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1、关于神经症及癔症(2)现在学习的是第1页，共77页 历历 史史W.Cullen 首次命名 1769发热发热 外伤外伤 急性之外急性之外Bernheim 1884引入心因性学说引入心因性学说S.Freud 第一次第一次 创立系统理论创立系统理论精神分析学说精神分析学说-解释发病机理解释发病机理精神分析治疗精神分析治疗DSM-4 ICD-10取消本概念，取消本概念，但但ICD-10保留基本内容保留基本内容CCMD-3仍保留仍保留现在学习的是第2页，共77页概述n 神经症神经症:n是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。疑病
2、症状，或神经衰弱症状的精神障碍。n病前多有一定的易患素质基础和个性特征。病前多有一定的易患素质基础和个性特征。n疾病的发生发展常受心理社会（环境）因素影疾病的发生发展常受心理社会（环境）因素影响。响。n症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病人的现实处境不相称，人的现实处境不相称，n病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，n自知力完整或基本完整，有求治要求。自知力完整或基本完整，有求治要求。n病程多迁延。病程多迁延。现在学习的是第3页，共77页概述n神经症样综合征神经症样综合征（有神经症性症状神经症）n见于感染、中毒、内脏
3、、内分泌或代谢和脑器质性疾病的各种神经症性症状或其组合，称神经症样综合征。n癔症（癔症（CCMD-3单列）单列）n明显的心理因素n易感个体n癔症性精神障碍（又称分离性障碍）；癔症性躯体障碍（又称转换障碍）。n反复发作倾向现在学习的是第4页，共77页n病因及发病机理n生物学 遗传n社会 心理现在学习的是第5页，共77页神经症的共性神经症的共性n 起病常与心理社会因素有关起病常与心理社会因素有关n应激事件强度往往不十分强烈，反复发生，持续较久。n应激事件往往具有某种特殊意义。患者较敏感。n患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定认识。但无法自控。n精神应激事件不仅来源于外界，更多地源于患者内在
4、的心理欲求与对事件的不良认知。n患者病前常有一定的易患素质和人格基础（如内外向患者病前常有一定的易患素质和人格基础（如内外向）n亲代的遗传对神经症的易感个性产生影响。n患者个性特征决定着罹患神经的难易程度，同时，不同的个性特征亦与所患神经症亚型有关。n症状没有相应的器质性病变基础症状没有相应的器质性病变基础现在学习的是第6页，共77页神经症的共性神经症的共性n社会功能相对完好社会功能相对完好n相对于重性精神病而言，社会功能完好；n相对于正常人或病前而言，社会功能相对相对完好；n从神经症群体考虑（整体），但个别病人可能有严重的社会功能障碍。n一般没有明显或持续的精神病性症状一般没有明显或持续的精
5、神病性症状n一般自知力完整，有求治要求一般自知力完整，有求治要求n自知力不全不能作为判断精神病与神经症的唯一或特别指标。现在学习的是第7页，共77页神经症的分类神经症的分类nCCMD-3n恐惧症恐惧症n焦虑症焦虑症n强迫症强迫症n躯体形式障碍躯体形式障碍n神经衰弱神经衰弱n其他或待分类的神其他或待分类的神经症经症nICD-10已抛弃神经症术语n恐惧性焦虑障碍n其他焦虑障碍n强迫性障碍n严重应激反应，及适应障碍n分离（转换）性障碍n躯体形式障碍n其他神经症性障碍现在学习的是第8页，共77页神经症的流行病学神经症的流行病学n国外报告，神经症总患病率在5%左右。n1982年全国12地区精神疾病流调资
6、料报告：n神经症总患者率为2.2%；n女性高于男性；n4044岁年龄段患病率最高，初发年龄最多见2029岁。n1990年全国7地区流调资料n神经症总患病率为1.5%；n神经衰弱为0.84%；n 抑郁性神经症为0.30%；n 癔症为0.13%现在学习的是第9页，共77页CCMD-3神经症诊断标准神经症诊断标准n【症状标准症状标准】至少有下列至少有下列1项：项：恐惧；恐惧；强迫症状；强迫症状；惊恐发作；惊恐发作；焦虑；焦虑；躯体形式症状；躯体形式症状；躯体化症状；躯体化症状；疑病症状；疑病症状；神经衰弱症状。神经衰弱症状。n【严重标准严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，社会功能受损或无法摆
7、脱的精神痛苦，促使其主动求医。促使其主动求医。n【病程标准病程标准】符合症状标准至少已符合症状标准至少已3个月个月，惊恐障碍另，惊恐障碍另有规定。有规定。n【排除标准排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。偏执性精神病，及心境障碍等。现在学习的是第10页，共77页鉴别诊断鉴别诊断n器质性精神障碍器质性精神障碍 n生物源性的病因 n脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍（最常见为谵妄）、智能障碍、记忆障碍、人格改变等 n精神
