运动障碍疾病 (2).ppt

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1、关于运动障碍疾病(2)现在学习的是第1页，共155页运动障碍疾病运动障碍疾病运动障碍疾病（Movement Disorders）：是指发生在意识清醒病人的以随意运动调节功能随意运动调节功能障碍障碍为特征的一组疾病现在学习的是第2页，共155页运动障碍疾病的特点运动障碍疾病的特点通常与基底节神经递质（如多巴胺等）功能紊乱有关临床表现以运动调节功能障碍为主，一般不影响运动能力本身；肌力一般不受影响分类：肌张力降低-运动过多所致异常不自主运动 肌张力增高-运动减少所致运动贫乏现在学习的是第3页，共155页运动障碍疾病分类运动障碍疾病分类运动增多类运动增多类肌张力障碍（Dystonia）舞蹈症（Cho

2、rea）抽动症（Tics）手足徐动症（Athetosis）偏侧面肌痉挛（Hemifacial spasm）不宁腿综合症（Restless legs syndrome）震颤（Tremor）肌阵挛（Myoclonus）辨距不良（Dysmetria）现在学习的是第4页，共155页运动障碍疾病分类运动障碍疾病分类运动减少类运动减少类运动不能/运动迟缓（Akinesia/Bredykinesia,Parkinsonism）僵人综合征（Stiff-person syndrome）失用（Apraxia）阻滞性抽动症（Blocking tics）紧张症/精神运动性抑郁和强迫症性迟缓（Catatonia,Psy

3、chomotor depression,Obsessional slowness）冻结现象（Freezing phenomenon）甲状腺功能低下性迟缓（Hypothyroid slowness）现在学习的是第5页，共155页The Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics现在学习的是第6页，共155页The Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics现在学习的是第7页，共155页The Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics现在学习的是第8页，共155页T

4、he Prevalence Of MDs Encountered In MD Clinics现在学习的是第9页，共155页运动障碍疾病的诊断临床诊断功能显像基因诊断现在学习的是第10页，共155页运动障碍疾病的治疗运动障碍疾病的治疗对症治疗：运动增多-氟哌啶醇等 运动减少-苯海索，左旋多巴等肉毒毒素在运动障碍疾病治疗中的应用：痉挛性斜颈、面肌痉挛、眼睑痉挛、颞下颌肌张力障碍、书写痉挛和其它局灶性肌张力障碍等DBS(Deep-brain stimulation,DBS)在运动障碍疾病治疗中的应用：PD、扭转痉挛等现在学习的是第11页，共155页肌张力障碍肌张力障碍现在学习的是第12页，共155页

5、概概 述述肌张力障碍是以持续性肌肉收缩导致的反复扭曲运动或姿势异常为特征的一组疾病 原发性肌张力障碍是以扭转性肌张力障碍为唯一或最主要的临床特征的一组疾病肌张力障碍是种动态的状态，程度受到姿势及受累区自主活动的影响。这种动态变化状态使得制定反映临床特性的评定量表较为困难 现在学习的是第13页，共155页肌张力障碍常用量表肌张力障碍常用量表全身型肌张力障碍的常用临床评定量表：Fahn-Marsden 分级量表、统一肌张力障碍分级量表、全面肌张力障碍分级量表颈肌张力障碍的常用评定量表：多伦多西部痉挛性斜颈评定量表、Tsui 量表、颈肌张力障碍严重程度量表等 现在学习的是第14页，共155页肌张力障

6、碍（根据病因分类）肌张力障碍（根据病因分类）原发性肌张力障碍 原发性单纯肌张力障碍（PPD）:扭转性肌张力障碍是仅有的临床体征(除外震颤症状)，无明确的外源性病因或其他遗传或变性性疾病;如 DYT1 和 DYT6 肌张力障碍原发性肌张力障碍叠加综合征:扭转性肌张力障碍是主要体征，但伴肌阵挛或帕金森综合征等其他运动障碍;无神经变性的证据;如多巴反应性肌张力障碍(DYT5)和肌阵挛-肌张力障碍(DYT11)原发性阵发性肌张力障碍:扭转性肌张力障碍呈短暂发作，间歇期正常;可分为特发性(常为家族性、偶为散发性)和症状性(继发于多种原因);依照触发因素不同分为 3 种主要类型:发作性运动源性运动不良(P

