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1、关于神经内科入院评估现在学习的是第1页，共26页入院评估 护护士士对对新新入入院院患患者者进进行行综综合合、全全面面评评估估的的过过程程，其其客客观观性性对对患患者者入入院院后后能能否否得得到到及及时时、有有效效的的护护理理服服务务起起着着至至关关重重要要的的作作用用。但但在在临临床床实实践践中中，正正确确的的入入院院评评估估可可以以真真实实、客客观观地地反反映映患患者者的的健健康康状状况况；但是如果评估失误，则带来潜在的护理风险。但是如果评估失误，则带来潜在的护理风险。现在学习的是第2页，共26页评估要求全面、细致：用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检查找出正常或异常征象。现在学习的是第
2、3页，共26页评估目的了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减少纠纷。现在学习的是第4页，共26页神经内科患者入院评估一、把握危及生命的情况发病时的症状和动态变化生命体征（生命体征（T、P、R R、BP）的情况意识障碍变化呼吸状态、有无痰鸣音颅内压增高症状脑膜刺激征：有无颈项强直脑膜刺激征：有无颈项强直癫痫发作现在学习的是第5页，共26页一、意识状态一、意识状态一、意识状态一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。(一一).确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有：1 1临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓
3、名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。现在学习的是第6页，共26页2.按其深浅程度或特殊表现分为：按其深浅程度或特殊表现分为：（1 1）嗜睡）嗜睡 是程度最是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。睡。（2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，
4、精神活动极迟钝，对较强刺激有为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。反射活动存在。现在学习的是第7页，共26页（3 3）昏迷）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：浅昏迷：随唤醒。按刺激反应及反射活动等可
5、分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷深昏迷：随意活：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。现在学习的是第8页，共26页二、瞳孔二、瞳孔二、瞳孔二、瞳孔：正常瞳孔直径：正常瞳孔直径 2-5mm2-5mm
6、，对光反应灵敏。严，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。三三.生命体征生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。1.正常人在安静状态下，脉搏为60100次分(一般为70807080次分次分)。当心功能不全、休克、高热、。当心功能不全、休克、
7、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。现在学习的是第9页，共26页22血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80(806060毫米汞柱毫米汞柱)时，应考虑可能时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在塞等。当高血压脑病或颅内压增高时
8、，血压常在200200120毫米汞柱以上。毫米汞柱以上。3.正常人在安静时，呼吸均匀，为正常人在安静时，呼吸均匀，为16201620次分。若超过24次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部病变、心力次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于衰竭、高烧、贫血时。低于10次分，称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在1010次分以下，。次分以下，。现在学习的是第10页，共26页四、头痛（头痛的分类四、头痛（头痛的分类）11偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续续4-724-7
9、2小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系。发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系。2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。3.3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。现在学习的是第11页，共26页4.4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高或减低等。5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛
10、网颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等膜下腔出血等 现在学习的是第12页，共26页五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活动障如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状的一个症状)。根据肌力的情况，一般均将肌力 以下六级：以下六级：0 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肢体能做
