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1、关于重症肌无力讲课关于重症肌无力讲课现在学习的是第1页，共76页神经肌肉接头(NMJ)n n神经与肌肉连接间的化学突神经与肌肉连接间的化学突触，将冲动从神经末梢传递触，将冲动从神经末梢传递到肌肉。到肌肉。n n能用乙酰胆碱酯酶能用乙酰胆碱酯酶能用乙酰胆碱酯酶能用乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase,AChE)(acetylcholinesterase,AChE)染色染色染色染色显示显示显示显示现在学习的是第2页，共76页现在学习的是第3页，共76页4 乙酰胆碱受体：乙酰胆碱受体：跨膜糖蛋白，跨膜糖蛋白，5个个亚单位组成，一个亚单位组成，一个受体能结合受体能结合2个个Ach分子
2、。结合后通道分子。结合后通道开放，引起钠内流开放，引起钠内流和钾外流和钾外流。乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体现在学习的是第4页，共76页Myasthenia Gravis(MG)n nmymy:muscle :muscle astheniaasthenia:weakness :weakness gravis gravis:severe:severe n n免免免免疫疫疫疫异异异异常常常常导导导导致致致致骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌NMJ的的的的AChRAChR减减减减少少少少伴伴神神神神经经经经肌肌肌肌肉肉肉肉传传递障碍递障碍的的的的自身自身免疫性疾病免疫性疾病。现在学习的是第5页，共76页发病原因发病
3、原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后现在学习的是第6页，共76页历史和发病机制（1）n n1672167216721672年年年年 Willis Willis Willis Willis 首次描述首次描述首次描述首次描述一位有构音障碍的妇女一位有构音障碍的妇女一位有构音障碍的妇女一位有构音障碍的妇女n n1877187718771877年年年年 Wilks Wilks Wilks Wilks 延髓不受累，区别于其它类型球麻痹延髓不受累，区别于其它类型球麻痹延髓不受累，区别于其它类型球麻痹延髓不受累，区别于其它
4、类型球麻痹n n1893189318931893年年年年 Goldflam Goldflam Goldflam Goldflam 肌疲劳现象是主要临床特点肌疲劳现象是主要临床特点肌疲劳现象是主要临床特点肌疲劳现象是主要临床特点 称为称为称为称为 Erb-Goldflam syndromeErb-Goldflam syndromeErb-Goldflam syndromeErb-Goldflam syndromen n1895189518951895年年年年 Jolly Jolly Jolly Jolly 重复重复重复重复刺激刺激刺激刺激运动神经产生运动神经产生运动神经产生运动神经产生肌疲劳肌疲
5、劳肌疲劳肌疲劳肌无力反应肌无力反应肌无力反应肌无力反应 命名为命名为命名为命名为 myasthenia gravismyasthenia gravismyasthenia gravismyasthenia gravis 应用毒扁豆碱治疗应用毒扁豆碱治疗应用毒扁豆碱治疗应用毒扁豆碱治疗现在学习的是第7页，共76页历史和发病机制（2）n n1901190119011901年年年年 Laquer Laquer Laquer Laquer 和和和和 Weigert Weigert Weigert Weigert 与胸腺瘤有关与胸腺瘤有关与胸腺瘤有关与胸腺瘤有关n n1960196019601960年年
6、年年 Simpson Simpson Simpson Simpson 青年女性多，青年女性多，青年女性多，青年女性多，新生儿有暂时性新生儿有暂时性新生儿有暂时性新生儿有暂时性MGMGMGMG，提提提提出：出：出：出：和和和和自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫相关相关相关相关。n n1973197319731973年年年年 PatrickPatrickPatrickPatrick和和和和Lindstrom Lindstrom Lindstrom Lindstrom 电电电电鳗鳗鳗鳗的的的的电电电电器器器器官官官官免免免免疫疫疫疫家家家家兔兔兔兔产产产产生生生生肌肌肌肌无力。无力。无力。无力。(Sc
