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1、病毒性心肌炎诊治现在学习的是第1页，共70页小儿病毒性心肌炎的诊治进展小儿病毒性心肌炎的诊治进展重庆医科大学儿童医院心脏中心重庆医科大学儿童医院心脏中心 现在学习的是第2页，共70页概述概述n小儿最常见的后天性心脏病之一小儿最常见的后天性心脏病之一n临床表现轻重悬殊临床表现轻重悬殊n具有多样性、多变性、易变性具有多样性、多变性、易变性现在学习的是第3页，共70页概述概述n大大多多数数预预后后良良好好，数数周周、数数月月甚甚至至数数年年痊痊愈。愈。n少数呈暴发起病，数小时，数日内死亡少数呈暴发起病，数小时，数日内死亡n个别因严重心律紊乱而猝死个别因严重心律紊乱而猝死n少数可转变为慢性，个别发展为
2、少数可转变为慢性，个别发展为DCMDCM现在学习的是第4页，共70页临床表现临床表现(一一)前驱感染史前驱感染史1 13 3周前常有呼吸道或肠道病毒感染史，周前常有呼吸道或肠道病毒感染史，如上呼吸道感染、病毒性肠炎等。如上呼吸道感染、病毒性肠炎等。现在学习的是第5页，共70页临床表现临床表现（二）症状体征（二）症状体征 临床表现轻重不一临床表现轻重不一 1急性期急性期 分为轻、中、重三型分为轻、中、重三型现在学习的是第6页，共70页临床表现临床表现轻型轻型n最常见最常见 n可无症状或仅有可无症状或仅有过性心电图过性心电图ST-TST-T改变改变n或或以以乏乏力力为为主主，其其次次多多汗汗、苍苍
3、白白、心心悸悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振，气短、胸闷、头晕、精神食欲不振，n心心尖尖部部第第一一心心音音低低钝钝，心心动动过过速速，心心界界大都正常。大都正常。现在学习的是第7页，共70页临床表现临床表现中型中型n较少、起病较急较少、起病较急 n多有心力衰竭多有心力衰竭 n患儿拒食，面色苍白，呼吸困难。儿童可诉心前区患儿拒食，面色苍白，呼吸困难。儿童可诉心前区疼痛、头晕、心悸、腹痛、疼痛、头晕、心悸、腹痛、n面面色色发发绀绀、心心界界扩扩大大、心心音音低低钝钝、心心律律紊紊乱乱、双双肺肺罗罗音、音、肝大而水肿不显著肝大而水肿不显著。现在学习的是第8页，共70页临床表现临床表现重型重型n更
4、少更少 起病急骤起病急骤 呈暴发型呈暴发型n心力衰竭心力衰竭n心脑综合征心脑综合征n严重心律紊乱严重心律紊乱 n心原性休克心原性休克 烦烦躁躁不不安安、呼呼吸吸困困难难、面面色色苍苍白白、末末梢梢青青紫紫、皮皮肤肤湿湿冷冷、心心动动过过速速、血血压压下下降降 现在学习的是第9页，共70页临床表现临床表现慢性期慢性期n少见少见 病程大于一年病程大于一年 n进行性心脏增大进行性心脏增大 反复心力衰竭反复心力衰竭n有的起病隐匿有的起病隐匿 发现时已成慢性发现时已成慢性 n有的由急性期休息不够有的由急性期休息不够，治疗不及时而，治疗不及时而转为慢性转为慢性 n个别发展为扩张型心肌病个别发展为扩张型心肌
5、病 现在学习的是第10页，共70页辅助检查辅助检查nX线检查线检查 轻者无明显变化，重者可见心脏增大，搏动减弱，肺轻者无明显变化，重者可见心脏增大，搏动减弱，肺淤血淤血n心电图检查心电图检查 以心律失常及以心律失常及ST-T改变常见，慢性病例可见左心室改变常见，慢性病例可见左心室肥厚肥厚 n超声心动图检查超声心动图检查 心室扩大，室壁运动减弱，收缩功能减退心室扩大，室壁运动减弱，收缩功能减退 现在学习的是第11页，共70页辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查n血清酶学检查血清酶学检查门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶（AST）68小时升高，小时升高，2W达高峰，达高峰，4W降至降至正常正常
