨矿化的药物作用于骨矿化的药物作用于骨矿化的药物作用于骨矿化的药物 ：活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D3D3D3
20、D370 70 70 70 年代年代年代年代 钙剂等钙剂等钙剂等钙剂等60 60 60 60 年代年代年代年代 现在学习的是第24页，共40页25联合用药联合用药同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素钙剂及维生素D D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍有研究显示，同时
21、应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。的疗效。序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。现在学习的是第25页，共40页26疗效监测疗效监测依从性依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度骨密度每每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分
22、考虑骨密度测量的最小有意义的变化值效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果现在学习的是第26页，共40页康复治疗康复治疗运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒预防跌倒运动原则运动原则个体原则个体原则评定原则评定原则产生骨效应的原则产生骨效应的原则运动方式：运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频
23、率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周建议：负重运动每周4 45 5次，抗阻运动每周次，抗阻运动每周2 23 3次。次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。现在学习的是第27页，共40页28骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症的中医治疗现在学习的是第28页，共40页29骨痿骨痿?29骨痿骨痿素问素问痿论痿论曰：曰：“肾者水藏肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故足不任身，发为骨痿。”现在学习的是第29页，共40页30病因病机病因病机30骨痿骨痿血瘀是病理
24、产物血瘀是病理产物血液运行赖元气推动，元血液运行赖元气推动，元气为肾精所化，肾精不足，气为肾精所化，肾精不足，无源化气，必致血瘀无源化气，必致血瘀肾虚是根本肾虚是根本肾主骨：肾主骨：肾为先天之肾为先天之本，肾藏精，主骨生本，肾藏精，主骨生髓髓肝肾同源肝肾同源肝主筋：肝主筋：“肝肾同源肝肾同源”、“精精气同源气同源”，肾精与肝血相互滋，肾精与肝血相互滋生，盛则同盛，衰则同衰生，盛则同盛，衰则同衰脾虚为重要病机脾虚为重要病机脾主肉：脾主肉：脾为后天之脾为后天之本，脾主肌肉，脾气虚本，脾主肌肉，脾气虚则四肢不用则四肢不用现在学习的是第30页，共40页31理论依据理论依据“三个理论三个理论”：肾主骨理
25、论、脾肾相关论、血瘀论肾主骨理论、脾肾相关论、血瘀论“三个观点三个观点”辨证观、整体观、平衡观辨证观、整体观、平衡观“三个部位三个部位”：肾、脾、经络肾、脾、经络现在学习的是第31页，共40页32中医诊断中医诊断-中医辩证分型中医辩证分型 32主证主证腰背冷痛，腰膝酸软，腰背冷痛，腰膝酸软，乏力气短，不能久坐，乏力气短，不能久坐，活动受限，甚则驼背，活动受限，甚则驼背，弯腰。畏寒，喜暖，遇弯腰。畏寒，喜暖，遇寒加重，小便频多，舌寒加重，小便频多，舌质淡，苔白腻，脉沉细质淡，苔白腻，脉沉细或弦或弦主证主证腰背酸痛，腰膝酸软，不腰背酸痛，腰膝酸软，不能久坐，疲乏少力，头晕能久坐，疲乏少力，头晕目眩
26、，耳鸣健忘，失眠多目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，五心烦热，颧红盗汗，梦，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，舌红少苔，脉男子遗精，舌红少苔，脉细数细数主证主证腰背酸痛，甚则弯腰驼腰背酸痛，甚则弯腰驼背，活动受限，不能久背，活动受限，不能久坐，或关节变形，胁肋坐，或关节变形，胁肋胀闷，走窜疼痛，性情胀闷，走窜疼痛，性情急躁，胁下痞块，刺痛急躁，胁下痞块，刺痛拒按，舌暗红，苔白腻，拒按，舌暗红，苔白腻，脉沉弦脉沉弦肝肾阴虚型肝肾阴虚型气滞血瘀型气滞血瘀型脾肾阳虚型脾肾阳虚型现在学习的是第32页，共40页33中医内治法中医内治法-辨证论治辨证论治33脾肾阳虚型脾肾阳虚型肝肾阴虚型肝肾阴虚型气滞血瘀型气滞血瘀型
27、治则：温补肾阳。治则：温补肾阳。方药：右归饮，骨康口服液，等方药：右归饮，骨康口服液，等 治则：滋补肾阴，填精益肾。治则：滋补肾阴，填精益肾。方药：左归丸，六味地黄丸，等方药：左归丸，六味地黄丸，等治则：行气活血，通络止痛。治则：行气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤，强骨饮，等方药：身痛逐瘀汤，强骨饮，等 现在学习的是第33页，共40页主要代表方主要代表方右归饮右归饮-景岳全书景岳全书熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子制附子左归丸左归丸-景岳全书景岳全书熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶
28、、龟板胶、菟丝子龟板胶、菟丝子身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤-医林改错医林改错秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙归、灵脂、香附、牛膝、地龙34现在学习的是第34页，共40页35现在学习的是第35页，共40页36治疗原则：治疗原则：n补肾、健脾、活血补肾、健脾、活血代表方：代表方：n骨康方（补骨脂、骨康方（补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、淫羊藿、肉苁蓉、熟熟 地、白芍、地、白芍、黄芪、菟丝子、丹参、当归、大枣等）黄芪、菟丝子、丹参、当归、大枣等）“骨康方骨康方”能提高骨量，改善骨结构，提高骨生物能提高骨量，改善骨结构，提高骨生物力学性
29、能方面，疗效与雌激素相当，并且能缓解临力学性能方面，疗效与雌激素相当，并且能缓解临床症状，无副作用。床症状，无副作用。补肾、健脾、活血法防治骨质疏松症的系列研究补肾、健脾、活血法防治骨质疏松症的系列研究-研究结果研究结果现在学习的是第36页，共40页37骨康方的作用机理骨康方的作用机理1.1.补益脾胃，促进肠钙吸收补益脾胃，促进肠钙吸收2.2.提高激素水平提高激素水平3.3.抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成4.4.提高骨量，促进骨再建提高骨量，促进骨再建5.5.改善骨结构，恢复骨生物力学性能改善骨结构，恢复骨生物力学性能6.6.有类激素作用，降低骨转换率有类激素作用，降低骨转换率7
30、.7.调节体内微量元素调节体内微量元素8.8.调整内环境，提高机体抗病能力调整内环境，提高机体抗病能力补肾、健脾、活血法防治骨质疏松症的系列研究-研究结果现在学习的是第37页，共40页38常用中成药常用中成药骨疏康骨疏康骨松宝骨松宝仙灵骨葆仙灵骨葆强骨胶囊强骨胶囊金天格胶囊金天格胶囊现在学习的是第38页，共40页39小结小结一个病名：骨痿一个病名：骨痿二个病机：虚二个病机：虚(肾虚、脾虚为本肾虚、脾虚为本)、瘀、瘀(标标)三个理论：肾主骨理论、脾肾相关论、血瘀论三个理论：肾主骨理论、脾肾相关论、血瘀论三个观点：三个观点：辨证观、整体观、平衡观辨证观、整体观、平衡观三个部位：三个部位：肾、脾、经络肾、脾、经络三个治则：补肾、健脾、活血三个治则：补肾、健脾、活血四个中医证型：肾阳虚型、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气四个中医证型：肾阳虚型、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀滞血瘀 肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀现在学习的是第39页，共40页2022/10/8感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页