7、ience,1973,180:871)Science,1973,180:871)Science,1973,180:871)Science,1973,180:871)n n1973197319731973年年年年 FambroughFambroughFambroughFambrough等证实等证实等证实等证实 后膜后膜后膜后膜 AChRAChRAChRAChR数量数量数量数量明显减少。明显减少。明显减少。明显减少。n n19731973197319738 8 8 87 7 7 7年年年年 EngleEngleEngleEngle等建立了等建立了等建立了等建立了动物模型动物模型动物模型动物模型主要
8、由主要由AChR-abAChR-ab介导的自身免疫性疾病介导的自身免疫性疾病现在学习的是第8页，共76页历史和发病机制（3）n n2000200020002000年年年年 AChR-abAChR-abAChR-abAChR-ab阴性阴性阴性阴性患者出现患者出现患者出现患者出现抗抗抗抗MuSKMuSKMuSKMuSK抗体等其他抗体，提示：抗体等其他抗体，提示：抗体等其他抗体，提示：抗体等其他抗体，提示：MGMGMGMG可由非可由非可由非可由非AChRAChRAChRAChR的其他抗原所致的其他抗原所致的其他抗原所致的其他抗原所致自身抗体自身抗体导致导致 NMJNMJ 突触后膜突触后膜的的 ACh
9、RAChR 破坏破坏，造，造成成 NMJ NMJ 的信息传递障碍的信息传递障碍，导致肌无力的发生导致肌无力的发生现在学习的是第9页，共76页抗AChR抗体产生的原因：不清n n病毒感染病毒感染：分子模拟分子模拟 n n遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素：和和和和某某某某类类类类HLAHLAHLAHLA亚型亚型亚型亚型相关相关相关相关，病人病人病人病人健康的家族成员健康的家族成员健康的家族成员健康的家族成员存在电生理和免疫的异常存在电生理和免疫的异常存在电生理和免疫的异常存在电生理和免疫的异常。AChR病毒现在学习的是第10页，共76页抗AChR抗体产生的原因：胸腺异常n n约约约约90%90%9
10、0%90%患者并发胸腺异常；患者并发胸腺异常；患者并发胸腺异常；患者并发胸腺异常；n n胸腺切除有效；胸腺切除有效；胸腺切除有效；胸腺切除有效；n n胸腺含胸腺含胸腺含胸腺含肌样细胞肌样细胞肌样细胞肌样细胞，表面的，表面的，表面的，表面的AChRAChRAChRAChR有有有有抗原性，且有胎儿型抗原性，且有胎儿型抗原性，且有胎儿型抗原性，且有胎儿型n n胸腺增生胸腺增生胸腺增生胸腺增生：其：其：其：其B B B B细胞能合成细胞能合成细胞能合成细胞能合成AChRAChRAChRAChR抗体，抗体，抗体，抗体，T T T T细胞对细胞对细胞对细胞对AChRAChRAChRAChR有特异性有特异性
11、有特异性有特异性n n胸胸胸胸腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤：AChRAChRAChRAChR表表表表达达达达在在在在肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤上上上上皮皮皮皮，使使使使T T T T细细细细胞胞胞胞对对对对AChRAChRAChRAChR致致致致敏敏敏敏，到到到到外外外外周周周周后后后后启启启启动动动动体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫现在学习的是第11页，共76页AChR 抗体致病的可能机制n n竞争性阻断竞争性阻断竞争性阻断竞争性阻断AChAChAChACh与与与与AChRAChRAChRAChR的结合的结合的结合的结合 n n加速加速加速加速AChRAChRAChRAChR 降解降解降解降解(快快快快2 2 2
12、 23 3 3 3倍）倍）倍）倍）n n抗体引起的抗体引起的抗体引起的抗体引起的补体介导的突触后膜溶解作用补体介导的突触后膜溶解作用补体介导的突触后膜溶解作用补体介导的突触后膜溶解作用n n不同的抗体有不同的特性，具有高浓度抗体而症状轻的人，抗体可能只影响突触传不同的抗体有不同的特性，具有高浓度抗体而症状轻的人，抗体可能只影响突触传不同的抗体有不同的特性，具有高浓度抗体而症状轻的人，抗体可能只影响突触传不同的抗体有不同的特性，具有高浓度抗体而症状轻的人，抗体可能只影响突触传递或递或递或递或AChRAChR更换率，而有些低浓度抗体有较重的症状，该抗体能有效影响更换率，而有些低浓度抗体有较重的症状