7、KD,DYT9)：由突然运动诱发;发作性锻炼诱发的肌张力障碍(PED)：由行走或游泳诱发;非运动源性(PNKD,DYT8)：由饮酒、咖啡、茶诱发;还有复杂家族型 PNKD 伴痉挛的报道(DYT10)遗传变性性肌张力障碍：肌张力障碍是遗传变性性疾患的多种症状之一，如 Wilson 病继发性肌张力障碍：肌张力障碍是病因明确的疾病(如脑部局灶病变、接触药物或化学物质)的症状之一，如继发于脑部肿瘤的肌张力障碍、PD 的“关”期肌张力障碍 现在学习的是第15页，共155页肌张力障碍（根据起病年龄分类）肌张力障碍（根据起病年龄分类）早发型（定义为20 30 岁）：常起始于一侧下肢或上肢，并进展至对侧肢体和

8、躯干晚发型：常起始于颈部（包括喉）、面部肌肉或一侧上肢，病变有局限且仅累及临近肌肉的倾向 现在学习的是第16页，共155页肌张力障碍（根据病变部位分类）肌张力障碍（根据病变部位分类）局灶型：单个身体区域（如书写痉挛、眼睑痉挛）节段型：连续的身体区域（如颅和颈、颈和上肢）多灶型：非连续的身体区域（如上肢和下肢、颅和上肢）全身型：双下肢和身体任一部位受累（常为一侧或双侧上肢）偏身型：偏身（常继发于对侧基底节的结构性病灶）现在学习的是第17页，共155页遗传检测与咨询遗传检测与咨询DYT1和DYT6基因与PPD发病相关DYT4、DYT7和DYT13与常染色体显性遗传性PPD相关DYT2 和 DYT1

9、7与常染色体隐性遗传性PPD相关不同基因型患者可以有相似的表型，可表现为头至全身的肌张力障碍 现在学习的是第18页，共155页DYT1临床表现：典型的早发型DYT1肌张力障碍在儿童期发病，常自一侧上肢开始，逐渐 进展，多数快速进展为全身型。但也有例外，尤其见于成年期以局灶或节段性肌张力障碍为起病的DYT1家族中的突变携带者；家系研究显示DYT1型的外显率约为 30%DYT1 基因突变位点多位于Torsin A基因的5号外显子现在学习的是第19页，共155页DYT1突变是全球范围早发型PDD的最重要的遗传原因；在Ashkenazi 犹太人，近100%的26岁以前发病且以上肢为首发症状者的DYT1

10、阳性非DYT1 基因突变的早发型肌张力障碍者与DYT1基因突变的PPD患者相比，发病年龄较大、上肢首发较少、颈 部受累较多、病情进展慢对于颅-颈首发的全身性肌张力障碍者应考虑DYT6突变。早发性全身性PPD患者伴痉挛性发音障碍是DYT6突变造成的特征性表型 现在学习的是第20页，共155页肌张力障碍叠加综合征肌张力障碍叠加综合征根据遗传特征，肌张力障碍叠加综合征分为4种类型 多巴胺反应性肌张力障碍（DRD，DYT5）肌阵挛-肌张力障碍（M-D，DYT11）快速起病的肌张力障碍-帕金森综合征（RDP，DYT12）常染色隐性遗传的肌张力障碍-帕金森综合征（DYT16）现在学习的是第21页，共155

11、页多巴胺反多巴胺反应应性肌性肌张张力障碍（力障碍（DRD，DYT5）DRD为肌张力障碍叠加综合征最常见类型 DRD发病与GTP环化水解酶1（GCH1）基因相关典型表现：20岁前出现行走困难，逐渐进展为节段性或全身性肌张力障碍，有时可伴有帕金森综合征，对左旋多巴有持续的反应建议：对每例无其他诊断的早发型肌张力障碍患者应试验用左旋多巴治疗 现在学习的是第22页，共155页肌张力障碍诊断肌张力障碍诊断肌张力障碍的诊断主要基于临床，核心是异常姿势（有或无震颤）和发现特异表现，如异常姿势、过多运动及镜像活动对肌张力障碍的分类很重要，它有助于提供正确处理、预后信息、基因咨询和治疗由于缺乏特殊的诊断性试验，

