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1、病情变化征兆观察与处理病情变化征兆观察与处理现在学习的是第1页，共59页 1 1、生命体征（略）、生命体征（略）2 2、意识、瞳孔、意识、瞳孔3 3、呕血及便血呕血及便血4 4、水肿、水肿5 5、尿量异常、尿量异常观察内容现在学习的是第2页，共59页意识障碍意识障碍昏迷昏迷昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。现在学习的是第3页，共59页意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏睡昏睡昏迷昏迷昏迷昏迷是最轻度的意是最轻度的意识障碍。病人识障碍。病人处于持续睡眠处于持续睡眠状态，但能被状态，但能被言语或轻度刺言
2、语或轻度刺激唤醒，醒后激唤醒，醒后能正确、简单能正确、简单而缓慢地回答而缓慢地回答问题，但反应问题，但反应迟钝，刺激去迟钝，刺激去除后又很快入除后又很快入睡。睡。其程度较嗜睡深，其程度较嗜睡深，表现为思维和语表现为思维和语言不连贯，对时言不连贯，对时间、地点、人物间、地点、人物的定向力完全或的定向力完全或部分发生障碍，部分发生障碍，可有错觉、幻觉、可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语躁动不安、谵语或精神错乱。或精神错乱。病人处于熟睡病人处于熟睡状态，不易唤状态，不易唤醒。经压迫眶醒。经压迫眶上神经、摇动上神经、摇动身体等强刺激身体等强刺激可被唤醒，醒可被唤醒，醒后答话含糊或后答话含糊或答非所问，停答
3、非所问，停止刺激后即又止刺激后即又进入熟睡。进入熟睡。是一种大脑深度无意识状是一种大脑深度无意识状态，最严重的意识障碍。态，最严重的意识障碍。昏迷按其程度可分为：浅昏迷按其程度可分为：浅昏迷与深昏迷昏迷与深昏迷 浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。躲避反应。深昏迷：深昏迷：深昏迷：深昏迷：意意识完全丧失，对各种刺激识完全丧失，对各种刺激均无反应。均无反应。现在学习的是第4页，共59页昏迷昏迷浅度与深度昏迷的临床表现浅昏迷
4、深昏迷 意识及自主运动意识大部分丧失，无自主运动 意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态 对外界刺激的反应 对声、光刺激均无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，（如压迫眶上神经）对外界各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射。各种反射均消失。偶有深反射亢进及病理反射出现。生命体征 各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射 仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降 大、小便 失禁或潴留 失禁或潴留 现在学习的是第5页，共59页瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔：瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或食瞳孔的
5、变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大小和物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大小和对光反应。对光反应。正常瞳孔：正常瞳孔：正常瞳孔：正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为2.5mm2.5mm现在学习的是第6页，共59页异常瞳孔异常瞳孔瞳孔缩小：瞳孔直径2.5mm称为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳
6、孔散大：瞳孔直径5mm 称为瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿 现在学习的是第7页，共59页 呕血及便血 呕血呕血u定义 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。现在学习的是第8页，共59页u上消化道出血量与呕吐之关联上消化道出血量与呕吐之关联血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液
7、在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较少呕血。现在学习的是第9页，共59页便血便血l便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。l每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。l便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。u定义现在学习的是第10页，共59页u便血的原因上消化道疾病：上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等食管静脉曲张、胃癌等下消化道疾病：下消化道疾病：肿瘤、缺血性
8、结炎（栓塞、肿瘤、缺血性结炎（栓塞、夹层、血栓）、痔、肛裂等夹层、血栓）、痔、肛裂等全身疾病：全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病白血病、血小板减少性紫癜、血友病现在学习的是第11页，共59页u影响便血颜色的因素出血部位出血量血液在肠腔内停留时间现在学习的是第12页，共59页l出血部位出血部位上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便”下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。现在学习的是