8、病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等 n精神病性障碍精神病性障碍 n仔细寻找精神分裂症的症状，尤其是易忽略的阴性症状。自知力。n心境障碍心境障碍 n以抑郁（或躁狂）为主要临床相，情感症状程度严重 现在学习的是第11页，共77页鉴别诊断鉴别诊断n应激相关障碍应激相关障碍n重大生活事件n症状与事件密切相关n病程多短暂n少有反复发作n人格障碍人格障碍n自幼发生，无正常与异常的明显分界现在学习的是第12页，共77页神经症的治疗神经症的治疗n药物治疗n心理治疗现在学习的是第13页，共77页恐惧症（恐惧症）恐惧症（恐惧症）n 概念n是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。n病人明知没有必要，但
9、仍不能防止恐惧发作，n恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。n病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。n 恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。n儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性恐惧症预后较差。现在学习的是第14页，共77页恐惧症的症状特点恐惧症的症状特点a)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；b)发作时有焦虑和自主神经症状；c)有反复或持续的回避行为；d)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；现在学习的是第15页，共77页恐惧症分型恐惧症分型n场所恐惧症n最常见，约占60；n多起病于25岁左右，35岁左右是另一高发年龄，
10、女性多于男性；n主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等；n有回避这些环境的回避行为；n常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。现在学习的是第16页，共77页恐惧症分型恐惧症分型n社交恐惧症n多在17-30岁发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病；n主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容；n回避社交，不敢出席公共场合或集会；n害怕对象主要为社交场合和人际接触；n常伴有自我评价低和害怕批评。现在学习的是第17页，共77页n某女，某女，2323岁，未婚，与人交往时紧张、局岁，未婚，与人交往时紧张、局促不
11、安已促不安已3 3年，羞见生人，回避社交年，羞见生人，回避社交1 1年。年。患者从小举止谨慎，善于自制，常常因某患者从小举止谨慎，善于自制，常常因某次考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。次考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。n 1919岁进入某中专，嫉妒他人，常常暗岁进入某中专，嫉妒他人，常常暗中注意同学们对自己的态度。某日上课，中注意同学们对自己的态度。某日上课，发现青年教师似乎老是注意自己，不禁浮发现青年教师似乎老是注意自己，不禁浮想联翩，心慌脸红，师生见面教师若无其想联翩，心慌脸红，师生见面教师若无其事，患者却面红耳赤，言行失措，后来发事，患者却面红耳赤，言行失措，后来发展到与同学相处也
12、不自然。展到与同学相处也不自然。n 工作后从不参与同事交谈，办公桌面工作后从不参与同事交谈，办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。壁而放，上下班避免与人同行。现在学习的是第18页，共77页n后经人介绍结识一男友，虽在同一城市，却少往来；后经人介绍结识一男友，虽在同一城市，却少往来；向往花前月下相互依偎，每次下定决心后又马上心向往花前月下相互依偎，每次下定决心后又马上心慌、脸红，以至勇气全消；偶应赴约，总是故意姗慌、脸红，以至勇气全消；偶应赴约，总是故意姗姗来迟。姗来迟。n 一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安，惶惶一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安，惶惶不可终日，到男方家中见到公婆后，顿觉头昏目不
13、可终日，到男方家中见到公婆后，顿觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次，家人以为中暑送来医眩，满身大汗，语无伦次，家人以为中暑送来医院就诊。院就诊。n 此后，羞见一切外人，常常托辞病休在家，避此后，羞见一切外人，常常托辞病休在家，避免交往。检查中患者无特殊表现，自知害怕毫无免交往。检查中患者无特殊表现，自知害怕毫无必要，但事到告头又紧张不已，对此百思不解，必要，但事到告头又紧张不已，对此百思不解，苦恼不安，迫切求治。苦恼不安，迫切求治。n根据上述表现，可诊断为：根据上述表现，可诊断为：n 恐惧症恐惧症现在学习的是第19页，共77页 恐惧症分型恐惧症分型n单一恐惧症单一恐惧症n害怕对象是特定物特定物体或