12、推荐由专家检视患者。使用诊断流程可提高诊断的准确率如果早期表现或病程提示为遗传变性性或继发性（症状性）肌张力障碍，应给予适当的检查应使用经过验证的分级量表评估肌张力障碍 现在学习的是第23页，共155页遗传学检测应在临床确诊后进行，如果没有临床相关特征，仅有基因检测结果尚不能诊断为肌张力障碍。推荐进行遗传咨询 对于30岁之前肢体首发的原发性肌张力障碍 推荐进行 DYT1 基因检测；对30岁后发病且有早发性肌张力障碍亲属的患者也推荐进行检测；在肌张力障碍患者家族中，对无症状成员不推荐进行DYT1基因检测DYT6 基因检测推荐用于早发性肌张力障碍、颅颈部症状突出的家族性肌张力障碍及已除外DYT1基

13、因病变的患者 对每例排除其他诊断的早发性肌张力障碍患者，推荐进行左旋多巴治疗 对于累及上肢或颈部的早发性肌阵挛，尤其是常染色体显性遗传且可被运动诱发，应检测DYT11基因；如果直接的 SGCE 基因测序结果阴性，则基因剂量研究可增加突变阳性检出率 对于具有 PNKD 症候群的患者，推荐进行PNKD 基因(DYT8)的诊断性检测对于发作性运动诱发的运动不良症，尤其是伴降低的CSF/血浆葡萄糖比例、癫痫发作或溶血性贫血等提示与 GLUT1 病变相关的患者，均应进行 GLUT1 基因突变的相关检测现在学习的是第24页，共155页神经生理学检查有助于确定肌张力障碍的功能异常的特征；但所有的神经生理学研

14、究都是4 级证据，不能提供循证医学依据 不推荐神经生理学检查作为肌张力障碍诊断和分类的常规；但肌电图对肌张力障碍特征的临床评估有帮助 现在学习的是第25页，共155页肌张力障碍治疗肌张力障碍治疗肉毒毒素（BoNT）治疗依旧是大多数局灶性肌张力障碍的首选治疗方法药物治疗：EFNS指南没有口服药物有效的A 或B 级证据 手术治疗DBS前臂屈肌的经皮电神经刺激对书写痉挛很可能有效 现在学习的是第26页，共155页肉毒毒素治疗局灶性肌张力障碍肉毒毒素治疗局灶性肌张力障碍BoNT/A（若对之有抵抗则选 BoNT/B）是治疗原发性颅和颈部肌张力障碍（除外下颌肌张力障碍）的一线治疗BoNT/A对书写痉挛有效

15、；对其他类型的上肢肌张力障碍可能有效；但因易有肌肉无力而需控制和调整剂量 BoNT/A 对于内收型-喉肌张力障碍很可能有效；但还缺乏充分的证据显示其对外展型-喉肌肌张力障碍和肌肉紧张性发音困难的疗效反复重复BoNT 治疗是安全和有效的 BoNT 可以直接注射，肌电图和超声辅助定位可能改善临床结局BoNT 不应用于局部注射部位存在感染及有神经肌肉接头病变的患者,不能超过推荐的剂量 现在学习的是第27页，共155页肉毒毒素肉毒毒素肉毒毒素是肉毒杆菌产生的。肉毒杆菌属革兰氏阳性菌，是存在于土壤中的产孢的厌氧菌肉毒毒素存在A,B,C1,D,E,F,G七种血清型。应用于临床的肉毒毒素即A型（保妥适，Al

16、lergan公司生产；衡力，兰州生物制品研究所）和B型（Myobloc，Solstic Neurosciences公司生产）现在学习的是第28页，共155页肉毒毒素作用机制肉毒毒素作用机制作用机制：肉毒毒素通过阻滞外周胆碱能神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放而发挥作用。A型作用于突触前膜内面的25kD突触体相关蛋白（SNAP-25）；B型作用于突触小泡外，通过裂解小泡相关膜蛋白（VAMP，小突触小泡蛋白）而发挥作用。除抑制乙酰胆碱外，肉毒毒素也抑制其他神经递质的释放，如去甲肾上腺素、多巴胺、GABA、氨基乙酸、甲硫氨酸-脑啡肽及疼痛伤害感受器P物质现在学习的是第29页，共155页现在学习的是第30

