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1、关于颅内感染现在学习的是第1页，共33页病例一病例一 某男某男35岁，左耳反复流脓岁，左耳反复流脓1年余，未能得年余，未能得到有效治疗，就诊前到有效治疗，就诊前6天出现畏寒发热，天出现畏寒发热，体温体温39.5，同时头痛，同时头痛，3天后体温持续天后体温持续高热不退，头痛加重，并有呕吐，意识高热不退，头痛加重，并有呕吐，意识模糊，时呈躁动不安，查：神志呈昏睡模糊，时呈躁动不安，查：神志呈昏睡状态伴定向障碍，颈强直（状态伴定向障碍，颈强直（5F），），布氏布氏征（征（+），克氏征（），克氏征（+）。）。现在学习的是第2页，共33页病例二病例二 一农妇一农妇28岁，岁，8天前因劳动中淋雨着凉，天前
2、因劳动中淋雨着凉，而出现鼻塞、流涕、咳嗽，服用感冒药而出现鼻塞、流涕、咳嗽，服用感冒药2天后上症缓解。天后上症缓解。3天前出现胡言乱语，出天前出现胡言乱语，出家门不懂得回家，查体：神志嗜睡，表家门不懂得回家，查体：神志嗜睡，表情淡漠，反应迟钝，懒言不答，两侧巴情淡漠，反应迟钝，懒言不答，两侧巴彬斯基征（彬斯基征（+）。）。现在学习的是第3页，共33页病例三病例三 某青年男子某青年男子21岁，岁，1年前外出到广东务工，年前外出到广东务工，染上吸毒恶习，染上吸毒恶习，3周前开始出现反复的发热周前开始出现反复的发热头晕，体温多在头晕，体温多在3839，午后较明显，午后较明显，同时不思饮食，身体渐渐消
3、瘦，精神明显同时不思饮食，身体渐渐消瘦，精神明显差，头痛不断加重，就诊前差，头痛不断加重，就诊前2天出现言语不天出现言语不清，右侧肢体无力，活动障碍，查：清，右侧肢体无力，活动障碍，查：T38.4，神志清，表情淡漠，脑膜刺激征神志清，表情淡漠，脑膜刺激征（+），右侧上下肢肌力），右侧上下肢肌力级，不完全性运级，不完全性运动性失语。动性失语。现在学习的是第4页，共33页病例四病例四 某中年女性某中年女性40岁，全头胀痛岁，全头胀痛40天加重伴频天加重伴频繁呕吐繁呕吐6天而就诊，开始为全头胀痛，而天而就诊，开始为全头胀痛，而后进行性加重，变得头颅欲炸裂感难以后进行性加重，变得头颅欲炸裂感难以忍受，
4、但神志清楚，定向、理解、思维、忍受，但神志清楚，定向、理解、思维、判断能力判断能力 及全身运动、感觉均正常，查：及全身运动、感觉均正常，查：T37.8，颈稍抵抗，克氏征（颈稍抵抗，克氏征（）。腰）。腰穿脑压穿脑压400mmH2O。现在学习的是第5页，共33页概述概述v各各种种生生物物性性病病原原体体侵侵犯犯脑脑实实质质、脑脑膜膜及及血血管管，引引起起急急、慢慢性性炎炎症症（或或非非炎炎症症）性疾病。性疾病。v以损害脑实质为主以损害脑实质为主脑炎脑炎v以损害脑膜为主以损害脑膜为主脑膜炎脑膜炎v上述两者同时明显损害上述两者同时明显损害脑膜脑炎脑膜脑炎现在学习的是第6页，共33页 常见病原体常见病原
5、体 病毒、细菌、螺旋体、真菌、立克次病毒、细菌、螺旋体、真菌、立克次氏体、寄生虫、（朊蛋白）等氏体、寄生虫、（朊蛋白）等 现在学习的是第7页，共33页感染途径感染途径 v血行感染血行感染v直接感染直接感染v逆行感染逆行感染 现在学习的是第8页，共33页病毒性脑炎病毒性脑炎现在学习的是第9页，共33页概念概念 各种嗜神经病毒侵犯脑实质为主各种嗜神经病毒侵犯脑实质为主的炎症性脑病。的炎症性脑病。现在学习的是第10页，共33页常见病毒常见病毒 单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱疹病单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。毒、巨细胞病毒等。现在学习的是第11页，共33页 病理病理 脑脑实实质质