13、，该抗体能有效影响更换率，而有些低浓度抗体有较重的症状，该抗体能有效影响更换率，而有些低浓度抗体有较重的症状，该抗体能有效影响AChRAChR的功能及更换率。的功能及更换率。的功能及更换率。的功能及更换率。n n AChRAChRAChRAChR数数数数 和和和和AChRAChRAChRAChR抗体的竞争抗体的竞争抗体的竞争抗体的竞争终板电位波幅不足终板电位波幅不足终板电位波幅不足终板电位波幅不足不能产生动作电位不能产生动作电位不能产生动作电位不能产生动作电位 终板处传终板处传终板处传终板处传递阻断；递阻断；递阻断；递阻断；许多终板处传递阻断许多终板处传递阻断许多终板处传递阻断许多终板处传递阻
14、断 肌肉收缩力肌肉收缩力肌肉收缩力肌肉收缩力 。现在学习的是第12页，共76页抗AChR抗体阴性的重症肌无力seronegative MG,SNMGn n15-2015-2015-2015-20%（5-30%5-30%）患者血清中未检测到抗患者血清中未检测到抗患者血清中未检测到抗患者血清中未检测到抗AChR-abAChR-abAChR-abAChR-ab。n n临床表现与临床表现与临床表现与临床表现与AChRAChRAChRAChR抗体阳性的患者相似；对免疫抑制剂治疗亦敏感；抗体阳性的患者相似；对免疫抑制剂治疗亦敏感；抗体阳性的患者相似；对免疫抑制剂治疗亦敏感；抗体阳性的患者相似；对免疫抑制剂
15、治疗亦敏感；给小鼠注射给小鼠注射给小鼠注射给小鼠注射SNMGSNMGSNMGSNMG 患者的血清或患者的血清或患者的血清或患者的血清或IgGIgGIgGIgG 亦能复制出亦能复制出亦能复制出亦能复制出MGMGMGMG 模型。模型。模型。模型。n n其他抗体介导的免疫病其他抗体介导的免疫病其他抗体介导的免疫病其他抗体介导的免疫病n n与细胞表面的其他分子结合而间接影响与细胞表面的其他分子结合而间接影响与细胞表面的其他分子结合而间接影响与细胞表面的其他分子结合而间接影响AChRAChRAChRAChR 功能。功能。功能。功能。现在学习的是第13页，共76页抗肌肉特异性肌酶抗体 MuSKabn n4
16、0-40-70%70%70%70%的的的的SNMGSNMGSNMGSNMG 患者血清患者血清患者血清患者血清中可检测到中可检测到MuSKabn n肌联蛋白（肌联蛋白（肌联蛋白（肌联蛋白（AgrinAgrin）存在时）存在时MuSKab可抑制可抑制AChR的聚集的聚集的聚集的聚集n nMuSKab阳性阳性MGMG的的的的NMJ处运动终板形态学改变较处运动终板形态学改变较AChRabAChRab阳性阳性MGMG少见，少见，少见，少见，MuSKab可能通过非补体介导的机可能通过非补体介导的机可能通过非补体介导的机可能通过非补体介导的机制致病。制致病。制致病。制致病。现在学习的是第14页，共76页其他
17、抗体n n抗抗RyanodineRyanodine受体受体(RyR)(RyR)抗体抗体n n抗抗TitinTitin 抗体抗体n n抗突触前膜抗体（抗突触前膜抗体（PsMab)PsMab)n n抗电压门控性钾通道抗体、抗电压门控性抗电压门控性钾通道抗体、抗电压门控性钙通道抗体与钙通道抗体与MG的关系尚在研究之中。的关系尚在研究之中。现在学习的是第15页，共76页 近近几几年年关关于于MG病病因因研研究究无无明明显显突突破破，处处于于平平台台期，基础研究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。期，基础研究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。有关有关MG体内体内AchRAb是如何产生的及其产生除胸是如何产
18、生的及其产生除胸腺外是否还存在其他部位？腺外是否还存在其他部位？AchRAb阴性患者，阴性患者，MG发生的病因如何？其他发生的病因如何？其他相关抗体参与相关抗体参与MG的病理生理过程如何的病理生理过程如何?MuSK、Ryanodine受体如何参与受体如何参与MG的发病过程的发病过程？现在学习的是第16页，共76页发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后现在学习的是第17页，共76页肌肉病理n n非特异，病理改变可以从基本正常到出现局灶性坏死。非特异，病理改变可以从基本正常到出现局灶性坏死。非特异，病理
19、改变可以从基本正常到出现局灶性坏死。非特异，病理改变可以从基本正常到出现局灶性坏死。n n50%50%患者的肌纤维间及肌纤维内患者的肌纤维间及肌纤维内患者的肌纤维间及肌纤维内患者的肌纤维间及肌纤维内小血管周围小血管周围小血管周围小血管周围常见局灶性淋巴细胞浸常见局灶性淋巴细胞浸常见局灶性淋巴细胞浸常见局灶性淋巴细胞浸润，称为润，称为润，称为润，称为“淋巴溢淋巴溢淋巴溢淋巴溢”（lymphorrhagelymphorrhage），曾被认为是），曾被认为是），曾被认为是），曾被认为是MGMG的特征性的特征性的特征性的特征性病理改变。只说明是自身免疫病的反应。病理改变。只说明是自身免疫病的反应。病理