6、诊断特异性差诊断特异性差 肝、肾、肌肉中也有大量肝、肾、肌肉中也有大量AST 现在学习的是第12页，共70页辅助检查辅助检查乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）n2 23 3天上升，天上升，3 36 6天达到高峰，天达到高峰，n8 81414天逐渐恢复，个别天逐渐恢复，个别2 2个月恢复个月恢复n敏感性好，特异性较差敏感性好，特异性较差n贫贫血血、缺缺氧氧、休休克克、肌肌病病、肝肝病病、肾肾病病、单单核核细细胞胞增增生生症症、恶恶性性肿肿瘤瘤LDHLDH均均可可升升高高 现在学习的是第13页，共70页辅助检查辅助检查LDHLDH同功酶同功酶n正常时正常时LDH2LDH1LDH3LDH4LDH
7、5n心肌炎时心肌炎时LDH1和和LDH2升高，尤以升高，尤以LDH1升高升高为著为著 n如如LDH1LDH2或或LDH140%时，对心肌炎的诊断较有意义时，对心肌炎的诊断较有意义n如果如果LDH升高而升高而LDH1不升高，可能为心外因素所致不升高，可能为心外因素所致 现在学习的是第14页，共70页辅助检查辅助检查-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（-HBDH）n-HBDH是是LDH1和和LDH2共同底物共同底物 n测定测定-HBDH实际上是测定实际上是测定LDH1和和 LDH2活力之和活力之和 n较敏感和可靠地反映受损程度较敏感和可靠地反映受损程度 现在学习的是第15页，共70页辅助检查辅助检查肌酸
8、激酶（肌酸激酶（CK）n36小时上升，小时上升，25天达高峰，天达高峰，24周周恢复正常恢复正常 n CK增高还可见于其他心脏疾病，骨骼肌增高还可见于其他心脏疾病，骨骼肌损伤，中枢神经系统疾病等损伤，中枢神经系统疾病等 现在学习的是第16页，共70页辅助检查辅助检查CKCK同功酶同功酶nCK有三种主要同工酶：即有三种主要同工酶：即CK-MM、CK-MB、CK-BB。n骨骼肌主要含骨骼肌主要含CK-MM；n心肌心肌70%为为CK-MM，2030%为为CK-MB；n脑组织、胃肠、肺组织及泌尿生殖系统主要含脑组织、胃肠、肺组织及泌尿生殖系统主要含CK-BBn正常人血清中，几乎全是正常人血清中，几乎全
9、是CK-MM，占，占95%，CK-MB在在5%以下以下现在学习的是第17页，共70页辅助检查辅助检查n若血清中若血清中CK-MB明显增高，提示心肌明明显增高，提示心肌明显受累显受累n当血清当血清CK-MB大于总活性大于总活性6%以上是心以上是心肌损伤的特异指标肌损伤的特异指标n骨骼肌疾病血清骨骼肌疾病血清CK-MB小于小于CK总活性总活性6%n中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病CK-BB增高。增高。现在学习的是第18页，共70页辅助检查辅助检查n心肌疾病时，心肌疾病时，CK-MB早期即升高，阳性早期即升高，阳性率高，特异性强，可估计预后率高，特异性强，可估计预后 n特异性超过特异性超过AST、L
10、DH、CK，甚至超过，甚至超过LDH1和和-HBDHn缺点是持续时间较短缺点是持续时间较短 现在学习的是第19页，共70页总结nAST、LDH、CK及及同同工工酶酶对对小小儿儿心心肌肌炎炎诊断有一定价值诊断有一定价值n尤尤其其对对早早期期、轻轻型型、不不典典型型病病例例有有一一定定指导意义。指导意义。n对病程对病程2 2个月以上病例临床意义不大。个月以上病例临床意义不大。现在学习的是第20页，共70页n心肌酶谱对诊断心肌炎的敏感性和特异心肌酶谱对诊断心肌炎的敏感性和特异性并不是性并不是100%n心肌酶谱正常也不能完全除外心肌炎心肌酶谱正常也不能完全除外心肌炎n心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾
11、心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病病n临床医生必须结合具体病情及其他检查临床医生必须结合具体病情及其他检查所见进行综合分析所见进行综合分析 现在学习的是第21页，共70页心肌炎病变轻重不一，轻型或一过性心心肌炎病变轻重不一，轻型或一过性心 肌损伤时仅少量酶从心肌细胞渗出，半肌损伤时仅少量酶从心肌细胞渗出，半 衰期短，衰期短，心肌酶可正常心肌酶可正常 现在学习的是第22页，共70页辅助检查辅助检查心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTn）nTn有三个亚单位有三个亚单位TnT、TnI及及TnCnTn存在于心肌和骨骼肌中存在于心肌和骨骼肌中n血清心肌血清心肌TnT(cTnT)和血清心肌和血清心肌TnI(