9、第13页，共59页l出血量出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时，因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜 红色。出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较长，则呈暗红色。现在学习的是第14页，共59页注意：食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、碳粉及中药也可使粪便变黑现在学习的是第15页，共59页呕血及便血的护理评估呕血及便血的护理评估u病因评估临床表现：消化道症状既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累，应用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等现在学习的是第16页，共59页u护理评估 评估失血量1隐血试验阳性：每日失血5ml以上出现黑便：
10、失血量在50-70ml以上出现柏油便：失血量在500-1000ml呕血：胃内积血量达250-300ml 由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。现在学习的是第17页，共59页u护理评估 评估失血量2 休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54休克指数=1，提示失血量约1000ml休克指数=1.5，提示失血量约1500ml休克指数=2，提示失血量约2000ml现在学习的是第18页，共59页u护理评估 评估失血量3出血量小于血容量的10%（500ml）：无明显临床表现；出血量在血容量的10%-20%（500-1000ml）时：除头晕、畏寒外,多无血压脉搏等变化；出血量超过血容量
11、的20%（1000ml）时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化；出血量在血容量的30%以上（1500ml），有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促的表现现在学习的是第19页，共59页u护理评估 评估出血是否停止不能单凭粪便颜色判断评估一般情况评估病情是否变化评估血压、脉搏现在学习的是第20页，共59页u护理评估心理状况：恐惧、焦虑社会状况：家庭支持系统、自身状况学习的需求：认识疾病，改变生活习惯现在学习的是第21页，共59页出血的监测与处理出血的监测与处理u出血先兆的观察呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进黑便频繁而稀薄，
12、提示继续出血，可出现失血性休克现在学习的是第22页，共59页u大出血的紧急处理l去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息急查血型和备血建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中心静脉通路留置导尿吸氧密切关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑结膜颜色、四肢温度和颜色等准确记录出入量现在学习的是第23页，共59页l口服止血剂的配制与用法口服止血剂的配制与用法 A、0.9%冰盐水100ml+去甲肾8mg 每次口服33ml B、0.9%冰盐水500ml+凝血酶400单位 每次口服100ml 每2小时交替口服A和B，共10次现在学习的是第24页，共59页u基础护理l饮食护理：A、出血期禁食24-48h B、出血
13、停止，给予少量流质易消化饮食，少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、过甜和过 酸的食物和饮料l口腔护理：每次呕血后漱口l体位护理、皮肤护理、心理护理、健康教育现在学习的是第25页，共59页水 肿u定义定义 水肿指组织间隙有过多的液体使组织肿胀，可分 为全身性与局限性。u水肿的特殊形式 发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液和心包积液。现在学习的是第26页，共59页u 病因及分类病因及分类l心源性水肿（重点）l肾性水肿 l肝性水肿l内分泌性水肿l孕期水肿l特发性水肿现在学习的是第27页，共59页u心源性水肿心源性水肿 主要是右心衰的表现 特 点：首先出现在身体下垂部位伴有体循环淤血的其他表现：颈静脉
14、怒张、肝大、静脉压升高、严重时可出现胸水、腹水。现在学习的是第28页，共59页u护理措施护理措施l观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其 范围大小及皮肤状况；l每天测量病人的体重；l观察生命体征、有条件者应监测中心静脉压（CVP）的变化l观察伴随症状，如呼吸困难现在学习的是第29页，共59页l提供病人舒适姿势与安静环境。A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难，原则上采取坐位、半坐卧为主；B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉回流。l限制钠盐及水分摄取。现在学习的是第30页，共59页l皮肤护理 A、保暖 B、保持皮肤、粘膜的清洁 C、预防压疮l维持水电解质平衡l心理护理现在学习的是第31