20、改变。只说明是自身免疫病的反应。病理改变。只说明是自身免疫病的反应。n n电镜：突触前、后膜间隙增宽，后膜褶皱变平，电镜：突触前、后膜间隙增宽，后膜褶皱变平，电镜：突触前、后膜间隙增宽，后膜褶皱变平，电镜：突触前、后膜间隙增宽，后膜褶皱变平，初级突触间隙扩初级突触间隙扩初级突触间隙扩初级突触间隙扩大，缺乏次级结构大，缺乏次级结构大，缺乏次级结构大，缺乏次级结构，AChRAChR数量减少。数量减少。数量减少。数量减少。突触前小泡数量和突触前小泡数量和突触前小泡数量和突触前小泡数量和AChACh含量含量含量含量正常。正常。正常。正常。n n免疫化学染色免疫化学染色免疫化学染色免疫化学染色：IgG-
21、IgG-补体补体补体补体C2-9C2-9-AChR-AChR的免疫复合物沉积。的免疫复合物沉积。的免疫复合物沉积。的免疫复合物沉积。现在学习的是第18页，共76页胸腺胸腺n n80-90合并胸腺异常合并胸腺异常n n胸腺增生：胸腺增生：6565，年轻人中有，年轻人中有80。皮质萎缩，髓质。皮质萎缩，髓质。皮质萎缩，髓质。皮质萎缩，髓质扩大，在髓质内有淋巴细胞增生、生发中心形成（周围扩大，在髓质内有淋巴细胞增生、生发中心形成（周围扩大，在髓质内有淋巴细胞增生、生发中心形成（周围扩大，在髓质内有淋巴细胞增生、生发中心形成（周围有有有有ThTh、B和浆细胞，和浆细胞，和浆细胞，和浆细胞，IgGIgG
22、，类似于类似于类似于类似于淋巴结和淋巴结和淋巴结和淋巴结和Haschimoto甲状腺炎的改变甲状腺炎的改变)。胸腺切除后。胸腺切除后9595缓解。缓解。缓解。缓解。n n胸腺萎缩：少数胸腺萎缩：少数n n胸腺瘤：胸腺瘤：胸腺瘤：胸腺瘤：10-1510-15的的的的MG有胸腺瘤，有胸腺瘤，有胸腺瘤，有胸腺瘤，30-6030-60的胸腺瘤合并的胸腺瘤合并的胸腺瘤合并的胸腺瘤合并MGMG。现在学习的是第19页，共76页胸腺瘤n n由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。n n据细胞成分分为上皮细胞
23、优势型，淋巴据细胞成分分为上皮细胞优势型，淋巴据细胞成分分为上皮细胞优势型，淋巴据细胞成分分为上皮细胞优势型，淋巴/上皮细胞混合型，淋巴细胞优势型上皮细胞混合型，淋巴细胞优势型上皮细胞混合型，淋巴细胞优势型上皮细胞混合型，淋巴细胞优势型和梭形细胞型。混合细胞型合并和梭形细胞型。混合细胞型合并和梭形细胞型。混合细胞型合并和梭形细胞型。混合细胞型合并MGMG的发生率高且重（的发生率高且重（的发生率高且重（的发生率高且重（IIIIII、IVIV型为主），而淋型为主），而淋型为主），而淋型为主），而淋巴细胞型的发生率低。巴细胞型的发生率低。巴细胞型的发生率低。巴细胞型的发生率低。n n多为进展缓慢的细
24、胞形态学良性行为恶性的肿瘤多为进展缓慢的细胞形态学良性行为恶性的肿瘤多为进展缓慢的细胞形态学良性行为恶性的肿瘤多为进展缓慢的细胞形态学良性行为恶性的肿瘤n n恶性者多为上皮型；其生长特性，如侵犯包膜和邻近组织是恶性的主要表现，镜下恶性者多为上皮型；其生长特性，如侵犯包膜和邻近组织是恶性的主要表现，镜下恶性者多为上皮型；其生长特性，如侵犯包膜和邻近组织是恶性的主要表现，镜下恶性者多为上皮型；其生长特性，如侵犯包膜和邻近组织是恶性的主要表现，镜下并无特殊特点；恶性胸腺瘤可侵犯胸膜、心包膜、胸腔的大血管，但很少侵及其他并无特殊特点；恶性胸腺瘤可侵犯胸膜、心包膜、胸腔的大血管，但很少侵及其他并无特殊特
25、点；恶性胸腺瘤可侵犯胸膜、心包膜、胸腔的大血管，但很少侵及其他并无特殊特点；恶性胸腺瘤可侵犯胸膜、心包膜、胸腔的大血管，但很少侵及其他组织。组织。组织。组织。n nMasaokaMasaoka等提出：等提出：等提出：等提出：I I期（包膜完整，无浸润）；期（包膜完整，无浸润）；期（包膜完整，无浸润）；期（包膜完整，无浸润）；IIII期（肿瘤浸润周围脂肪期（肿瘤浸润周围脂肪期（肿瘤浸润周围脂肪期（肿瘤浸润周围脂肪组织或镜下包膜浸润）；组织或镜下包膜浸润）；组织或镜下包膜浸润）；组织或镜下包膜浸润）；IIIIII期（肿瘤浸润生长到周围器官，如心包、大期（肿瘤浸润生长到周围器官，如心包、大期（肿瘤浸
26、润生长到周围器官，如心包、大期（肿瘤浸润生长到周围器官，如心包、大血管、肺等）；血管、肺等）；血管、肺等）；血管、肺等）；IVIV期（期（期（期（A:A:肿瘤胸腔内种植转移，肿瘤胸腔内种植转移，肿瘤胸腔内种植转移，肿瘤胸腔内种植转移，B B：肿瘤淋巴或血源远处转：肿瘤淋巴或血源远处转：肿瘤淋巴或血源远处转：肿瘤淋巴或血源远处转移）。移）。移）。移）。现在学习的是第20页，共76页现在学习的是第21页，共76页发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后一般资料一般资料肌无力特点肌无力特点MG分类分类MG的
