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1、关于关于风湿病的湿病的药物物应用用现在学习的是第1页，共30页1、风风湿湿病病的的危危害害2、风风湿湿病病的的治治疗疗原原则则一、概述一、概述现在学习的是第2页，共30页1、风湿病的危害、风湿病的危害残疾残疾痛苦痛苦死亡死亡经济损失经济损失药物中毒药物中毒现在学习的是第3页，共30页2、风湿病的治疗原则风湿病的治疗原则早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药现在学习的是第4页，共30页二、治疗药物的分类二、治疗药物的分类非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARAs）糖皮质激素糖皮质激素生物制剂生物制剂其他其他新药新药现在学
2、习的是第5页，共30页非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）临床使用原则临床使用原则尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的NSAID，因为各个，因为各个NSAID的的不良反应不同不良反应不同如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰松因如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰松因对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。NSAIDs的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量明确使用目的，选择合理剂量明确使用目的，选择合理剂量现在学习的是第6页，共30页非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）不主张两种以上不主张两种以上NSA
3、IDs合用，因为两种合用疗效不合用，因为两种合用疗效不会叠加，而副作用会叠加。会叠加，而副作用会叠加。每种每种NSAIDs都有不同和程度的个体差异都有不同和程度的个体差异,即每个人对同即每个人对同一种一种NSAIDs的反应也许不一样的反应也许不一样,除非有严重不良反应除非有严重不良反应,只要条件允许只要条件允许,一般主张观察一般主张观察1周至周至10天天,才考虑更换另才考虑更换另一种一种NSAIDs重视重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用 必须注意必须注意NSAIDS的抗炎、镇痛、解热作用都属于的抗炎、镇痛、解热作用都属于对症性的，并非病因治疗。
4、对症性的，并非病因治疗。现在学习的是第7页，共30页传统传统NSAIDsNSAIDs是把是把“双刃剑双刃剑”传统传统NSAIDs常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线药常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线药物物,应用非常普遍应用非常普遍抗炎和止痛抗炎和止痛全球每天约有三千万病人服用全球每天约有三千万病人服用NSAIDs，老年人占，老年人占40%传统传统NSAIDs在使用过程中，特别是长期或大量服用在使用过程中，特别是长期或大量服用时常引起胃肠道损害时常引起胃肠道损害现在学习的是第8页，共30页与传统与传统NSAIDsNSAIDs相关的不良事件相关的不良事件胃肠道胃肠道 消化不良消化不良,腹痛腹痛,溃疡溃疡,
5、出血出血,穿孔穿孔 胃镜下的溃疡发生率胃镜下的溃疡发生率:1020%有症状的溃疡或合并症有症状的溃疡或合并症:24%/年年 多数病人在住院前无先兆症状多数病人在住院前无先兆症状血小板血小板 影响凝血机制影响凝血机制;增加出血增加出血对肾脏的不良影响对肾脏的不良影响 高血压高血压 水肿水肿现在学习的是第9页，共30页减少减少NSAIDsNSAIDs胃肠道损害的策略胃肠道损害的策略 停停停停用用用用N NS SA AI ID Ds s，或或或或降降降降低低低低N NS SA AI ID Ds s剂剂剂剂量量量量 应应用用抑抑酸酸剂剂治治疗疗溃溃疡疡 H2受受体体拮拮抗抗剂剂：西西咪咪替替丁丁雷雷尼
6、尼替替丁丁法法莫莫替替丁丁 质质子子泵泵抑抑制制剂剂：奥奥美美拉拉唑唑兰兰索索拉拉唑唑雷雷诺诺拉拉唑唑 预预预预防防防防溃溃溃溃疡疡疡疡复复复复发发发发 Hp(+)者者应应采采取取清清除除Hp的的治治疗疗 用用COX-2特特异异性性抑抑制制剂剂现在学习的是第10页，共30页改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药（DMARAs）此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证实，此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证实，该类药物疗效较为确切。但该类药物的共同特点是起效该类药物疗效较为确切。但该类药物的共同特点是起效较慢，且需较长时间服用，并有不同程度的毒副作用。较慢，且需较长时间服用，并有不同程度的
7、毒副作用。常用的药物有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺常用的药物有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺吡啶（吡啶（SASP）、金制剂、青霉胺等。）、金制剂、青霉胺等。现在学习的是第11页，共30页抗疟药抗疟药氯喹氯喹(chloropuine)羟基氯喹羟基氯喹现在学习的是第12页，共30页抗疟药的药理作用抗疟药的药理作用抗抗炎炎作作用用：降降降降低低低低磷磷磷磷脂脂脂脂酶酶酶酶A A等等等等多多多多种种种种酶酶酶酶的的的的活活活活性性性性、降降降降低低低低前前前前列列列列限限限限素素素素的的的的合合合合成成成成及及及及白白白白三三三三烯烯烯烯从从从从肺肺肺肺中中中中释释释释放放放放；稳稳稳稳定定定定
8、溶溶溶溶酶酶酶酶体体体体膜膜膜膜；光光光光保保保保护护护护；抑抑抑抑制制制制粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞的的的的趋趋趋趋化化化化、吞吞吞吞噬噬噬噬及及及及成成成成纤纤纤纤维维维维细细细细胞胞胞胞的的的的生生生生长长长长。抑抑制制免免疫疫：影影影影响响响响免免免免疫疫疫疫过过过过程程程程的的的的多多多多个个个个环环环环节节节节，干干干干扰扰扰扰淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞的的的的功功功功能能能能，降降降降低低低低抗抗抗抗原原原原递递递递呈呈呈呈反反反反应应应应；抑抑抑抑制制制制I IL L-1 1等等等等。抗抗感感染染因因子子：除除除除抗抗抗抗疟疟疟疟原原原原虫虫虫虫外外外外，还还还还可可可可抑