15、页，共59页尿量异常u尿液形成的机理尿液形成的机理 简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24h现在学习的是第32页，共59页l多尿：24小时尿量超过2500mll少尿：24小时尿量少于400ml或每小时 尿量少于17mll 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时 内完全无尿。u定义定义现在学习的是第33页，共59页u少尿及无尿的原因少尿及无尿的原因l肾前因素：肾前因素：有效血容量不足：如各种原因的大出血 心排血量下降：急性心肌梗塞、心力衰竭等 现在学习的是第34页，共59页肾内因素：肾内因素：肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及 肾血
16、管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊娠毒血症等。肾后因素：肾后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石等。现在学习的是第35页，共59页l水、电解质、酸碱平衡紊乱l全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。l感觉及意识障碍l循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。u临床表现临床表现现在学习的是第36页，共59页u护理措施护理措施A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知 医生。B、每日测量体重。C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血压或中心静脉压的值。E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的 出现。
17、l维持体液及电解质的平衡维持体液及电解质的平衡现在学习的是第37页，共59页l供给适度的营养 依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。l预防感染及伤害，避免继发性感染 A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。l加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床现在学习的是第38页，共59页两种常见疾病症状变化及处置两种常见疾病症状变化及处置 急性心力衰竭急性心力衰竭 颅内压增高颅内压增高现在学习的是第39页，共59页急性心力衰竭之急性左心衰临床表现临床表现突发严重呼吸困难，呼吸可达3
18、0到40次以上，胸闷，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，极度烦躁，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，皮肤湿冷。极重者可因缺氧而神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经兴奋致血管收缩，血压一过性升高，但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。现在学习的是第40页，共59页急性心力衰竭之急性左心衰体检体检两肺满布哮鸣音与湿罗音，心率加快，肺动脉瓣第二心音亢进，第三心音奔马律现在学习的是第41页，共59页急性心力衰竭之急性左心衰急救措施急救措施坐位，双腿下垂，端坐前倾吸氧：加压高流量给氧68Lmin，可给2030酒精湿化后用鼻导管吸入（必要时用面罩），从而改善通气。（洪昌杰主任提出：酒精会提高心率，能不用尽
19、量不用！氧流量可以达到10，必要时可以双通道20！）镇静：吗啡510mg静脉注射利尿：呋塞米2040mg静脉注射强心：去乙酰毛花苷0.20.4mg稀释后缓慢静注解痉：氨茶碱0.25g加入液体中静滴血管扩张剂：硝酸甘油510mg加入液体中静滴现在学习的是第42页，共59页急性心力衰竭之急性左心衰正性肌力药：多巴胺遵医嘱使用（洪昌杰主任指出：不常规使用，只在快速型房颤中应用）治疗原发病及解除诱因现在学习的是第43页，共59页急性心力衰竭之急性右心衰临床表现临床表现低血压，休克，烦躁不安，腹胀，恶心，呕吐，冷汗，少尿体检体检脉搏细速，颈静脉怒张，肝颈返流症阳性，胸骨左缘第4、5肋间收缩期杂音现在学习
20、的是第44页，共59页急性心力衰竭之急性右心衰护理措施护理措施保持呼吸道通畅绝对卧床休息取舒适卧位心电、血压、血氧饱和度等指标检测，观察病情的变化对药物的观察（强心剂、扩张剂等）预见性观察（吸氧时间、缺氧改善情况、尿量变化等）现在学习的是第45页，共59页颅内压增高颅内压增高的因素颅内压增高的因素1、颅腔正常内容物的体积增大 脑体积增加：脑水肿 脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收和循环障碍导致 脑积水 脑血流量增加：过度灌注、静脉回流受阻等2、颅内非正常组织即占位性病变使颅内空间相对变小 颅内血肿 颅内肿瘤 脑脓肿 脑囊虫现在学习的是第46页，共59页颅内压增高颅内压增高的因素颅内压增高的因素3
21、、先天性畸形颅腔容积缩小 狭颅症、颅底陷入、大片凹陷骨折现在学习的是第47页，共59页颅内压增高颅内压增高的后果颅内压增高的后果1、脑血流量减少2、脑移位和脑疝3、脑水肿4、库欣反应 是由库欣于1900年曾用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这一实验结果与临床上急性颅脑损伤所见情况十分相似，颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。5、胃肠功能紊乱及消化道