17、页，共155页现在学习的是第31页，共155页肉毒毒素注射剂量及频率肉毒毒素注射剂量及频率肉毒毒素的剂量：剂量应随病人体型大小，肌肉是否肥大，肌电图记录的肌肉活跃程度，运动障碍的类型，是否存在肌无力，副作用大小，丧失功能的风险，总剂量，诊断和对以往注射的反应来综合衡量注射频率：药效持续3-6个月。抗体形成的几率与注射剂量和频率有关。因此，延长注射间隔时间，应用有效的最小注射剂量是最可取的。但症状复发可能是决定注射频率的最终决定因素现在学习的是第32页，共155页副作用及注意事项副作用及注意事项全身副作用：眼内内外肌麻痹、吞咽困难、发音困难、虚弱无力、呼吸困难或呼吸窘迫副作用发生在注射后一天或几

18、周不等如发生吞咽困难、说话费力、呼吸困难、肌肉无力等应马上到医院接受治疗出现副作用儿童用药剂量：A型6.75-32U/kg；B型388-625U/kg。儿童不良反应在治疗脑瘫所致肢体痉挛时最常见。出现副作用成人用药剂量：Botox100U-700U；Myobloc10000U-20000U治疗：肉毒抗毒素，促排出，对症治疗：新斯的明、钙剂、辅助呼吸现在学习的是第33页，共155页DBS治治疗疗肌肌张张力障碍力障碍DBS 治疗肌张力障碍主要是用于那些无法从保守治疗中获得充分缓解的原发性全身性或节段性肌张力障碍、复杂性颈肌张力障碍和迟发性肌张力障碍的患者 苍白球（GPi）DBS 被认为是一种好的选

19、择方案，特别适合使用药物或肉毒毒素治疗无效的原发性全身性或节段性肌张力障碍在使用药物或肉毒毒素治疗后不能获得足够改善的颈肌张力障碍患者，苍白球DBS 是一种好的治疗选择通常，除迟发性肌张力障碍外，苍白球DBS对继发性肌张力障碍的疗效欠佳 现在学习的是第34页，共155页帕金森病帕金森病现在学习的是第35页，共155页帕金森病的诊断帕金森病的诊断现在学习的是第36页，共155页帕金森综合征的分类帕金森综合征的分类Primary Parkinsonism=Parkinsons Disease（PD）原发性帕金森综合征(帕金森病)、少年型帕金森病Secondary Parkinsonism 继发性帕

20、金森综合征 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因Parkinson-Plus syndromes 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性Heredodegenerative Disease 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性、家族性橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等现在学习的是第37页，共155页病病 理理特征性病理改变：黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，残存的神经元胞浆中Lewy小体形成A ABC A：正常黑质B：PD患者黑质C：免疫组化alpha-synuclein染色阳性的Lewy小体现在学习的是第38页，共

21、155页生化病理生化病理Classical DA biosynthesis Tyrosine TH（tyrosine hydroxylase）L-DOPA(levodopa)DDC(dopa decarboxylase)DA(dopamine)COMT（catechol-O-methyltransferase）MAO（monoamine oxidase）HVA（homovanillic acid）Biochemical changes in PD TH(tyrosine hydroxylase)DDC(dopa decarboxylase)DA(dopamine)现在学习的是第39页，共155

22、页Meiser J,Weindl D,Hiller K.Complexity of dopamine metabolism.Cell Commun Signal.2013 May 17;11(1):34 PD的生化病理的主要改变是基底节多巴胺能神经递质减少 生化病理是PD多巴胺替代治疗的基础生化病理现在学习的是第40页，共155页Meiser J,Weindl D,Hiller K.Complexity of dopamine metabolism.Cell Commun Signal.2013 May 17;11(1):34生化病理突触 突触前膜DA神经元 突触间隙 突触后膜DA受体DA神经

23、元代谢abbreviation:TH(tyrosine hydroxylase);AADC(aromatic L-amino-acid decarboxylase);DDC(dopa decarboxylase);L-DOPA(levodopa);DA(dopamine);COMT(catechol-O-methyltransferase);MAO(monoamine oxidase);HVA(homovanillic acid)现在学习的是第41页，共155页帕金森病的临床特征帕金森病的临床特征多在60岁后发病隐袭起病，缓慢进展症状多自一侧上肢开始波及同侧下肢对侧上肢及下肢(65%70%)姿