27、特殊问题的特殊问题药物引起或加重药物引起或加重MG现在学习的是第22页，共76页临床表现：一般资料n n患病率患病率患病率患病率：5-5-5-5-15/1015/1015/1015/10万，发病率为万，发病率为万，发病率为万，发病率为0.20.20.20.2-0.5/100.5/100.5/100.5/10万。万。万。万。n n发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄：任任任任何何何何年年年年龄龄龄龄，10101010岁岁岁岁：占占占占10101010。两两两两个个个个高高高高峰峰峰峰，第第第第1 1 1 1高高高高峰峰峰峰：20-3020-3020-3020-30岁岁岁岁，女女女女性性性性多多多多；
28、第第第第二二二二高高高高峰峰峰峰：50-6050-6050-6050-60岁岁岁岁，男男男男性性性性较较较较多。胸腺瘤多见于多。胸腺瘤多见于多。胸腺瘤多见于多。胸腺瘤多见于50505050岁以后的男性。岁以后的男性。岁以后的男性。岁以后的男性。n n起病：隐袭、亚急性起病：隐袭、亚急性起病：隐袭、亚急性起病：隐袭、亚急性n n诱诱诱诱发发发发和和和和加加加加重重重重因因因因素素素素：精精精精神神神神负负负负担担担担，情情情情绪绪绪绪障障障障碍碍碍碍，感感感感染染染染，接接接接种种种种疫疫疫疫苗，月经期、妊娠或产褥期，全麻。苗，月经期、妊娠或产褥期，全麻。苗，月经期、妊娠或产褥期，全麻。苗，月经
29、期、妊娠或产褥期，全麻。现在学习的是第23页，共76页临床表现：肌无力临床表现：肌无力n n特征：特征：特征：特征：n n骨骼肌的病理性易疲劳现象骨骼肌的病理性易疲劳现象。n n波动性：波动性：波动性：波动性：缓解和复发。缓解和复发。5050有自发缓解，但很少持续有自发缓解，但很少持续有自发缓解，但很少持续有自发缓解，但很少持续超过超过超过超过1-21-21-21-2月。月。月。月。一天中：肌无力一天中：肌无力在夜间睡眠在夜间睡眠休息休息后后消失，消失，下午加重下午加重下午加重下午加重称为称为称为称为朝轻夕重朝轻夕重。（少数在晨起时重，尤其夜间未服药。（少数在晨起时重，尤其夜间未服药者）者）n
30、 n加重常由上呼吸道感染诱发加重常由上呼吸道感染诱发 现在学习的是第24页，共76页肌无力的分布：某些肌肉易感首发：眼外肌首发：眼外肌首发：眼外肌首发：眼外肌 面、咀嚼、咽喉、颈部肌面、咀嚼、咽喉、颈部肌面、咀嚼、咽喉、颈部肌面、咀嚼、咽喉、颈部肌 肢体近端肌肢体近端肌肢体近端肌肢体近端肌眼外肌：眼外肌：眼外肌：眼外肌：n n首发：为首发：为首发：为首发：为50505050，最终为，最终为，最终为，最终为85-90%85-90%85-90%85-90%。n n眼睑下垂，单独发生或并发复视，可双侧不对称。眼睑下垂，单独发生或并发复视，可双侧不对称。眼睑下垂，单独发生或并发复视，可双侧不对称。眼睑
31、下垂，单独发生或并发复视，可双侧不对称。n n复视可不按神经分布复视可不按神经分布复视可不按神经分布复视可不按神经分布n n持续向上凝视常诱导或加重上睑下垂持续向上凝视常诱导或加重上睑下垂持续向上凝视常诱导或加重上睑下垂持续向上凝视常诱导或加重上睑下垂n n常伴闭眼无力（也见于肌营养不良）常伴闭眼无力（也见于肌营养不良）常伴闭眼无力（也见于肌营养不良）常伴闭眼无力（也见于肌营养不良）n n成人单侧无痛性上睑下垂，无复视和瞳孔异常，常提成人单侧无痛性上睑下垂，无复视和瞳孔异常，常提成人单侧无痛性上睑下垂，无复视和瞳孔异常，常提成人单侧无痛性上睑下垂，无复视和瞳孔异常，常提示为示为示为示为MGMG
32、MGMGn n眩光下加重，冷刺激减轻眩光下加重，冷刺激减轻眩光下加重，冷刺激减轻眩光下加重，冷刺激减轻现在学习的是第25页，共76页现在学习的是第26页，共76页肌无力表情表情表情表情肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌 ：n n80808080受累及，受累及，受累及，受累及，5-105-105-105-10为首发或唯一受累处。为首发或唯一受累处。为首发或唯一受累处。为首发或唯一受累处。n n表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难、饮水呛咳，表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难、饮水呛咳，表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难
