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1、 儿童伤害事故登记表 托幼机构名称: 年 月 日姓名: 性别: 年龄: 班级:伤害发生日期: 年 月 日 伤害发生时间:_:_(用24小时记时法)当班责任人: 填表人:伤害类型:1=交通事故 2=跌伤(跌、摔、滑、绊) 3=被下落物击中(高处落下物)4=锐器伤(刺、割、扎、划) 5=钝器伤(碰、砸)6=烧烫伤(火烧伤、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤)7=溺水(经医护人员救治存活) 8=动物伤害(狗、猫、蛇、_等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇)9=窒息(异物,压、闷、捂窒息,鱼刺/骨头卡喉)10=中毒(药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂,腐败变质食物除外)11=电击伤(
2、触电、雷电) 12=他伤/攻击伤伤害发生地点:1=户外活动场地 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他(请说明_)伤害发生时活动:1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他(请说明_) 9=不知道伤害发生时和谁在一起:1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他(请说明_) 5=不知道受伤后处理方式(最后处理方式):1=自行处理(保健人员)且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他(请说明_)如果就诊,诊断是:_因伤害休息多长时间(包括节日、假期及周末):_天转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡简述伤害发生经过(对损伤过程作综合描述): 区妇幼保健院制