12、cTnI)升高，均是心肌损伤的特异标志升高，均是心肌损伤的特异标志 现在学习的是第23页，共70页辅助检查辅助检查cTnIn一个月后一个月后cTnI转阴，少数持续转阴，少数持续3个月个月 n反反映映心心肌肌细细胞胞损损伤伤的的敏敏感感性性和和特特异异性性均均高于高于CK-MBCK-MB。现在学习的是第24页，共70页辅助检查辅助检查n抗肌球蛋白（抗肌球蛋白（myosin）自身抗体）自身抗体n腺苷核苷酸异位蛋白（腺苷核苷酸异位蛋白（Adenosine Nucleotide Translocator Protein）有报告VMC患儿这两项指标升高，且与左室功能进行性恶化一致。现在学习的是第25页，
13、共70页辅助检查辅助检查病原学检查病原学检查n病毒分离病毒分离 n病毒核酸探针及病毒核酸探针及PCR的方法：的方法：气管插管吸取物检测病毒：心内膜气管插管吸取物检测病毒：心内膜心肌活检（心肌活检（EMB）有一定的危险性，）有一定的危险性，气管插管吸取物与气管插管吸取物与EMB标本标本PCR检测检测结果高度一致，因此，气管插管吸取物结果高度一致，因此，气管插管吸取物对诊断对诊断VMC有重要价值。有重要价值。现在学习的是第26页，共70页辅助检查辅助检查n特异性病毒抗体：特异性病毒抗体：近年来用多肽代替近年来用多肽代替CVB抗原以检测患抗原以检测患者者CVB IgM,可早期特异性作出病原学诊可早期
14、特异性作出病原学诊断，避免应用活病毒。断，避免应用活病毒。现在学习的是第27页，共70页诊断诊断n主主要要依依靠靠综综合合临临床床资资料料，缺缺乏乏特特异异诊诊断断方法。方法。n 临床诊断依据缺乏特异性临床诊断依据缺乏特异性 n 除外诊断除外诊断现在学习的是第28页，共70页19991999年年9 9月修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准：月修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准：n临床诊断依据临床诊断依据1.心功能不全、心原性休克或心脑综合征心功能不全、心原性休克或心脑综合征 2.心脏扩大（心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表线、超声心动图检查具有表现之一）现之一）现在学习的是第29页，共70页诊断诊断诊
15、断标准诊断标准3.心电图改变：心电图改变：n以以R波为主的波为主的2个或个或2个以上主要导联（个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的）的ST-T改变持续改变持续4天天以上伴动态变化以上伴动态变化n窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞右或左束支阻滞现在学习的是第30页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准n成联律、多形、多源、成对或并行性早成联律、多形、多源、成对或并行性早搏搏n非房室结及房室折返引起的异位性心动非房室结及房室折返引起的异位性心动过速过速n低电压（新生儿除外）及异常低电压（新生儿除外）及异常Q波波4.4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（