33、、饮水呛咳，表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难、饮水呛咳，进食时间延长，常伴体重下降进食时间延长，常伴体重下降进食时间延长，常伴体重下降进食时间延长，常伴体重下降。四肢或躯干肌：四肢或躯干肌：四肢或躯干肌：四肢或躯干肌：n n常常常常受累，仅极少数为首发受累，仅极少数为首发受累，仅极少数为首发受累，仅极少数为首发n n四肢：四肢：四肢：四肢：近端重于远端，双侧同时受累多于一侧近端重于远端，双侧同时受累多于一侧近端重于远端，双侧同时受累多于一侧近端重于远端，双侧同时受累多于一侧，很少单独很少单独很少单独很少单独受累。受累。受累。受累。n n躯干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、躯
34、干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、躯干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、躯干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、n n呼吸肌呼吸肌呼吸肌呼吸肌，出现呼吸困难为出现呼吸困难为出现呼吸困难为出现呼吸困难为重症肌无力危象重症肌无力危象重症肌无力危象重症肌无力危象现在学习的是第27页，共76页其它表现n n肌萎缩轻微或无肌萎缩轻微或无n n腱反射正常，偶有活跃，罕见锥体束征，共济正常腱反射正常，偶有活跃，罕见锥体束征，共济正常n n眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但无客观眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但无客观眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但无客
35、观眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但无客观感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常n n心肌受累达心肌受累达心肌受累达心肌受累达40404040n n10-19的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。现在学习的是第28页，共76页MG临床分型（Osserman 1958，1971）I I I I 眼型眼型眼型眼型：单单单单或双侧眼外肌。或双侧眼外肌。或双侧眼外肌。或双侧眼外肌。电生理正常，电生理正常，电生理正常，电生理正常，15151515-20-20-20-20。IIa I
36、Ia IIa IIa 轻度全身型轻度全身型轻度全身型轻度全身型：无球麻痹，无球麻痹，无球麻痹，无球麻痹，药物疗效好。药物疗效好。药物疗效好。药物疗效好。30303030。IIb IIb IIb IIb 中度全身型中度全身型中度全身型中度全身型：有有有有球麻痹球麻痹球麻痹球麻痹，不累及呼吸肌，不累及呼吸肌，不累及呼吸肌，不累及呼吸肌。25252525。III III III III 重重重重症症症症急急急急进进进进型型型型：几几几几周周周周或或或或几几几几月月月月内内内内迅迅迅迅速速速速发发发发展展展展，出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌的的的的无无无无力力力力，常常常常合合合合并胸腺瘤，
37、药效差。并胸腺瘤，药效差。并胸腺瘤，药效差。并胸腺瘤，药效差。15151515。病程半年内病程半年内病程半年内病程半年内IV IV IV IV 迟迟迟迟发发发发重重重重症症症症型型型型：由由由由I I I I、IIIIIIII发发发发展展展展而而而而来来来来，（半半半半年年年年后后后后）2 2 2 2年年年年或或或或更更更更长长长长时时时时间间间间出出出出现现现现呼吸肌无力。呼吸肌无力。呼吸肌无力。呼吸肌无力。10101010。V V V V、肌萎缩型？肌萎缩型？肌萎缩型？肌萎缩型？现在学习的是第29页，共76页现在学习的是第30页，共76页国内重症肌无力严重程度评分国内重症肌无力严重程度评分
38、临床绝对评分法临床绝对评分法-总分总分60分分北京医院神经科许贤豪90年代提出并应用至今现在学习的是第31页，共76页0分1分2分3分4分6分8分上睑无力计分11-1点10-2点9-3点8-4点7-5点上睑疲劳试验（秒）6031-6016-306-155眼球水平活动受限计分（mm）外展露白+内收露白2，无复视外展露白+内收露白4，有复视外展露白+内收露白：5-8外展露白+内收露白：9-12外展露白+内收露白12上肢疲劳试验（秒）12061-12031-6011-300-10下肢疲劳试验（秒）12061-12031-6011-300-10面肌无力正常闭目力稍差，埋睫征不全闭目力差、能勉强合上眼睑