24、势反射消失,冻结,和屈曲姿势为晚期症状病因不明(除了遗传因素)不符合其他类型的帕金森综合症对左旋多巴有良好反应且至少持续五年现在学习的是第42页，共155页帕金森病的临床特征（运动症状）帕金森病的临床特征（运动症状）帕金森病早期症状 静止性震颤 运动迟缓/运动减少/运动不能 肌强直帕金森病晚期症状 颈部、躯干和肢体的屈曲姿势 姿势反射消失 冻结现象现在学习的是第43页，共155页静止性震颤静止性震颤拇指与食指“搓丸样”动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部

25、最后受累少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤现在学习的是第44页，共155页肌强直肌强直肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity)若伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致现在学习的是第45页，共155页运动迟缓运动迟缓因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、缓慢及减少 1.表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸 2.球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍 3.手指精细动作(系扣纽、鞋

26、带等)困难、僵住，小写症 4.做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓现在学习的是第46页，共155页姿势平衡障碍姿势平衡障碍站屈曲体姿行早期下肢拖曳；之后启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失呈慌张步态 转弯平衡障碍；转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自卧位/坐位起立困难，站立不稳/不能，翻身不能现在学习的是第47页，共155页帕金森病的临床特征（非运动症状）帕金森病的临床特征（非运动症状）精神症状：抑郁，焦虑，认知障碍，幻觉，痴呆睡眠障碍：失眠、快速眼动期睡眠行为异常（RBD）、白天过度嗜睡（EDS）自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性

27、功能障碍，排尿 障碍，流涎感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍现在学习的是第48页，共155页帕金森病的非运动症状帕金森病的非运动症状发生率高 60%的PD患者具有一项以上的非运动症状 25%的患者具有四项以上的非运动症状 21%的PD患者以非运动症状起病识别率低 62%的非运动症状没有报告影响生活质量 非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状治疗困难 目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状现在学习的是第49页，共155页英国英国PD协协会会脑库临脑库临床床诊诊断断标标准准英国帕金森病协会脑库英国帕金森病协会脑库原发性帕金森病临床诊断标准原发性

28、帕金森病临床诊断标准现在学习的是第50页，共155页步步骤骤：符合帕金森病的：符合帕金森病的诊诊断断运动减少：随意运动在始动时缓慢 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低 至少具备下述一项：A.肌肉强直 B.静止性震颤（46 Hz）C.姿势障碍（非原发性视觉/前庭功能/小脑功能 本体感受功能障碍造成）现在学习的是第51页，共155页步骤步骤：帕金森病排除标准：帕金森病排除标准反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史非药物所致的动眼危象在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续性缓解或快速进展（3年内Hoehn-Yahr分级达到期）现在学习的是第52页，

29、共155页步步骤骤：帕金森病排除：帕金森病排除标标准准(续续)发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行功能障碍锥体束征阳性（Babinski征阳性）CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP现在学习的是第53页，共155页步步骤骤：帕金森病支持：帕金森病支持标标准准确诊帕金森病需至少符合下列3项或3项以上：单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100）左旋多巴导致的明显异动症 左旋多巴的疗效持续5年或5年以上 临床病程1

30、0年或10年以上现在学习的是第54页，共155页我国帕金森病诊断标准我国帕金森病诊断标准2006年中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组制定的帕金森病诊断标准：参照英国帕金森病协会脑库原发性帕金森病临床诊断标准，包括：（一）符合帕金森病的标准；（二）支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征；（三）必须排除非帕金森病；（四）诊断帕金森病的金标准现在学习的是第55页，共155页帕金森病严重程度评定及临床分期帕金森病严重程度评定及临床分期统一帕金森病评定量表（Unified Parkinsons Disease Rating Scale,UPDRS）：包括四部分共42项：精神、行为和情

31、绪（1-4）；日常活动（5-17）；运动功能（18-31）；治疗的并发症（32-42）。每项0-4分或0/1分；分数越高症状越严重Hoehn-Yahr分期：根据单双侧受累程度及运动功能分级。包括0、1、2、3、4、5级现在学习的是第56页，共155页修修订订的帕金森病的帕金森病Hoehn-Yahr分分级级现在学习的是第57页，共155页早期早期PD与中晚期与中晚期PD的界定的界定根据临床症状严重程度的不同，可以将PD的病程分为早期和中晚期:早期PD：Hoehn-Yahr12.5 级的PD 中晚期PD:Hoehn-Yahr35 级的PD现在学习的是第58页，共155页辅助检查辅助检查头部MRI：