11、对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。级肌力正常，运动自如。现在学习的是第13页，共26页二、掌握症状损害的进展二、掌握症状损害的进展 1 1、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维能力改、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维能力改变。有无焦虑、忧郁等。变。有无焦虑、忧郁等。2、语言障碍:有无构音障碍、失语有无构音障碍、失语3、眼球异常（有无向上凝视等）、眼球异常（有无向上凝视等）4 4、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺）、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺）5 5、听觉障碍、听觉障碍6、感觉障碍（针刺或棉签）7、运动障碍（肌力的分级）、运动障碍（肌力的分级）8、吞咽障碍（洼田饮水试验
12、和吞咽评定法）、吞咽障碍（洼田饮水试验和吞咽评定法）9、有无大小便潴留或失禁。、有无大小便潴留或失禁。现在学习的是第14页，共26页三、潜在的问题：三、潜在的问题：皮肤问题（预防压疮，压疮分期）皮肤问题（预防压疮，压疮分期）安全问题（防跌倒/坠床、防烫伤、防走失、防计划性拔管）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）肺部感染（拍背）现在学习的是第15页，共26页四、其他1一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名族、文化程度等。因为这些因素将影响病人对疾病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。2.2.心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解患者的心理和社会评估：评估
13、病人的心理状态，了解患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、孤独、自卑等生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病人家庭组成、经济状问题。评估社会支持系统，了解病人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。况以及家庭应对等。现在学习的是第16页，共26页3.评估要有预见性评估要有预见性4.4.注意抢救物品药品的评估注意抢救物品药品的评估现在学习的是第17页，共26页五、注意事项1 1准确真实，不要主观臆断。准确真实，不要主观臆断。2.2.记录及时，不遗漏一般项目填写记录及时，不遗漏一般项目填写 3.遇有情绪激动的患者，注意安抚。4做到有效沟通，注意保护病人的隐私。
14、现在学习的是第18页，共26页护理措施现在学习的是第19页，共26页护理措施护理措施一、卧位：取头高位一、卧位：取头高位 15-30度，以利颅脑静脉回流；昏度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。二、呼吸道护理：1、多采用半卧位或侧卧位。、多采用半卧位或侧卧位。2、每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。33、及时清除呼吸道和口腔分泌物。、及时清除呼吸道和口腔分泌物
15、。4、舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。5、如有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。6、协助病人吸出口腔分泌物，、协助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行气管切开，并应做好相应护理。如痰多不易吸出时应行气管切开，并应做好相应护理。现在学习的是第20页，共26页三、五官的护理：1、口腔，昏迷患者用3%3%过氧化氢或0.1%0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次，预防口腔次，预防口腔炎或腮腺炎。炎或腮腺炎。2、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。33、眼，昏迷和面、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感神经损
16、伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。时缝合。现在学习的是第21页，共26页四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日尿道口消失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日尿道口消毒两次，每两周更换导尿管一次。每日评估，尽早拔除毒两次，每两周更换导尿管一次。每日评估，尽早拔除尿管。尿管。五、便秘：饮食多含高
17、纤维素，多饮水。腹部按摩等五、便秘：饮食多含高纤维素，多饮水。腹部按摩等六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。现在学习的是第22页，共26页九、建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物，使用脱水剂九、建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物，使用脱水剂时，注意滴速及尿量。对脑梗塞患者溶栓及使用抗凝时，注意滴速及尿量。对脑梗塞患者溶栓及使用抗凝治疗时观察有无出血倾向治疗时观察有无出血倾向.十、遵医嘱给予饮食，进食要慢，以防呛咳。吞咽困难者，
18、给予鼻饲。(神志清楚能进食者给予清淡易消化无刺激性营养丰富饮食,少量多餐,防止损伤胃防止损伤胃黏膜黏膜.神志不清神志不清,吞咽困难者建立饮食计划保证每日水吞咽困难者建立饮食计划保证每日水分及营养补充分及营养补充,选择易消化的清淡流食选择易消化的清淡流食 如牛奶蒸鸡蛋如牛奶蒸鸡蛋鱼汤菜汤等鱼汤菜汤等.(十一)、偏瘫肢体保持功能位置，各关节防止过伸或过展。、偏瘫肢体保持功能位置，各关节防止过伸或过展。应早期进行被动和主动运动。（告知病人及家属早期应早期进行被动和主动运动。（告知病人及家属早期康复锻炼的重要性，指导病人急性期床上的患肢体位康复锻炼的重要性，指导病人急性期床上的患肢体位摆放，床上的上下移动）摆放，床上的上下移动）现在学习的是第23页，共26页出院护理1、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准备工作。备工作。2、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，实施个体化的出院指导，根据病情提供居家护理。实施个体化的出院指导，根据病情提供居家护理。3 3、提供书面出院指导。现在学习的是第24页，共26页思考题：1 1、意识的分类2、吞咽障碍中的洼田饮水试验是什么？3 3、如何摆放肢体的功能位？现在学习的是第25页，共26页感谢大家观看现在学习的是第26页，共26页