39、、埋睫征消失闭目不能、鼓腮漏气噘嘴不能、面具样面容咀嚼、吞咽功能能正常进食进普食后疲劳、进食时间延长，但不影响每次进食量进普食后疲劳、进食时间延长，已影响每次进食量不能进普食，只能进半流质鼻饲管进食呼吸肌功能正常活动时气短平地行走时气短静坐时气短人工辅助呼吸现在学习的是第32页，共76页治疗效果评分治疗效果评分-临床相对计分临床相对计分（治疗前临床绝对记分（治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对治疗后临床绝对记分）记分）/治疗前临床绝对记分治疗前临床绝对记分x100%x100%。现在学习的是第33页，共76页发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别
40、诊断治疗和护理治疗和护理1 1、肌疲劳实验、肌疲劳实验2 2、腾喜龙试验腾喜龙试验3 3、电生理检查电生理检查，4 4、AChR-abAChR-ab测定测定5 5、胸腺胸腺CTCT检查和甲状腺功能检查和甲状腺功能6 6、肌肉活检肌肉活检。现在学习的是第34页，共76页辅助检查：n疲劳试验（疲劳试验（JollyJolly试验试验）n受受累累肌肌肉肉重重复复活活动动后后肌肌无无力力明明显显加重为阳性。加重为阳性。现在学习的是第35页，共76页辅助检查n n冰冰冰冰试试试试验验验验：19751975年年年年BerensteinBerenstein发发发发现现现现将将将将冰冰冰冰放放放放在在在在力力力
41、力弱弱弱弱的的的的肌肌肌肌肉肉肉肉上上上上两两两两分分分分钟钟钟钟，使使使使温温温温度度度度从从从从35352929，肌肌肌肌力力力力改改改改善善善善；从从从从29293737，力力力力弱弱弱弱发发发发生生生生。机机机机制制制制：可可可可能能能能与与与与AChEAChE随温度随温度随温度随温度 而而而而 ，n n睡睡睡睡眠眠眠眠试试试试验验验验：病病病病人人人人在在在在安安安安静静静静、黑黑黑黑暗暗暗暗的的的的房房房房间间间间睡睡睡睡眠眠眠眠，醒醒醒醒时时时时肌肌肌肌力力力力好好好好转转转转2 2-5 5分钟。机制：睡眠时释放的分钟。机制：睡眠时释放的分钟。机制：睡眠时释放的分钟。机制：睡眠时
42、释放的AchAch少，节约下来，醒来时释放少，节约下来，醒来时释放少，节约下来，醒来时释放少，节约下来，醒来时释放现在学习的是第36页，共76页2、药物试验n n腾喜龙试验腾喜龙试验腾喜龙试验腾喜龙试验：1952195219521952年年年年OssermanOssermanOssermanOsserman开始，开始，开始，开始，腾喜龙腾喜龙腾喜龙腾喜龙10101010毫克（毫克（毫克（毫克（1 1 1 1mlmlmlml）首先静脉注射首先静脉注射首先静脉注射首先静脉注射2mg2mg2mg2mg，在，在，在，在45454545秒内没有肌肉副作用出现再注射秒内没有肌肉副作用出现再注射秒内没有肌肉
43、副作用出现再注射秒内没有肌肉副作用出现再注射8mg8mg8mg8mg。注射后症状在几秒到注射后症状在几秒到注射后症状在几秒到注射后症状在几秒到两两两两分钟分钟分钟分钟内内内内明显好转明显好转明显好转明显好转，持续少于持续少于持续少于持续少于5 5 5 5分钟。上分钟。上分钟。上分钟。上睑下垂和眼外肌无力最易发现睑下垂和眼外肌无力最易发现睑下垂和眼外肌无力最易发现睑下垂和眼外肌无力最易发现现在学习的是第37页，共76页n 新斯的明11.5mg肌注+阿托品0.5mg,1小时内每10分钟评分一次 ，20-30分钟最好 结果判定结果判定：相对记分相对记分70%70%为阳性，为阳性，30%30%为阴性，
44、介于二者之间为可疑。为阴性，介于二者之间为可疑。新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后抗胆碱酯酶药物试验辅助检查辅助检查现在学习的是第38页，共76页注意事项注意事项：n n因该试验会使胃肠道蠕动增强，故宜在餐后因该试验会使胃肠道蠕动增强，故宜在餐后2 2小时以后行此试验；小时以后行此试验；又因它会引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故有支气管哮喘又因它会引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。和心律紊乱者慎用。n n服用胆碱酯酶抑制剂者，应在服药服用胆碱酯酶抑制剂者，应在服药2 2小时以后行此试验。若结果可疑，则小时以后行此试验。若结果可疑，则应于应于3 3小