32、主要用于鉴别诊断功能显像：PET、SPECT、MIBG现在学习的是第59页，共155页PD的功能显像的功能显像多巴胺能递质系统成像多巴胺能递质系统成像黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变成像：1.多巴胺递质显像 2.多巴胺转运体（DAT）显像 3.型囊泡单胺转运体（VMAT ）黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变成像：1.多巴胺D2受体显像 2.多巴胺D1受体显像非多巴胺能递质系统成像非多巴胺能递质系统成像：1.葡萄糖代谢显像 2.5-羟色胺能系统显像 3.小胶质细胞显像 4.心肌间碘苯甲胍（MIBG）显像现在学习的是第60页，共155页PD的功能显像的功能显像DAT显像是目前最敏感的技术VMAT 显

33、像是目前成像最稳定的技术葡萄糖代谢显像可鉴别PD与不典型帕金森综合征MIBG显像可鉴别PD与MSA多巴胺能递质系统成像不同示踪剂作用部位多巴胺能递质系统成像不同示踪剂作用部位现在学习的是第61页，共155页99mTc-TRODAT-1 SPECT显像示随H-Y分级增加DATDAT逐渐下降（A为正常对照，B-F为H-Y的1-5级）现在学习的是第62页，共155页1个PARK7(DJ-1基因T29C纯合突变)家系 11C-CFT PET显像A:父亲;B:母亲;C:先证者;D:弟弟（患者）;E:原发性PD;F:正常对照现在学习的是第63页，共155页Fdopa PET and-CIT SPECT(A

34、).PET 上显示帕金上显示帕金森病患者壳核森病患者壳核F多巴多巴摄取与正常对照相比下摄取与正常对照相比下降降(B).SPECT上显示壳核上显示壳核对对CIT的摄取率与帕的摄取率与帕金森病的严重程度相金森病的严重程度相关关From website“Parkinsons disease CME”现在学习的是第64页，共155页PD的的临临床床诊诊断（断（总结总结）严格按照以上标准CSF中HVA（高香草酸）水平减低（临床可操作性差）脑CT、MRI结构影像学检查无特征性改变，主要排除其他诊断功能影像学检查对诊断有一定帮助基因诊断对家族性PD诊断有一定帮助长期的随访观察现在学习的是第65页，共155页

35、帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.继发继发性帕金森性帕金森综综合征：合征：1.1 药药物性帕金森物性帕金森综综合征：合征：临床表现难以区别症状多为两侧对称病史中有服用抗精神病药物史可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失 药物：吩噻嗪类（奋乃静、氯丙嗪）、丁酰苯类（氟哌啶醇）、利血平、锂剂、-甲基多巴、甲氧氯普胺（胃复安）、氟桂利嗪、黛力新等现在学习的是第66页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.2 血管性帕金森血管性帕金森综综合征：合征：由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情

36、绪不稳、痴呆等）起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效现在学习的是第67页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.3 脑脑炎后帕金森炎后帕金森综综合征：合征：可发生于任何年龄，常见于40岁前人群起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病常见动眼危象，流涎等1.4 外外伤伤性帕金森性帕金森综综合征：合征：有无外伤（如拳击运动员）等病史可加以鉴别现在学习的是第68页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.帕金森叠加帕金森叠加综综合征：合征：较少或不出现震颤步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感现在学习的是第69页，共155页

37、帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.1 进进行性核上性麻痹（行性核上性麻痹（PSP）临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征震颤（10-15%）早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期L-dopa 治疗反差应，但是早期有效,10%无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍，无肌阵挛 头部MRI：中脑及脑桥萎缩可出现典型的“蜂鸟征”现在学习的是第70页，共155页PSP病例病例v患者，男，59岁，因反应迟钝、四肢活动不灵、姿势不稳3年入院v患者于2006年开始无明显诱因逐渐出现记忆力下降、经