16、升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或或cTnT）阳性）阳性。现在学习的是第31页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准病原学诊断依据病原学诊断依据（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起起n分离到病毒。分离到病毒。n用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 n 特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性 现在学习的是第32页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准（二）参考依据：有以下之一者结合临床（二）参考依据：有以下之一者结合临
17、床表现可考虑心肌炎系病毒引起表现可考虑心肌炎系病毒引起 n自自患患儿儿粪粪便便、咽咽拭拭子子或或血血液液中中分分离离到到病病毒毒，且且恢恢复复期期血血清清同同型型抗抗体体滴滴度度较较第第 一一份血清升高或降低份血清升高或降低4 4倍以上。倍以上。n病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性抗体阳性 n用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸酸 现在学习的是第33页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准确诊依据确诊依据n具备临床诊断依据具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前肌炎。发病同时或发病前1-3周有病周有病 毒
18、毒感染的证据支持诊断者感染的证据支持诊断者 n同时具备病原学确诊依据之一，可确诊同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。现在学习的是第34页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准n 凡凡不不具具备备确确诊诊依依据据，应应给给予予必必要要的的治治疗疗或或随随诊诊，根根据据病病情情变变化化，确确诊诊或或除除外外心心肌炎。肌炎。现在学习的是第35页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准n应应除除外外风风湿湿性性心心肌肌炎炎、中中毒毒性性心心肌肌炎炎、先先天天性性心心脏脏病病、结结缔缔
19、组组织织病病以以及及代代谢谢性性疾疾病病的的心心肌肌损损害害、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症、原原发发性性心心肌肌病病、原原发发性性心心内内膜膜弹弹力力纤纤维维增增生生症症、先先天天性性房房室室传传导导阻阻滞滞、心心脏脏自自主主神神经经功功能能异异常常、受受体体功功能能亢亢进进及及药药物引起的心电图改变。物引起的心电图改变。现在学习的是第36页，共70页诊断诊断诊断标准诊断标准分期分期n 急性期：新发病，症状及检查阳性发现急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以明显且多变，一般病程在半年以 内。内。n 迁延期：临床症状反复出现，客观检查迁延期：临床症状反复出现，客观检查
20、指标迁延不愈，病程多在半年以指标迁延不愈，病程多在半年以 上。上。n慢慢性性期期：进进行行性性心心脏脏增增大大，反反复复心心力力衰衰竭竭或或心心律律失失常常，病病情情时时轻轻时时重重，病病程程在在1 1年以上。年以上。现在学习的是第37页，共70页鉴别诊断鉴别诊断1.风湿性心肌炎风湿性心肌炎 n发病前发病前2-4周有链球菌感染史周有链球菌感染史 n心脏损害心脏损害：心脏炎以全心炎症为主心脏炎以全心炎症为主 二尖瓣区收缩期杂音明显，二尖瓣区收缩期杂音明显，可出现舒张期杂音可出现舒张期杂音n心外症状：心外症状：风湿性关节炎（游走性大关节炎）风湿性关节炎（游走性大关节炎）n血沉明显增高，抗血沉明显增