14、情境体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；n常起始于童年，以女性多见。现在学习的是第20页，共77页恐怖的恶性循环恐怖的恶性循环原因原因（刺激）（刺激）紧张紧张 害怕害怕 脸红脸红恐怖：口吃恐怖：口吃 言不达意言不达意 手足无措手足无措 心慌心慌 太不好了太不好了负性评价：真丢面子负性评价：真丢面子 太影响生活了太影响生活了 不消除症状不消除症状 我就完了我就完了害怕症状害怕症状“我千万别紧张！我千万别紧张！”注意力过分集中于对注意力过分集中于对症状的体验及脑中症症状的体验及脑中症状的兴奋灶上状的兴奋灶上现在学习的是第21页，共77页
15、诊断要点诊断要点n对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧恐惧程度与实际危险不相称。程度与实际危险不相称。n发作时往往伴有伴有显著的植物神经功能障碍，如心慌，脸红，出汗，颤抖。n对所恐惧的处境有回避回避行为，直接造成社会功能受损。n知道恐惧过分，不合理，不必要，但无法控制。现在学习的是第22页，共77页其它神经症的鉴别n焦虑症（焦虑症（恐惧症恐惧症）：焦虑无明确的对象（）：焦虑无明确的对象（特定的对特定的对象或处境象或处境），常持续存在（），常持续存在（呈境遇性或发作性呈境遇性或发作性）n强迫症（强迫症（恐惧症恐惧症）：恐惧源于自己内心的某些思想）：恐惧源于自己内心的某些思想和观念，怕的是失去自我控
16、制而并非对外界事物和观念，怕的是失去自我控制而并非对外界事物（对外界事物对外界事物）n疑病症（疑病症（恐惧症恐惧症）：自认担忧恐惧是合理的（）：自认担忧恐惧是合理的（不不合理合理）；恐惧的对象为自身健康而非外界客体（）；恐惧的对象为自身健康而非外界客体（对外对外界事物界事物）现在学习的是第23页，共77页恐惧症的治疗恐惧症的治疗n行为疗法n系统脱敏n暴露疗法n药物n抗抑郁剂n安定类现在学习的是第24页，共77页焦虑症焦虑症n是一种以焦虑情绪为主的神经症，常伴是一种以焦虑情绪为主的神经症，常伴有自主神经紊乱，肌肉紧张和运动性不有自主神经紊乱，肌肉紧张和运动性不安。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继安
17、。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。n主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。n其它精神病理状态如幻觉、妄想、强迫其它精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。焦虑，不应诊断为焦虑症。现在学习的是第25页，共77页广泛性焦虑症广泛性焦虑症n指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的慢性焦虑症。n伴有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不
18、安和过分警惕。n病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。现在学习的是第26页，共77页广泛性焦虑症n临床表现n精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。如担心子女出门会出车祸。其焦虑与烦恼的程度与现实很不相符，患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好象不幸即将降临在自己或亲人的头上。n躯体焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状，如胸憋，气短，肌肉紧张，头痛，自主神经功能紊乱（常有心悸，气促，窒息感，头昏，多汗，面部发红，或苍白，口干，胃部不适，恶心，腹痛。）。n觉醒度提高：过分警觉。表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳
19、反应，注意力难以集中，难以入睡，易惊醒。n常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作等其他症状。现在学习的是第27页，共77页现在学习的是第28页，共77页惊恐发作n是一反复出现的，以显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴强烈的频死感或失控感，害怕产生不幸后果为特征的一种急性焦虑障碍。n特点：发作的不可预测性和突然性，反应强度强烈，终止迅速。现在学习的是第29页，共77页惊恐发作惊恐发作n 临床表现包括三部分：临床表现包括三部分：n1.1.惊恐发作惊恐发作 典型的表现是，患者在进行日常活典型的表现是，患者在进行日常活动如看书，进食，散步，开会时突然内感到心悸，动如看书，进食，散步，开会时突然内感
