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1、第七十一章非化脓性关节炎第1页，本讲稿共42页非化脓性关节炎非化脓性关节炎骨关节炎骨关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎类风湿关节炎类风湿关节炎大骨节病大骨节病松毛虫性骨关节炎松毛虫性骨关节炎第2页，本讲稿共42页骨关节炎骨关节炎第3页，本讲稿共42页骨关节炎骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病，一般认骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。尚不十分清楚。主要病变：关节软骨退变和继发性骨质主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。增生，骨赘形成。第4页，
2、本讲稿共42页发病关节发病关节p颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多p男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为比例约为1 1：1.51.5。第5页，本讲稿共42页临床表现临床表现p疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。p肿胀：无明显充血、皮温升高。肿胀：无明显充血、皮温升高。p晨僵：持续时间短，活动后消失晨僵：持续时间短，活动后消失p摩擦音：活动时出现，伴有疼痛摩擦音：活动时出现，伴有疼
3、痛p关节松弛：轻度异常活动关节松弛：轻度异常活动p畸形：力线异常畸形：力线异常p关节积液：血性、淡黄浑浊或清关节积液：血性、淡黄浑浊或清p关节内游离体：活动时交锁关节内游离体：活动时交锁第6页，本讲稿共42页体体 征征p关节肿大，浮髌试验（关节肿大，浮髌试验（+）p局部触痛，压痛（局部触痛，压痛（+）p关节畸形，如膝内翻关节畸形，如膝内翻p功能障碍，活动受限功能障碍，活动受限第7页，本讲稿共42页影像学检查方法影像学检查方法 X X线平片：间隙变窄，线平片：间隙变窄，骨质增生，软骨下骨骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。关硬化和囊腔形成。关 节面硬化和变形、边节面硬化和变形、边 缘性骨质增生。
4、缘性骨质增生。第8页，本讲稿共42页椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成第9页，本讲稿共42页游离体形成游离体形成第10页，本讲稿共42页治疗治疗p非药物治疗非药物治疗p药物疗法药物疗法p手术疗法手术疗法第11页，本讲稿共42页非药物治疗非药物治疗 p宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的p适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。p肥胖患者减肥，减轻关节负重。肥胖患者减肥，减轻关节负重。p可配合局部物理疗法缓解疼痛可配合局部物理疗法缓解疼痛第12页，本讲稿共42页药物疗法药物疗法p活血化瘀中药对症治疗活血化瘀中药对症治疗
5、p非甾体消炎镇痛药物非甾体消炎镇痛药物p促进软骨修复药物：氨基葡萄糖促进软骨修复药物：氨基葡萄糖p关节内注射透明质酸钠关节内注射透明质酸钠p关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）第13页，本讲稿共42页手术疗法手术疗法p早中期：行关节镜清理术，膝关节常用早中期：行关节镜清理术，膝关节常用p后期：截骨矫形或关节置换术后期：截骨矫形或关节置换术第14页，本讲稿共42页强直性脊柱炎强直性脊柱炎第15页，本讲稿共42页强直性脊柱炎p脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。p好发于青壮年，男性好发于
6、青壮年，男性女性。有明显的家族史，女性。有明显的家族史，HLA-B27阳性率很高。阳性率很高。第16页，本讲稿共42页病理p原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。带钙化属继发性修复性病变。p一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难
7、。第17页，本讲稿共42页症状症状p早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。疼痛。p后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。少，有胸部压迫感。p晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%10%病人强直于驼背及关节屈曲位。病人强直于驼背及关节屈曲位。25%25%病人在病人在4545岁时出现双髋
8、僵直。岁时出现双髋僵直。第18页，本讲稿共42页查体o骶髂关节深压痛骶髂关节深压痛o呼吸动度降低呼吸动度降低o脊柱或髋关节的活动度不同程度减小脊柱或髋关节的活动度不同程度减小o典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部前典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身伸，侧视时必须转动全身o若累及髋关节，呈摇摆步态若累及髋关节，呈摇摆步态第19页，本讲稿共42页辅助检查辅助检查o发作期间：发作期间：ESR WBC HLA-B27阳性率高阳性率高 可以继发贫血可以继发贫血 oX-ray：特征是：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘o早期：骶
9、髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）软骨下骨斑点状硬化）o以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。o晚期：脊柱晚期：脊柱“竹节样竹节样”改变，鱼尾椎。改变，鱼尾椎。耻骨骨联合，胸骨柄耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 第20页，本讲稿共42页第21页，本讲稿共42页第22页，本讲稿共42页治疗治疗o早期：对症治疗和预防畸形早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼功能锻炼 注意睡姿注意睡姿