9、抑抑抑制制制制某某某某些些些些细细细细菌菌菌菌的的的的繁繁繁繁殖殖殖殖和和和和病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染。现在学习的是第13页，共30页抗疟药的临床应用抗疟药的临床应用DLE、SCLE和和 SLE：对对对对控控控控制制制制皮皮皮皮疹疹疹疹和和和和关关关关节节节节炎炎炎炎效效效效果果果果好好好好，对对对对发发发发热热热热、白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少、轻轻轻轻度度度度蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿等等等等亦亦亦亦有有有有效效效效，一一一一般般般般治治治治疗疗疗疗8 8-1 12 2周周周周后后后后才才才才开开开开始始始始有有有有效效效效,需需需需长长长长疗疗疗疗程程程程。常常常常与与
10、与与激激激激素素素素联联联联合合合合使使使使用用用用。RA：可可可可缓缓缓缓解解解解R RA A患患患患者者者者的的的的关关关关节节节节疼疼疼疼痛痛痛痛和和和和肿肿肿肿胀胀胀胀，抑抑抑抑制制制制组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤，一一一一般般般般治治治治疗疗疗疗3 3-6 6月月月月见见见见效效效效，常常常常与与与与其其其其它它它它D DMMA AR RD Ds s联联联联合合合合应应应应用用用用。常常常常用用用用剂剂剂剂量量量量羟羟羟羟氯氯氯氯喹喹喹喹4 40 00 0mmg g/天天天天(6 6mmg g/k kg g/天天天天)或或或或氯氯氯氯喹喹喹喹2 25 50 0mmg g/天天天天
11、(4 4mmg g/k kg g/天天天天)。其其它它自自身身免免疫疫病病：如如如如皮皮皮皮肌肌肌肌炎炎炎炎、干干干干燥燥燥燥综综综综合合合合症症症症、脊脊脊脊柱柱柱柱关关关关节节节节病病病病等等等等亦亦亦亦有有有有应应应应用用用用。现在学习的是第14页，共30页免疫抑制剂免疫抑制剂甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药从治疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低副作用的从治疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低副作用的特点，使其临
12、床应用范围不断被扩大。特点，使其临床应用范围不断被扩大。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLESLE。现在学习的是第15页，共30页甲氨喋呤甲氨喋呤的不良反应的不良反应1.1.消化道反应消化道反应肝损害肝损害肺损害肺损害骨髓抑制骨髓抑制其他：增加感染机会，其他：增加感染机会，脱发、皮疹等。妊娠早期能脱发、皮疹等。妊娠早期能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎现在学习的是第16页，共30页硫唑嘌呤硫唑嘌呤(AZA)(AZA)对
13、于系统性红斑狼疮对于系统性红斑狼疮SLE，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。血液系统、皮疹等较好。每日口服每日口服50150mg。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会
14、出现同样复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。的反应，值得临床注意。现在学习的是第17页，共30页环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）S期细胞周期特异性烷化剂，使期细胞周期特异性烷化剂，使DNA双链交联而破坏双链交联而破坏DNA结构。结构。对体液免疫的抑制作用较强，能抑制对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和细胞增殖和抗体生成。抗体生成。可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用量。可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用量。现在学习的是第18页，共30页环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）副作用副作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能近期：
15、骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能 损害、脱发、胃肠道反应损害、脱发、胃肠道反应远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性 的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化 膀胱癌多于总量膀胱癌多于总量12g时发生时发生出现性腺抑制时的累积剂量约在出现性腺抑制时的累积剂量约在150mg/kg现在学习的是第19页，共30页环孢素环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗在治疗SLESLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而
16、方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。尿酸血症、高血钾等。用环孢素用环孢素A A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在并停药前在1 12 2个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素以巩固疗效，否则停用环孢素A A后绝大多数病人出现严后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。重的病情反跳现象。现