20、到心悸，好象心脏要从口腔里跳出来，胸闷，胸痛，胸前好象心脏要从口腔里跳出来，胸闷，胸痛，胸前区压迫感，或呼吸困难，喉头堵塞，透不过气来，区压迫感，或呼吸困难，喉头堵塞，透不过气来，即将窒息，同时出现强烈的恐惧感，好象即将死即将窒息，同时出现强烈的恐惧感，好象即将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受，因而惊叫，呼救。有的出现换气过度，多忍受，因而惊叫，呼救。有的出现换气过度，多汗震颤运动性不安。历时很短，一般汗震颤运动性不安。历时很短，一般520520分钟，分钟，很少超过很少超过1 1个小时，即可自行缓解，或以哈欠，个小时，即可自行缓解，或以
21、哈欠，排尿。入睡结束发作，发作之后一切如常，但不排尿。入睡结束发作，发作之后一切如常，但不久又突然发作。久又突然发作。发作期间始终意识清晰。发作期间始终意识清晰。现在学习的是第30页，共77页惊恐发作惊恐发作n2.预期性焦虑预期性焦虑：发作间歇期常担心再次发作，因而惴惴不安。n3.3.救救助助和和回回避避行行为为：发作时因强烈的恐惧感，患者难以忍受常立即要求给予紧急帮助。在发作间歇期，60%的患者由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动，如不敢单独出门，不愿到人多热闹的场所。严重者继发广场恐惧症。n常伴抑郁，自杀倾向增加，需注意。现在学习的是第31页，共77页广泛性焦虑（CCMD-3）【
22、症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。现在学习的是第32页，共77页惊恐发作（惊恐发作（CCMD-3）n【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作
23、需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。现在学习的是第33页，共77页惊恐发作（惊恐发作（CCMD-3）n【病程标准病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发
24、作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。现在学习的是第34页，共77页鉴别诊断n躯体疾病所致焦虑n药源性焦虑n精神疾病所致焦虑n分裂症n抑郁症现在学习的是第35页，共77页焦虑症的治疗 n1 1药物治疗药物治疗n三环类抗抑郁剂 氯丙咪嗪 25200 mg/d 多虑平 50250 mg/dnSSRIs类 氟西汀，西酞普兰，帕罗西汀 2060 mg/d。n苯二氮卓类 罗拉 212 mg/d 氯硝西泮16 mg/d 佳乐定0.84 mg/d 安定1030 mg/dn文拉法新 丁螺环酮530 mg/（起效慢，常合并苯二氮卓类）n肾上腺素能受体阻滞剂 心得安1030 mg/d 现在学习的是第
25、36页，共77页焦虑症的治疗n心理治疗：n心理教育 将本病性质教给患者，让患者对本病有一定的自知力，可降低患者对健康的焦虑，增进治疗的合作，坚持长期治疗。n认知疗法，放松训练。现在学习的是第37页，共77页强迫症n指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法控制；
26、病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损苦减轻，但社会功能严重受损。n平均发病年龄为20岁，国内患病率为0.03，国外0.05。n多伴强迫人格：多伴强迫人格：拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过份注拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过份注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。灵活性等。现在学习的是第38页，共77页临床表现n强迫观念强迫观念n强迫性思想（强迫性思想（患者脑中常反复地想一些患者脑中常反复地想一些词和短句，而这些词和句子常是
27、病人所厌词和短句，而这些词和句子常是病人所厌恶的。恶的。）n强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑n强迫性怀疑强迫性怀疑n强迫性回忆强迫性回忆n强迫性意向（强烈的违背自己意愿的强迫性意向（强烈的违背自己意愿的冲动，如阳原女患者，害怕失去控制冲动，如阳原女患者，害怕失去控制去杀人）去杀人）n强迫性联想（强迫性对立思维）强迫性联想（强迫性对立思维）n强迫动作和行为强迫动作和行为n强迫性检查强迫性检查n强迫性洗涤强迫性洗涤n强迫性仪式动作强迫性仪式动作n强迫性询问（宁远老强迫性询问（宁远老太太80岁）岁）n强迫性缓慢（目的是强迫性缓慢（目的是追求完美）追求完美）现在学习的是第39页，共77页（一）强迫观念（一