10、 必要时卧石膏床必要时卧石膏床o晚期：手术（畸形矫正，改善功能）晚期：手术（畸形矫正，改善功能）严重驼背者可行截骨矫形术严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术髋关节强直时人工全髋置换术第23页，本讲稿共42页类风湿性关节炎类风湿性关节炎第24页，本讲稿共42页类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)o是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异 性炎症表现，性炎症表现，o多发性多发性o对称性对称性o青壮年多见，发生于青壮年多见，发生于20-45岁，女性岁，女性男男性性第25页，本讲稿共42页病因o自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿感染、寒冷、潮湿软骨韧带滑膜肌
11、腱损伤免疫反应免疫反应第26页，本讲稿共42页病因o感染因素感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染咽炎咽炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎中耳炎中耳炎其他链球菌感染后其他链球菌感染后病毒、支原体、原虫病毒、支原体、原虫RA第27页，本讲稿共42页病因o遗传因素遗传因素 明确家族特点明确家族特点 近亲中近亲中RF阳性率比对照组高阳性率比对照组高4-5倍倍o此外还有此外还有 体质因素体质因素 精神因素精神因素 气候变化气候变化 劳累劳累 分娩等分娩等第28页，本讲稿共42页病理o全身性疾病，以关节病变为主全身性疾病，以关节病变为主o最早的、主要的病变是最早的、主要的病变是滑膜炎滑膜炎 滑膜滑膜肌腱肌腱韧
12、带韧带结缔组织结缔组织关节软骨关节软骨骨组织骨组织关节强直关节强直第29页，本讲稿共42页症状o前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等o开始为对称性多关节痛开始为对称性多关节痛o近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋髋o全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大o局部表现：关节疼痛、晨僵局部表现：关节疼痛、晨僵o病程缓慢，常急性发作病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血第30页，本讲稿共42页体征o关节肿胀o关节压痛o活动受限o关节畸形o骨突部位皮下类风湿
13、结节（10-30%）第31页，本讲稿共42页辅助检查oRF 阳性阳性（70-80%）o贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高o血沉快，急性期更为明显，久病者可正常血沉快，急性期更为明显，久病者可正常o血清血清IgG、IgA、IgM增高增高oX-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，骨小梁排列消失，关节间隙增宽骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直晚期关节间隙逐渐消失
14、，出现骨性强直第32页，本讲稿共42页第33页，本讲稿共42页诊断o晨僵至少晨僵至少1小时小时 6Wo3个或个或3个以上关节肿个以上关节肿 6Wo腕、掌指关节或近端指间关节肿腕、掌指关节或近端指间关节肿 6Wo对称性关节肿对称性关节肿 6Wo皮下结节皮下结节o手、腕手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松示有骨侵蚀或明确骨质疏松o类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性（滴度）阳性（滴度1：32）阳性阳性RF只能作为参考，确认本病需具备只能作为参考，确认本病需具备4条或条或4条条以上的标准以上的标准第34页，本讲稿共42页治疗o目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主o一般治
15、疗：急性期休息、卧床可缓解；一般治疗：急性期休息、卧床可缓解；慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；理疗；理疗；饮食营养；饮食营养；积极治疗慢性感染积极治疗慢性感染o药物治疗：药物治疗：NSAIDs及免疫抑制剂及免疫抑制剂o手术治疗：防止手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复延缓病情发展，矫正畸形，恢复 关节功能关节功能 滑膜切除术滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术关节成形术或全关节置换术第35页，本讲稿共42页第36页，本讲稿共42页大骨节病大骨节病第37页，本讲稿共42页大骨节病o以关节坏死为主要改变以关节坏死为主要改变o多发于生长旺盛的青少年多发于生长旺盛的
16、青少年o男性男性女性女性o多数隐匿发病，极少急性或亚急性多数隐匿发病，极少急性或亚急性o明显地方性灶性分布明显地方性灶性分布o呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病o我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、内蒙、河南、四川内蒙、河南、四川第38页，本讲稿共42页病因o尚未明了o可能摄入带有败病真菌的麦子，属一种慢性食物中毒o还有缺碘、真菌和饮水被腐殖酸污染可能有内在相关性第39页，本讲稿共42页病理o全身性骨、软骨改变，以负重部位为主o主要为发育障碍及变形早期侵犯骨垢软骨板骨垢早闭肢体变短随后累及关节软骨关节内游离体关节面粗糙滑
17、膜增生松质骨内小梁紊乱灶性坏死骨端粗大变形第40页，本讲稿共42页临床表现o前驱期：前驱期：症状少而轻，表现为关节隐痛，活动不灵，疲乏感；关节外表正常，偶闻捻发样摩擦音；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髋的顺序出现o早期：早期：上述症状加重，病变关节增粗，屈伸不便；可有摩擦音；轻度肌萎缩；轻度扁平足o中期：中期：关节显著增粗；疼痛和活动障碍更明显；常伴有屈曲畸形；关节腔内积液，内可有少量游离体，四肢肌肉中度萎缩，扁平足较重o晚期：晚期：身材矮小，肢体明显缩短；关节粗大，常伴挛缩、活动障碍；膝屈曲及内翻或外翻畸形，髋屈曲、内翻畸形；四肢肌肉严重萎缩；明显扁平足第41页，本讲稿共42页X线表现o表现为生长期骨垢的过早融合过早融合o根据垢软骨和干垢端的变化分为三期：1.垢板和干垢端失去正常形态，呈锯齿状 2.垢板开始消失并骨化，发生早期融合 3.垢板完全消失而融合，骨的长轴发育停止，骨端增粗第42页，本讲稿共42页