6、广广泛泛性性炎炎症症性性损损害害，部部分分同同时时伴伴有有脑脑膜膜炎炎的的受受损损神神经经元元和和胶胶质质细细胞胞内内可可见见Cowdry A型包涵体。型包涵体。现在学习的是第12页，共33页 临床表现临床表现 v1、起病特点：急性、亚急性。、起病特点：急性、亚急性。v2、一般无季节性，无年龄、性别差异。、一般无季节性，无年龄、性别差异。v3、前前驱驱症症状状：脑脑部部症症状状出出现现前前12周周内内可可先先有有上上呼呼吸吸道道感感染染或或消消化化感感染染的的前前驱驱症状症状。现在学习的是第13页，共33页v4、脑损害表现：、脑损害表现：精精神神异异常常：包包括括情情感感、幻幻觉觉、定定向向、
7、人人格格、智智能能方方面面的的障障碍碍，一一般般复复杂杂多多变变。是是最最常常见见临临床床表表现之一。现之一。意意识识障障碍碍：可可有有从从嗜嗜睡睡到到昏昏迷迷不不同同程程度度的的意意识识改变。改变。颅内压增高：头痛、呕吐等。颅内压增高：头痛、呕吐等。癫痫发作：可出现各种发作类型的癫痫发作。癫痫发作：可出现各种发作类型的癫痫发作。现在学习的是第14页，共33页脑脑膜膜刺刺激激征征：一一般般早早期期部部分分病病人人可可出出现现，但但较较轻轻，一过性。一过性。言语障碍，锥体束征等局灶性体征。言语障碍，锥体束征等局灶性体征。小脑症状：共济失调等。小脑症状：共济失调等。脑干症状，脑干脑炎。脑干症状，脑
8、干脑炎。锥体外系病状。锥体外系病状。自主神经症状。自主神经症状。现在学习的是第15页，共33页辅助检查辅助检查 v1、脑电图：、脑电图：90%以上病人出现脑电图广以上病人出现脑电图广泛性异常，主要呈弥漫性慢波，具有很泛性异常，主要呈弥漫性慢波，具有很大的临床诊断意义。大的临床诊断意义。现在学习的是第16页，共33页v2、脑脊液检查：、脑脊液检查：CSF性状外观呈无色透性状外观呈无色透明，脑压一般轻度增高，部分可正常，明，脑压一般轻度增高，部分可正常，严重者可中度增高；脑有液蛋白可轻度严重者可中度增高；脑有液蛋白可轻度增高，部分正常，糖及氧化物正常；细增高，部分正常，糖及氧化物正常；细胞学检查细
9、胞数轻度增多，以淋巴细胞胞学检查细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，可见转化型淋巴细胞和激活型单为主，可见转化型淋巴细胞和激活型单核细胞。核细胞。现在学习的是第17页，共33页v3、影影像像学学检检查查：CT或或MRI检检查查一一般般患患者者无无明明显显改改变变，少少数数严严重重者者可可见见额额、颞颞叶叶等炎症性病灶、片状、边界不清。等炎症性病灶、片状、边界不清。v4、病病原原学学检检查查：主主要要是是CSF抗抗原原抗抗体体测测定定，有有确确诊诊意意义义，但但需需要要有有很很高高的的实实验验室技术条件。室技术条件。现在学习的是第18页，共33页诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断现在学习的是第19页，共3
10、3页v1、诊断依据、诊断依据 急性、亚急性起病；急性、亚急性起病；具有广泛性脑实质损害的临床表现；具有广泛性脑实质损害的临床表现；具具有有前前驱驱症症状状（上上呼呼吸吸道道或或消消化化道道感感染的症状）；染的症状）；现在学习的是第20页，共33页脑脑电电图图呈呈广广泛泛性性异异常常，主主要要是是弥弥漫漫性性慢波；慢波；脑脑脊脊液液无无色色透透明明，糖糖及及氯氯化化物物正正常常，细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主。细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主。脑脊液病原学检查呈阳性表现。脑脊液病原学检查呈阳性表现。现在学习的是第21页，共33页v2、鉴别诊断、鉴别诊断 主主要要与与其其他他颅颅内内感感染染相相鉴鉴
11、别别，亦亦要要与与脱脱髓髓鞘性脑病，中老年人还应与脑血管病鉴别。鞘性脑病，中老年人还应与脑血管病鉴别。现在学习的是第22页，共33页治疗治疗 v1、病病因因治治疗疗：主主要要是是抗抗病病毒毒药药物物的的应应用用，目目前前常常用用较较有有效效的的是是无无环环鸟鸟苷苷（阿阿昔昔洛洛韦韦），还还可可选选用用作作用用更更强强的的更更昔洛韦。昔洛韦。v2、对对症症治治疗疗：降降颅颅压压，抗抗癫癫痫痫，躁躁狂狂者者予镇静等。予镇静等。现在学习的是第23页，共33页v3、免疫治疗：干扰素、转移因子等。、免疫治疗：干扰素、转移因子等。v4、全身支持疗法：营养、水电解质平、全身支持疗法：营养、水电解质平衡，恢复