28、）强迫观念n1 1、强迫思想：、强迫思想：n患者脑中常反复地想一些词和短句，而这些词和句子常是病人所厌恶的。n2 2、强迫性穷思竭虑：、强迫性穷思竭虑：n对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北。”现在学习的是第40页，共77页（一）强迫观念（一）强迫观念n3 3、强迫怀疑：、强迫怀疑：n对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。n4 4、强迫联想：、强迫联想：n病人脑子中出现一个观念，不由自主联想到另一个观念。明知没必要。强迫对立思维：强迫对立思维：n两
29、种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦恼和紧张，如想到“拥护”，立即出现“反对”；说到“好人”时即想到“坏蛋”等。现在学习的是第41页，共77页（一）强迫观念（一）强迫观念n5 5、强迫回忆：、强迫回忆：n反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。n6 6、强迫意向：、强迫意向：n在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。强迫性害怕失去控制强迫性害怕失去控制。n如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动，但患者却十分紧张、恐惧。现在学习的是第42页，共77页（二）强迫动作
30、和行为（二）强迫动作和行为1 1、强迫检查：、强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。2 2、强迫洗涤：、强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。n3 3、强迫计数：、强迫计数：n不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。现在学习的是第43页，共77页（二）强迫动作和行为（二）强迫动作和行为n4 4、强迫仪式动作：、强迫仪式动作：n在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律
31、放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。n5 5、强迫询问：、强迫询问：n患者常常怀疑自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人，以获得解释和保证。n6 6、强迫缓慢：、强迫缓慢：n动机是努力使自己所做的一切都非常完美。现在学习的是第44页，共77页现在学习的是第45页，共77页强 迫 洗 手现在学习的是第46页，共77页强迫性穷思竭虑n男，男，20岁，病人诉说：我从小就爱钻牛角尖，但最近这岁，病人诉说：我从小就爱钻牛角尖，但最近这种倾向加重，对一些很荒谬的问题也花了很多时间去钻种倾向加重，对一些很荒谬的问题也花了很多时间去钻研，感到没有这种必要性，但一钻起来就难以
32、控制，这研，感到没有这种必要性，但一钻起来就难以控制，这样使学习受到了严重影响。例如考试前，我正准备功课，样使学习受到了严重影响。例如考试前，我正准备功课，因为渴了，拿起茶杯喝了一口水，我又爱钻牛角尖了。，因为渴了，拿起茶杯喝了一口水，我又爱钻牛角尖了。这个东西为什么叫茶杯，为什么不叫别的名字，有什么这个东西为什么叫茶杯，为什么不叫别的名字，有什么根据，我于是想出很多理由来证明茶杯叫做茶杯是正确根据，我于是想出很多理由来证明茶杯叫做茶杯是正确的。这个问题刚解决，别的问题又来了，茶杯从什么时的。这个问题刚解决，别的问题又来了，茶杯从什么时候就有，从什么时候开始叫茶杯的，到底是谁首先取这候就有，从
33、什么时候开始叫茶杯的，到底是谁首先取这个名字，。等，这样就耽误了好几个钟头。个名字，。等，这样就耽误了好几个钟头。现在学习的是第47页，共77页诊断（CCMD-3）n【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合
34、症状标准至少已3个月个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。现在学习的是第48页，共77页鉴别诊断n脑器质性精神障碍n精神分裂症 情感 无痛苦感 其他症状 等级诊断现在学习的是第49页，共77页治疗n药物治疗n n首选药物：首选药物：氯米帕明和氯米帕明和氯米帕明和氯米帕明和SSRIsSSRIsn n用药特点：剂量大、见效慢、疗程长、慎换药、联用药用药特点：剂量大、见效慢、疗程长、慎换药、联用药n n药物疗效：总体症状减轻35%35%；多数有效者达5070%，生活质量显著改善，生活质量显著
35、改善n n治疗意义：减少强迫症状频率、忍受强迫症状引起的治疗意义：减少强迫症状频率、忍受强迫症状引起的焦虑、抵抗实施强迫行为的冲动焦虑、抵抗实施强迫行为的冲动n安定类抗焦虑现在学习的是第50页，共77页药物治疗药物治疗药物剂量药物剂量药物种类 剂 量（mg/day）氟伏沙明 100 300氟西汀 20 80舍曲林 75 225帕罗西汀 20 60西酞普兰 20 60氯米帕明 150 300现在学习的是第51页，共77页治疗n心理治疗n行为n精神分析n森田疗法现在学习的是第52页，共77页躯体形式障碍n一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念