38、常算错钱；并渐感双下肢活动不灵，颈项部发紧、颈部后仰，行走缓慢，常无故向后跌倒。近半年来出现视物成双、言语含糊、吞咽困难等；三次出现无外力作用下向后跌倒，随即呼之不应，二便失禁，2-3分钟后神志转清。病程中偶有幻觉，睡眠欠佳，反复出现阵发性夜间惊醒现在学习的是第71页，共155页既往体健，无脑血管病、颅脑外伤及颅内感染史否认遗传病史，家族成员中无类似患者体查：血压130/100 mmHg（立位），115/90 mmHg（卧位），发育正常，营养中等，周身皮肤及巩膜无黄染、皮疹及溃烂，浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹无阳性体征，四肢无水肿现在学习的是第72页，共155页专科情况：神清，构音不良，理解力

39、、定向力正常，计算力稍差（86-7=?）。面部表情减少，双瞳孔等大等圆，光发射灵敏，双眼凝视前方，眼球各方向活动受限，上、下视不能,咽反射迟钝,余颅神经（-）。四肢肌力V级，颈、躯干肌张力增高明显，四肢肌张力轻度增高，坐位时头后仰,四肢腱反射正常，全身深浅感觉无异常，指鼻试验可，闭目难立睁闭眼均不稳，双侧掌颏反射、吸吮反射、强握反射（+），双侧病理征(+)，行走时向后倾倒现在学习的是第73页，共155页 辅助检查辅助检查 三大常规，血糖血脂、肝肾功能、电解质均正常甲功全套：TSH 12.5mmol/L（）T3、T4正常脑脊液常规、生化、病毒学全套：正常颈椎X线片：颈椎退行性变24小时动态EEG

40、：轻度异常，主要表现为不规整慢波增多成人韦氏智力测验：正常现在学习的是第74页，共155页头部头部MRI：颞叶皮质萎缩，第三脑室和中脑环池扩大：颞叶皮质萎缩，第三脑室和中脑环池扩大现在学习的是第75页，共155页头部头部MRI：颞叶皮质萎缩：颞叶皮质萎缩现在学习的是第76页，共155页头部头部MRI：正中矢状位可见中脑被盖部萎：正中矢状位可见中脑被盖部萎缩明显缩明显 头部头部MRI：正常对照：正常对照 现在学习的是第77页，共155页 临床诊断：临床诊断：进行性核上性眼肌麻痹进行性核上性眼肌麻痹现在学习的是第78页，共155页v进行性核上性麻痹(progressive supranuclear

41、-palsy，PSP)，是以脑桥及中脑神经元变性及出现神经元纤维缠结（NFT）为主要病理改变的进行性神经系统变性病。由于本病有头部过伸的肌张力障碍姿势及眼球运动障碍，也称为眼颈肌张力障碍。以姿势不稳、运动障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和轻度痴呆为主要临床特征。临床表现变异较大，且无特异的实验室检查，极易被误诊现在学习的是第79页，共155页临床表现患者多在4575（50）岁发病，起病隐袭，男性稍多55岁到99岁的发病率为5.3/100,000早期表现 运动功能受损躯干肌强直导致头及颈过伸行走呈大步态，转身时双下肢交叉，容易跌倒（尤其向后倒）姿势异常：主要是躯体过伸，典型的表现为颈后倾

42、现在学习的是第80页，共155页晚期最典型表现是凝凝视视麻痹麻痹发病后的34年出现首先出现缓慢的垂直扫视运动，向下注视障碍，继则发生上视运动困难，最后水平运动不能，眼球固定于正中位。辐辏反射障碍；眼肌完全麻痹，而眼前庭反射保留假性球麻痹：表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增强，腱反射增强，可出现病理反射。可有各种非恒定的小脑和锥体束症状和体征精神症状：逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，很少至严重痴呆 现在学习的是第81页，共155页辅助检查脑脊液：1/3患者蛋白含量增高脑电图：1/2患者出现非特异性弥漫性异常头部MRI：中脑及脑桥萎缩，第脑室后部扩大，颞叶前部萎缩，由于中脑被盖部萎缩，可