45、时后复查。小时后复查。n n由于不同肌群受累程度可以不同，行此试验时可能会出现对某些肌群由于不同肌群受累程度可以不同，行此试验时可能会出现对某些肌群已显示胆碱酯酶抑制剂过量，而另一些肌群仍处于用量相对不足的状已显示胆碱酯酶抑制剂过量，而另一些肌群仍处于用量相对不足的状态。故应重点观察影响最大的肌群，或呼吸肌和球部肌群。态。故应重点观察影响最大的肌群，或呼吸肌和球部肌群。n n此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，故此试验应在有相应此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，故此试验应在有相应急救设施的条件下进行。急救设施的条件下进行。n n晚期、严重病例，可因神经晚期、严重病例，可因神经-肌
46、肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而试验结果阴性。故不能单凭此试验阴性来否定破坏过重而试验结果阴性。故不能单凭此试验阴性来否定MGMG的诊断。的诊断。现在学习的是第39页，共76页电生理检查电生理检查n n低频重复电刺激（低频重复电刺激（RNSRNS）是经神经干连续的低频重复电刺激，在该神经所是经神经干连续的低频重复电刺激，在该神经所支配的肌肉上接受反应电位。常规检查为面、腋和尺支配的肌肉上接受反应电位。常规检查为面、腋和尺神经。神经。频率一般是频率一般是2 2 2 2、3 3、5 5、10101010和和和和20Hz20Hz20Hz20Hz，持续时间为，持
47、续时间为3 3秒。秒。结果判断：第结果判断：第1 1 1 1波波幅波波幅波波幅波波幅-第第5 5 5 5波波幅波波幅波波幅波波幅/第第第第1 1 1 1波波幅。波波幅。波波幅。波波幅。正常值：一般认为低频重复电刺激（小于正常值：一般认为低频重复电刺激（小于5Hz5Hz5Hz5Hz），），），），其波幅或面积衰减不应超过其波幅或面积衰减不应超过其波幅或面积衰减不应超过其波幅或面积衰减不应超过5-15%5-15%5-15%5-15%，我科电生理实验室的，我科电生理实验室的，我科电生理实验室的，我科电生理实验室的标准为标准为标准为标准为15%15%；现在学习的是第40页，共76页低频重复电刺激低频重
48、复电刺激RNSRNSRNSRNS检测的阳性率各家报道不一，又因检测肌群不同检测的阳性率各家报道不一，又因检测肌群不同检测的阳性率各家报道不一，又因检测肌群不同检测的阳性率各家报道不一，又因检测肌群不同 而异而异而异而异肢体近端肌群的阳性率较远端为高肢体近端肌群的阳性率较远端为高肢体近端肌群的阳性率较远端为高肢体近端肌群的阳性率较远端为高：三角肌为三角肌为三角肌为三角肌为65-82%65-82%，指屈肌为指屈肌为指屈肌为指屈肌为31-50%31-50%31-50%31-50%，眼轮匝肌为眼轮匝肌为62.5%62.5%62.5%62.5%。MGMGMGMG型别不同而异型别不同而异型别不同而异型别不
49、同而异：眼型为眼型为眼型为眼型为17.2%17.2%，全身型轻型全身型轻型全身型轻型全身型轻型85.1%85.1%85.1%85.1%，全身型重型全身型重型100%100%。注意：服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药注意：服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3-53-53-53-5小时小时小时小时 后作此项检查，其阳性率可能较高。后作此项检查，其阳性率可能较高。后作此项检查，其阳性率可能较高。后作此项检查，其阳性率可能较高。现在学习的是第41页，共76页电生理检查电生理检查n n单纤维肌电图单纤维肌电图单纤维肌电图单纤维肌电图（SFEMGSFEMGSFEMGSFEMG）是检测同一运动单元所支配的两根肌
50、纤维的电位在连是检测同一运动单元所支配的两根肌纤维的电位在连是检测同一运动单元所支配的两根肌纤维的电位在连是检测同一运动单元所支配的两根肌纤维的电位在连续放电过程中时间上间隔的变化，是起源于运动终板传递续放电过程中时间上间隔的变化，是起源于运动终板传递续放电过程中时间上间隔的变化，是起源于运动终板传递续放电过程中时间上间隔的变化，是起源于运动终板传递时限上的微小差别。时限上的微小差别。时限上的微小差别。时限上的微小差别。正常值：正常值：正常值：正常值：15-2015-2015-2015-20微秒。微秒。微秒。微秒。异常：一块肌肉记录的异常：一块肌肉记录的异常：一块肌肉记录的异常：一块肌肉记录的