36、为特征的神经症。的神经症。n病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。解释，均不能打消其疑虑。n即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。质、程度，或其痛苦与优势观念。n常伴有焦虑或抑郁情绪。常伴有焦虑或抑郁情绪。n尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。n本障碍男女均有，本障碍男女均有，n为慢性波动
37、性病程。为慢性波动性病程。现在学习的是第53页，共77页躯体形式障碍CCMD-3n【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以躯体症状为主，至少有下列1项：对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。（躯体化障碍要求至少2年；未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上。）【排除标准】排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精
38、神分裂症、偏执性精神病。【说明】本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。现在学习的是第54页，共77页躯体形式障碍n躯体形式障碍分类n躯体化障碍n未分化的躯体形式障碍n疑病症n躯体形式的自主功能紊乱n躯体形式的疼痛障碍。现在学习的是第55页，共77页躯体化障碍n临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主。n症状可涉及身体的任何部分或器官。n多在30岁前起病，女性多见，病程至少2年。n常见症状n疼痛n胃肠道症状n泌尿生殖系统症状n呼吸、循环系统症状n假性神经系统症状：抽搐（谷连香），肢瘫现在学习的是第56页，共77页未分化躯体形式障碍n【诊断标准】(1)躯体症状的主诉具有多样
39、性、变异性的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断；(2)除病程半年以上，2年以下外，符合躯体化障碍的其余标准。现在学习的是第57页，共77页疑病症n是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观优势观念念为主的神经症。其关注程度与实际健康状况很为主的神经症。其关注程度与实际健康状况很不相称。不相称。n病人因此种症状反复就医，各种医学检查阴性和病人因此种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。医生的解释，均不能打消其疑虑。n即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质，程
40、度，或病人的痛苦与优势观念，诉症状的性质，程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。的疑虑或优势观念也属本症。n本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。碍不同），常为慢性波动性病程。现在学习的是第58页，共77页n症状标准：n1.符合神经症的诊断标准；n2.以疑病症状为主，至少有下列 1项：n对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；n对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；n牢固
41、的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；n3.反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。n严重标准：社会功能受损。n病程标准：符合症状标准至少已 3个月。n排除标准：排除躯体化障碍、其它神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、分裂症、偏执性精神病。现在学习的是第59页，共77页躯体形式疼痛障碍躯体形式疼痛障碍 n是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、持续、严重严重的疼痛。的疼痛。n情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变
42、。过检查未发现相应主诉的躯体病变。n病程迁延，常持续病程迁延，常持续6个月个月以上，并使社会功能受损。以上，并使社会功能受损。n诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。疼痛的疼痛，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。n常见疼痛部位：头头痛，非典型面部痛，腰背，慢性盆常见疼痛部位：头头痛，非典型面部痛，腰背，慢性盆腔痛腔痛n发病高峰年龄发病高峰年龄30-50岁，女性多见岁，女性多见现在学习的是第60页，共77页躯体形式障碍的治疗躯体形式障碍的治疗n药物治疗n心理治疗n注意事项n耐心，同情，理解，接