17、在学习的是第20页，共30页来氟米特可以替代来氟米特可以替代MTX作为单剂治疗的药物，尤其作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐受是对那些不能耐受MTX或使用或使用MTX疗效不明显的类疗效不明显的类风关患者。风关患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的相应剂量的MTX。如果全剂量的。如果全剂量的MTX疗效不满意，联合疗效不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。使用来氟米特可加大疗效。来氟米特来氟米特现在学习的是第21页，共30页在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具有不
18、可替代的作用。有不可替代的作用。并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，如类并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，如类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至对激风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等素不敏感如干燥综合征、硬皮病等 能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展肾脏）病变的慢性和持续性进展长期应用副作用多，减量易复发长期应用副作用多，减量易复发糖皮质激素糖皮质激素现在学习的是第22页，共30页常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激素类药物的比较名称和分类 等效剂量
19、 抗炎作用 药理半衰期 滞钠作用短效短效 氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效中效 强的松 5mg 4.0 12-36h 1+强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 0长效长效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 0现在学习的是第23页，共30页糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用弥漫性结缔组织病：SLE，DM/PM，SS等。剂量视病情而定，一般用强的松 0.5-1mg/kg/天；病情严重危
20、急时，可用甲基强的松龙500-1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，同时可减少激素用量，疗效更好。RA和SpA：用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的松5-10mg/天,即可缓解症状。不需长期维持，46周可减量至停药。但对严重、进展型伴有全身症状RA强的松 0.5-1mg/kg/天。得宝松、利美达松为长效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状，副作用较少。风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/kg/天。现在学习的是第24页，共30页生物制剂生物制剂 是近年来国内外研究的热门课题，并已在
21、临床中试用，目前还没有成熟的经验。常用的制剂有：白介素1受体抗体、抗CD-4单克隆抗体、肿瘤坏死因子（TNF）受体等。其作用机制主要是针对风湿病发病过程中的某些致炎的细胞因子或成分，或调节免疫细胞的活性。现在学习的是第25页，共30页其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物软骨保护剂软骨保护剂 透明质酸：玻璃酸钠注射液透明质酸：玻璃酸钠注射液硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵抗骨吸收药物抗骨吸收药物 雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依
22、膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。现在学习的是第26页，共30页其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物促促进进骨骨形形成成药药物物氟氟氟氟化化化化物物物物：氟氟氟氟化化化化钠钠钠钠等等等等。孕孕孕孕激激
23、激激素素素素：炔炔炔炔诺诺诺诺酮酮酮酮等等等等。维维维维生生生生素素素素D D：罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全、立立立立庆庆庆庆等等等等。甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺素素素素。钙钙制制剂剂现在学习的是第27页，共30页其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物降尿酸药物促尿酸排泄药促尿酸排泄药丙磺舒丙磺舒苯溴马隆苯溴马隆苯磺唑酮苯磺唑酮抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇现在学习的是第28页，共30页新药关注新药关注枸橼酸托法替布片枸橼酸托法替布片为为janusjanus激酶（包括激酶（包括JAK3JAK3）选择性抑制剂。适用于甲氨蝶）选择性抑制剂。适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎（节炎（RARA）成年患者，可单药治疗，或者与甲氨蝶呤或其）成年患者，可单药治疗，或者与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（他非生物改善病情抗风湿药（DMARDDMARD）联合使用。）联合使用。是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，为类风湿是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，为类风湿关节炎患者带来更多的治疗选择关节炎患者带来更多的治疗选择现在学习的是第29页，共30页感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页