21、高，抗O增高增高n心电图改变，以心电图改变，以P-R间期延长多见间期延长多见 现在学习的是第38页，共70页鉴别诊断鉴别诊断2.2.中毒性心肌炎中毒性心肌炎n除病毒外，细菌、支原体感染等均可引除病毒外，细菌、支原体感染等均可引起心肌炎。起心肌炎。n其原发感染症状较突出，心肌炎一般较其原发感染症状较突出，心肌炎一般较轻轻 现在学习的是第39页，共70页鉴别诊断鉴别诊断3.3.心脏神经症心脏神经症n一种由于神经功能紊乱而引起的循环系一种由于神经功能紊乱而引起的循环系统失调为主的疾病。统失调为主的疾病。n主要表现心悸、胸痛、气短、乏力主要表现心悸、胸痛、气短、乏力n常伴有其他神经症状，是神经官能症的
22、常伴有其他神经症状，是神经官能症的一种类型。一种类型。n精神神经因素在发病中占有重要位置。精神神经因素在发病中占有重要位置。n学龄儿童中多见，尤以女性为主。学龄儿童中多见，尤以女性为主。现在学习的是第40页，共70页鉴别诊断鉴别诊断诊断要点：诊断要点：（1 1）有较多的）有较多的血管功能失调的症状血管功能失调的症状，以呼，以呼吸困难、胸痛、心悸、乏力最为常见。吸困难、胸痛、心悸、乏力最为常见。这些症状的出现和加重，与体力活动无这些症状的出现和加重，与体力活动无明显关系，而与精神紧张、情绪不稳定明显关系，而与精神紧张、情绪不稳定有关；有关；（2 2）常常同同时时存存在在有有其其他他植植物物神神经
23、经功功能能紊紊乱乱的症状；的症状；现在学习的是第41页，共70页鉴别诊断鉴别诊断（3）症状繁多而缺乏有意义的阳性体征）症状繁多而缺乏有意义的阳性体征（4）经全面检查，未发现有器质性心脏）经全面检查，未发现有器质性心脏 病及其他疾病的证据。病及其他疾病的证据。现在学习的是第42页，共70页鉴别诊断鉴别诊断4.-4.-受体功能亢进症受体功能亢进症 n-肾上腺素能受体的反应性增高肾上腺素能受体的反应性增高n交感神经活动亢进的一系列临床表现交感神经活动亢进的一系列临床表现n心电图非特异性心电图非特异性ST-T改变。改变。现在学习的是第43页，共70页鉴别诊断鉴别诊断诊断标准：诊断标准：1.学龄前及青春
24、期儿童学龄前及青春期儿童2.女孩多见女孩多见 3.具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性4.ECG除窦性的心动过速及除窦性的心动过速及ST-T改变外，改变外，无其他心律失常及传导阻滞等异常；无其他心律失常及传导阻滞等异常；现在学习的是第44页，共70页鉴别诊断鉴别诊断 5.Holter监测有明显昼夜规律，白天活动监测有明显昼夜规律，白天活动时改变比较明显，夜间入睡后减轻或消时改变比较明显，夜间入睡后减轻或消失；失；6.心得安试验（心得安试验（+），心得安阻滞后运动），心得安阻滞后运动试验（一）试验（一）7.体位试验体位试验:立位时立位时ECG改变明显，卧位时改变明
25、显，卧位时减轻减轻现在学习的是第45页，共70页鉴别诊断鉴别诊断8.乏氏指数正常，且乏氏指数正常，且ST-T改变可被乏氏动改变可被乏氏动作所纠正作所纠正 9.除外其他病除外其他病。3.4.9.为必备条件，加为必备条件，加5.6.7.中任何两项中任何两项阳性即可诊断阳性即可诊断 现在学习的是第46页，共70页鉴别诊断鉴别诊断5.5.迷走神经功能亢进症迷走神经功能亢进症n常可引起窦性心动过缓、窦房传导阻滞、一度和二常可引起窦性心动过缓、窦房传导阻滞、一度和二度度型房室传导阻滞等心律失常。型房室传导阻滞等心律失常。n一般无明显自觉症状，但心率过缓者可出现头晕、一般无明显自觉症状，但心率过缓者可出现头
26、晕、乏力、胸闷。乏力、胸闷。n一度房室传导阻滞听诊可有心尖部第一心音低钝一度房室传导阻滞听诊可有心尖部第一心音低钝n易误诊为心肌炎易误诊为心肌炎 现在学习的是第47页，共70页鉴别诊断鉴别诊断nHolter监测有明显昼夜规律，心律失常监测有明显昼夜规律，心律失常多发生在夜间小儿睡眠时。多发生在夜间小儿睡眠时。n卧位时出现，坐位或站立时消失卧位时出现，坐位或站立时消失；n安静休息时出现，活动后消失。安静休息时出现，活动后消失。n运动试验和运动试验和阿托品试验阴性阿托品试验阴性n除外器质性心脏病除外器质性心脏病现在学习的是第48页，共70页鉴别诊断鉴别诊断6.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n常有