43、纳其感受n解释，保证n避免过多的不必要的检查，以免强化。现在学习的是第61页，共77页神经衰弱神经衰弱n指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又神易兴奋却又易疲劳易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。碍等生理功能紊乱症状。n这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其它任何精神障碍的一部分。它任何精神障碍的一部分。n多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，病程迁延，多缓慢起病，
44、就诊时往往已有数月的病程，病程迁延，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。时轻时重。现在学习的是第62页，共77页表现n脑功能衰弱症状：脑功能衰弱症状：包括精神易兴奋与易疲劳n易兴奋主要表现为联想与回忆增多且杂乱；n易疲劳以精神疲劳为主。n疲劳常伴有不良心境；n疲劳常有情境性；n疲劳常有弥散性；n疲劳不伴有欲望与动机的减退。n情绪症状情绪症状：烦恼，易激惹，紧张且n病人感到痛苦而求助；n病人感到难以自控；n情绪的强度及持续时间与生活事件或处
45、境不相称。n心理生理症状心理生理症状：睡眠障碍与紧张性头痛最常见。其次，头昏。现在学习的是第63页，共77页神经衰弱CCMD-3n【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而
46、感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。现在学习的是第64页，共77页神经衰弱CCMD-3n【严重标准】病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除以上任何一种神经症亚型；(2)排除分裂症、抑郁症。【说明】(1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神
47、经症；(2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。现在学习的是第65页，共77页鉴别诊断n恶劣心境：鉴别点是有无抑郁心境n焦虑症：焦虑明显n分裂症现在学习的是第66页，共77页神经衰弱的治疗n药物：抗焦虑剂，促脑代谢剂n心理治疗n生活规律，体育锻炼现在学习的是第67页，共77页癔症癔症 n一种以一种以分离症状分离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和称为癔症性精神症状）和转换症状转换症状（在（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化遭遇无法解决
48、的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍。主的精神障碍。n这些症状没有可证实的器质性病变基础。这些症状没有可证实的器质性病变基础。n本障碍有癔症性人格基础，本障碍有癔症性人格基础，(暗示性高；情感丰富、易变、暗示性高；情感丰富、易变、表演色彩；自我中心；富于幻想表演色彩；自我中心；富于幻想)n起病常受心理社会（环境）因素影响。起病常受心理社会（环境）因素影响。n除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。知力基本完整。n病
49、程多反复迁延。病程多反复迁延。n常见于青春期和更年期，女性较多常见于青春期和更年期，女性较多 现在学习的是第68页，共77页临床表现n1.癔症性精神障碍癔症性精神障碍 又称分离性障碍，是癔症较常见的表现形式，包括：n意识障碍意识障碍：癔症患者的意识障碍包括对周围环境和自我意识障碍，前者又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡状态较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等。n情感爆发情感爆发：这是癔症发作的常见表现，表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、吵闹不安，有的自伤、伤人、损物，
50、有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行缓解，多伴有选择性遗忘。现在学习的是第69页，共77页临床表现n癔症性痴呆癔症性痴呆：为假性痴呆的一种，表现为对简单的问题给予近似的回答，称Ganser综合征；表现为明显的幼稚行为时称童样痴呆。n癔症性遗忘癔症性遗忘：又称阶段性遗忘或选择性遗忘，其遗忘往往能达到回避的目的，往往表现为遗忘了与精神创伤有关的某一阶段的经历或某一性质的事件。n癔症性精神病癔症性精神病：为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但