22、出血6、神经源性肺水肿现在学习的是第48页，共59页颅内压增高颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现1、头痛 为最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致，血管搏动性头痛，尤以夜间、清晨较重，部位多在额、颞部。2、呕吐 由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致，呈喷射状。3、视神经乳头水肿 最客观的体征。病人常有一过性的视力模糊。早期视力无明显下降，晚期可因视神经萎缩而致失明。此三项为颅内压增高典型表现，称为颅颅内内压压增增高高“三三主主征征”现在学习的是第49页，共59页颅内压增高颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现4、意识障碍及生命体征变化 可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例
23、出现昏迷，伴有瞳孔散大、发生脑疝。生命体征变化为库欣反应，终因呼吸停止循环衰竭而死亡5、其他症状和体征 头晕、猝倒、头皮静脉怒张 小儿患者可见头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满或隆起。头皮和额眶部浅静脉扩张 癫痫大发作 外展神经麻痹 患眼不能向外转动，出现内斜视 现在学习的是第50页，共59页颅内压增高护理措施护理措施1、一般护理 1）体位 抬高床头1530，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）给氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。3）饮食与补液 控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适
24、当限盐，注意防止水、电解质紊乱。现在学习的是第51页，共59页颅内压增高护理措施护理措施4）病情观察 密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。5）生活护理 满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。2、防止颅内压骤然升高的护理 1）休息 劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内压。2）保持呼吸道通畅 及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气道；防止颈部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。现在学习的是第52页，共
25、59页颅内压增高护理措施护理措施3）避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。应避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水治疗，常出现大便干结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；禁忌高压灌肠。4）协助医师及时控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。现在学习的是第53页，共59页颅内压增高护理措施3、症状护理 1）高热 及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。2）头痛 适
26、当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免使头痛加重的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。3）躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。4）呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。现在学习的是第54页，共59页颅内压增高护理措施护理措施4、脱水治疗的护理 脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔。现在学习的是第55页，共59页如何更好地观察病情变化？一、坚实的理论基础没有坚实的理论基础，你就不知道这种疾病出现哪
27、些表现已经是病情变化的征兆。如：呼衰病人出现嗜睡、烦躁可能是肺性脑病的早期表现；心功能不好的病人出现大汗淋漓、呼吸急促可能是发生了急性左心衰。室性早博患者如果监护仪上出现了频发的二联律、三联律或R on T现象，这些都是病情严重的危险信号，需要我们护士马上汇报医生并给予相应的措施。现在学习的是第56页，共59页如何更好地观察病情变化？二、全面了解病人情况作为当班护士，你必须对所管辖的病人病情及心理、社会情况有一大概了解，这样你就会知道哪床病人出现了这些症状可能发生了哪些情况。如果2床高血压患者出现了头痛、呕吐，你得考虑是否可能并发了脑血管意外；1床是神经官能症患者出现了头痛、呕吐，安慰治疗可能
28、是首要选择；10床是心动过缓的患者出现了抽搐，可能是阿斯发作，你得准备心肺复苏；而15床是癫痫患者出现了抽搐，你只要做好镇静、安全护理即可。现在学习的是第57页，共59页如何更好地观察病情变化？三、带着问题去巡视在全面了解病人的基础上，带着问题去巡视病房，你就会针对性地询问病情，这样会及时发现问题。如：一位心衰的病人应询问尿量、胸闷气急缓解情况及浮肿消退情况；而化疗病人应查看血常规及食欲情况、体重情况；心梗病人观察有无心律失常、ST段情况及病人大便情况；大手术后病人应查看引流管、引流量情况。现在学习的是第58页，共59页如何更好地观察病情变化？四、重视病人（家属）主诉在现在的医疗体制下，特别是我们护理人手不够的情况下，我们更应该重视他们的主诉，如：消化道出血病人诉大汗淋漓可能是大出血的先兆；白血病病人主诉头痛可能是脑出血的先兆；家属说心电监护仪的波形乱跳，你得去看一下是干扰还是心律失常？现在学习的是第59页，共59页