27、窦性心动过速，尤其休息睡眠时心率也快常有窦性心动过速，尤其休息睡眠时心率也快n代谢亢进表现：多食、消瘦、多汗、怕热、易激动代谢亢进表现：多食、消瘦、多汗、怕热、易激动n突眼、甲状腺肿大、突眼、甲状腺肿大、nFT3FT3、FT4FT4升高，升高，TSHTSH减低减低n青青春春期期女女孩孩出出现现不不明明原原因因窦窦性性心心动动过过速速，应应常常规规除除外甲状腺功能亢进症外甲状腺功能亢进症 。现在学习的是第49页，共70页鉴别诊断鉴别诊断7.7.扩张型心肌病扩张型心肌病n重症或慢性病毒性心肌炎重症或慢性病毒性心肌炎n临床表现为心脏扩大及充血性心力衰竭临床表现为心脏扩大及充血性心力衰竭n与扩张型心肌
28、病（与扩张型心肌病（DCM）表现类似。）表现类似。现在学习的是第50页，共70页鉴别诊断鉴别诊断nDCMDCM一一般般病病程程长长，心心衰衰发发生生率率高高，病病情情重，重，n心心腔腔扩扩大大明明显显，心心室室壁壁运运动动幅幅度度明明显显减减弱弱，收收缩缩功功能能减减退退显显著著，二二尖尖瓣瓣返返流流发发生生率率高高，二二尖尖瓣瓣开开放放幅幅度度减减小小，形形成成大大心腔小开口心腔小开口改变，改变，n经经治治疗疗短短期期内内多多数数心心脏脏扩扩大大和和收收缩缩功功能能减退的程度无明显改善减退的程度无明显改善现在学习的是第51页，共70页鉴别诊断鉴别诊断n病毒性心肌炎病程短病毒性心肌炎病程短n心
29、肌酶升高，心电图示心律紊乱及心肌酶升高，心电图示心律紊乱及ST-T改变，病毒的病原学检查阳性改变，病毒的病原学检查阳性n经治疗短期内增大的心脏可缩小，心电经治疗短期内增大的心脏可缩小，心电图改变大部分于图改变大部分于6个月内恢复正常，少数个月内恢复正常，少数尚有过早搏动及传导阻滞。尚有过早搏动及传导阻滞。现在学习的是第52页，共70页鉴别诊断鉴别诊断n临床上新近发生的心力衰竭，左室腔无临床上新近发生的心力衰竭，左室腔无明显扩大而收缩功能减退的病例应考虑明显扩大而收缩功能减退的病例应考虑VMC的可能。的可能。n临床上无明显充血性心力衰竭表现，超临床上无明显充血性心力衰竭表现，超声心动图示左室腔扩
30、大而收缩功能减退声心动图示左室腔扩大而收缩功能减退的病例应多考虑的病例应多考虑DCM的可能。的可能。n当当VMC与与DCM临床鉴别确有困难时，可临床鉴别确有困难时，可行行EMB。现在学习的是第53页，共70页治疗治疗 1.1.休息休息 n急急性性期期应应卧卧床床休休息息以以减减轻轻心心脏脏负负荷荷及及减减少心肌耗氧量。少心肌耗氧量。n有有心心功功能能不不全全或或心心脏脏扩扩大大者者，更更应应强强调调绝绝对对卧卧床床休休息息，一一般般总总休休息息时时间间不不少少于于3 36 6个个月月，病病情情好好转转或或心心脏脏缩缩小小后后，逐逐渐渐增加运动。增加运动。现在学习的是第54页，共70页治疗治疗2
31、.2.抗病毒治疗抗病毒治疗 n三氮唑核苷三氮唑核苷n 干扰素干扰素 n精制胸腺素精制胸腺素现在学习的是第55页，共70页治疗治疗3.改善心肌代谢药物改善心肌代谢药物（1）维生素）维生素C 维生素维生素C有消除氧自由基的作用有消除氧自由基的作用 大剂量高浓度维生素大剂量高浓度维生素C缓慢静脉推注，能缓慢静脉推注，能促进心肌病变恢复促进心肌病变恢复 用用10%-12.5%溶液，每次溶液，每次100-200mg/kg,缓慢静脉注射，每日缓慢静脉注射，每日1 1次次现在学习的是第56页，共70页治疗治疗（2）1，6一二磷酸果糖（一二磷酸果糖（FDP）100250mg/kg静静脉脉，每每日日1次次，10
32、-15日为一疗程。日为一疗程。（3）磷酸肌酸：）磷酸肌酸：0.52g（4）辅酶）辅酶Q10：1mg/kg/d，分，分23次口服。次口服。(5)(5)其他：激化液、维生素其他：激化液、维生素B B等等 现在学习的是第57页，共70页治疗治疗4.免疫治疗免疫治疗（1）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素 早期一般病例不主张应用早期一般病例不主张应用仅仅限限用用于于抢抢救救危危重重病病例例及及其其他他治治疗疗无无效效的的病例病例起病起病10天内尽可能不用天内尽可能不用 现在学习的是第58页，共70页治疗治疗n口服强的松口服强的松1-1.5mg/kg.d,3-4周周n症状缓解后逐渐减量停药症状缓解后逐渐减量