12、期可试用促脑细胞恢复药衡，恢复期可试用促脑细胞恢复药神经营养剂，活化剂。神经营养剂，活化剂。现在学习的是第24页，共33页常见颅内感染的鉴别诊断常见颅内感染的鉴别诊断 现在学习的是第25页，共33页临床特征临床特征 脑脊液改变特点脑脊液改变特点 化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎 发病急，进展快，发病急，进展快，1周内达高峰，高周内达高峰，高热，意识障碍等感热，意识障碍等感染中毒症状明显，染中毒症状明显，颅内压较高，脑膜颅内压较高，脑膜刺激征明显刺激征明显 外观常呈混浊，脑外观常呈混浊，脑压增高明显，蛋白压增高明显，蛋白明显增多，糖氯化明显增多，糖氯化物减少，细胞数高物减少，细胞数高度增多，以中性粒度增
13、多，以中性粒细胞为主。细胞为主。现在学习的是第26页，共33页临床特征临床特征 脑脊液改变特点脑脊液改变特点 结结核核性性脑脑膜膜炎炎 亚急性起病，少数亚急性起病，少数急性，进展相对慢急性，进展相对慢23周才达高峰，有周才达高峰，有结核中毒症状：严结核中毒症状：严重乏力、纳差、消重乏力、纳差、消瘦夜间盗汗、多为瘦夜间盗汗、多为低、中热、早期脑低、中热、早期脑膜刺激征、亦明显膜刺激征、亦明显常有局灶性体征。常有局灶性体征。大部分清，少数严重大部分清，少数严重者有轻微混蚀，久置者有轻微混蚀，久置后表面有后表面有“毛玻璃样毛玻璃样”改变，蛋白及糖、改变，蛋白及糖、氯化物与化脑相似，氯化物与化脑相似，
14、细胞数中度增多，急细胞数中度增多，急性期以中性粒细胞为性期以中性粒细胞为主，治疗主，治疗2周内比例周内比例无明显减少无明显减少 现在学习的是第27页，共33页临床特征临床特征 脑脊液改变特点脑脊液改变特点 病病毒毒性性脑脑炎炎 急性、亚急性发病，急性、亚急性发病，脑部症状出现前一脑部症状出现前一般先有前驱症状，般先有前驱症状，中毒症状轻，脑膜中毒症状轻，脑膜刺激征不明显。刺激征不明显。无色透明脑压升高不无色透明脑压升高不明显，蛋白正常或轻明显，蛋白正常或轻度增多，糖及氯化物度增多，糖及氯化物正常，细胞数轻度增正常，细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主多，以淋巴细胞为主 现在学习的是第28页，共33页
15、临床特征临床特征 脑脊液改变特点脑脊液改变特点 隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎起病慢，进展慢，起病慢，进展慢，12个月达高峰，个月达高峰，颅内压增高为主要颅内压增高为主要表现，无，中毒症表现，无，中毒症状，无局灶性体征。状，无局灶性体征。一般澄清，但常呈淡一般澄清，但常呈淡黄色，脑压很高，糖黄色，脑压很高，糖氯化物严重减少，细氯化物严重减少，细胞学改变介于病毒与胞学改变介于病毒与细胞之间呈混合细胞细胞之间呈混合细胞反应反应 现在学习的是第29页，共33页临床特征临床特征 脑脊液改变特点脑脊液改变特点 脑脑寄寄生生虫虫病病 起病慢临床表现以起病慢临床表现以癫痫发作为主，颅癫痫发作为主，颅内压增高也常见
16、，内压增高也常见，无感染中毒症状。无感染中毒症状。无色透明，蛋白轻度无色透明，蛋白轻度增多，糖及氯化物正增多，糖及氯化物正常，细胞数中度增多常，细胞数中度增多以下，呈混合细胞反以下，呈混合细胞反应，嗜酸性粒细胞比应，嗜酸性粒细胞比例增多，例增多，现在学习的是第30页，共33页 颅内感染的临床诊断思维一、何种情况下考虑颅内感染性疾病（大的诊断方向）1、感染征象：发热2、广泛性脑实质或脑膜损害临床表现现在学习的是第31页，共33页二、确定颅内感染的病原体（鉴别诊断）1、临床特征2、脑脊液改变特点三、颅内感染与“虚性”脑膜炎的鉴别现在学习的是第32页，共33页感谢大家观看现在学习的是第33页，共33页