43、出现典型的“蜂鸟征”现在学习的是第82页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 2.2 多系统萎缩（MSA）临床表现：帕金森症状，但对L-dopa反应不佳；有体位性低血压；自主神经症状，大小便失禁；小脑、锥体束征三种类型：纹状体黑质变性（SND）；橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）；原发性体位性低血压（Shy-Drager 综合征）分类：MSA-P：Parkinsonian variant MSA-C：Cerebellar type 影像改变：MSA-P可表现为壳核萎缩，MRI见双侧壳核后外侧裂隙状的T2WI低信号（相对于苍白球）；MSA-C可表现为脑桥、小脑、橄榄萎缩；脑干出现“十”字征

44、MSA现在学习的是第83页，共155页MSA-PParkinson variant of multiple system atrophy.Bilateral putaminal atrophy,slit like hyperintensity in the posterolateral margin of the putamen and putaminal signal hypointensity relative to the globus pallidum on T2-weighted images 现在学习的是第84页，共155页MSA-COPCA患者MRI表现为脑桥、小脑、橄榄萎缩；脑

45、干出现“十”字征现在学习的是第85页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.3 皮皮质质基底基底节变节变性性不对称(经典)强直-运动不能，L-dopa无效肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛肢体忽略，失用，皮层感觉障碍认知障碍上视麻痹无自主神经功能紊乱现在学习的是第86页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.4 弥漫性弥漫性Lewy体病（体病（DLB）痴呆发病在先(较重)，或者在PD发病后一年内发生痴呆早期出现幻觉(视)、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍现在学习的是第87页，共155页帕金森病的鉴别

46、诊断帕金森病的鉴别诊断3.遗传变遗传变性性帕金森性性帕金森综综合征合征3.1 家族性橄家族性橄榄桥脑榄桥脑小小脑脑萎萎缩缩除帕金森症状外多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低3.2 其他其他 肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别现在学习的是第88页，共155页帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断4.其他其他特发性震颤 脑血管病颈椎病紧张症抑郁所致的精神运动性迟滞强迫症性迟缓甲状腺功能低下性迟缓步态迟滞综合症现在学习的是第89页，共155页帕金森病的鉴别诊断现在学习的是第90页，共155页帕金森病治疗帕金森病治疗现在学习的是

47、第91页，共155页1.中华医学会神经病学分会 原发性PD治疗的建议（1998年）中华神经科杂志，1999，32：237-2382.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006，39：409-4523.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 中国帕金森病治疗指南（第二版）中华神经科杂志，2009，42：352-3554.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 中国帕金森病治疗指南（第三版）中华神经科杂志，2014，47：428-433现在学习的是第92页，共155页帕金森病治疗原则帕金森病治疗原则一、综合治疗一、综合治疗 药物治疗：首选。

48、是整个治疗过程中的主要治疗手段手术治疗：是药物治疗的有效补充运动疗法心理疏导与治疗照料护理现在学习的是第93页，共155页帕金森病治疗目标帕金森病治疗目标有效改善症状，提高生活质量立足当前，长期管理，已达到长期获益现在学习的是第94页，共155页帕金森病用药原则帕金森病用药原则早期诊断早期治疗剂量滴定：以避免产生药物的急性副作用尽可能以小剂量达到满意临床效果：避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率个体化原则：综合考虑疾病特点（震颤为主还是运动迟缓为主）、疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能副作用、患者意愿、经济承受能力等避免突然撤药：特别是使用左旋多巴时不能突然

49、停药，以免出现撤药恶性综合征现在学习的是第95页，共155页药物治疗药物治疗现在学习的是第96页，共155页药物治疗药物治疗目标：维持纹状体内多巴胺和乙酰胆碱两种神经递质的平衡降低乙酰胆碱的作用：抗胆碱能药物增强多巴胺的作用：复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂药物治疗包括症状性治疗和疾病修饰治疗。疾病修饰治疗药物除可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗除能明显改善疾病症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用 现在学习的是第97页，共155页抗胆碱能药抗胆碱能药苯海索(安坦)作用机制：降低乙酰胆碱的作用用法12 mg,3次/d 主要适用于65岁以下有震颤的

50、患者，而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用现在学习的是第98页，共155页金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺（Amantadine）作用机制：促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺再摄取用法：50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前 对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用 副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等现在学习的是第99页，共155页复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂：左旋多巴+外周脱羧酶抑制剂作用机制：左旋多巴为多巴胺的前体，经肠道吸收后约1%通过血脑屏障进入中枢