33、停药n对反复发作或病情迁延者，疗程不少于对反复发作或病情迁延者，疗程不少于半年半年现在学习的是第59页，共70页治疗治疗n急重抢救病例可采用大剂量急重抢救病例可采用大剂量 地塞米松地塞米松0.3-0.6-1mg/kg.d 氢化可的松氢化可的松15-20mg/kg.d 静脉滴注静脉滴注 甲基强的松龙甲基强的松龙10mg/kg.d 连连用用3天天（疗疗程程最最好好小小于于1周周），然然后后逐渐减量或改为口服逐渐减量或改为口服 现在学习的是第60页，共70页治疗治疗（2）丙种球蛋白）丙种球蛋白n用于重症急性心肌炎病例用于重症急性心肌炎病例 n用法：免疫球蛋白用法：免疫球蛋白1g/kg.d2次次,每次
34、每次12小时静脉缓慢滴入，小时静脉缓慢滴入，n密切观察心力衰竭症状是否恶化，以及密切观察心力衰竭症状是否恶化，以及有无过敏反应有无过敏反应 现在学习的是第61页，共70页治疗治疗5.其他药物其他药物 n 黄芪等中药黄芪等中药n ACEI 如卡托普利如卡托普利 1-2mg/kg.d 分2-3次n 受体阻滞剂可用于慢性心肌炎患儿受体阻滞剂可用于慢性心肌炎患儿 现在学习的是第62页，共70页治疗治疗6.控制心力衰竭控制心力衰竭n正正性性肌肌力力药药宜宜选选用用静静脉脉输输入入多多巴巴胺胺及及/或或多巴酚丁胺多巴酚丁胺n强效利尿剂强效利尿剂n血管扩张药及转换酶抑制剂血管扩张药及转换酶抑制剂现在学习的是
35、第63页，共70页治疗治疗n对对洋洋地地黄黄耐耐受受性性差差，易易出出现现中中毒毒而而发发生生心律失常，需慎用心律失常，需慎用n故应选用快速作用的洋地黄制剂故应选用快速作用的洋地黄制剂n病重者用地高辛或西地兰静脉滴注病重者用地高辛或西地兰静脉滴注n一般病例用地高辛口服一般病例用地高辛口服n减量：饱和量用常规的减量：饱和量用常规的1/22/3量量n心心衰衰不不重重，发发展展不不快快者者，可可用用每每日日口口服服维持量法。维持量法。现在学习的是第64页，共70页治疗治疗7.抢救心原性休克抢救心原性休克（1）镇静镇静（2）吸氧吸氧（3）大剂量大剂量VitC 用用10%溶液，每次溶液，每次100-20
36、0mg/kg,缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，3-5次次现在学习的是第65页，共70页治疗治疗（4）扩容：扩容：n为维持血压，恢复循环血量为维持血压，恢复循环血量n总总液液量量1000-1200ml/m2.d（50ml/kg.d）。）。n可先用低右可先用低右10ml/kg 或或2:1液液10ml/kgn有有酸酸中中毒毒者者可可用用 5%NaHCO3 5ml/kg稀释成稀释成1.4%等渗液均匀滴入等渗液均匀滴入现在学习的是第66页，共70页治疗治疗（5）激素）激素（6）升压药）升压药：n多巴胺和多巴酚丁胺应及早用多巴胺和多巴酚丁胺应及早用n常常用用各各7.57.5g/kg/ming/kg/min，加
37、加入入5%5%葡葡萄萄糖糖维维持持静静滴滴，根根据据血血压压调调整整速速度度，病病情情稳稳定定后逐渐减量停药。后逐渐减量停药。n应应使使用用最最小小有有效效剂剂量量，剂剂量量过过大大易易引引起起心律紊乱心律紊乱现在学习的是第67页，共70页治疗治疗(7)改善心功能改善心功能(8)改善心肌代谢改善心肌代谢 现在学习的是第68页，共70页治疗治疗8.严重心律紊乱的治疗严重心律紊乱的治疗 VMC并发心律紊乱有多变、易变、突变的特点并发心律紊乱有多变、易变、突变的特点（1）室性心动过速）室性心动过速 n常用利多卡因常用利多卡因n近年发现胺碘酮有良好效果，其优点是近年发现胺碘酮有良好效果，其优点是对心功能影响小。对心功能影响小。现在学习的是第69页，共70页治疗治疗（2）室上性心动过速）室上性心动过速 胺碘酮胺碘酮 （3）度房室传导阻滞度房室传导阻滞n激素激素n阿托品、异丙基肾上腺素阿托品、异丙基肾上腺素n安装临时起搏器安装临时起搏器 现在学习的是第70页，共70页