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1、病历书写临床思维及各种记录现在学习的是第1页，共71页概概 述述l定义：定义：l1病历病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等字、符号、图表、影像、切片等资料资料的总和，包的总和，包括门括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。l2病历书写病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为行为。现在学习的是第2页，共71页概概
2、 述述病历的重要性：病历的重要性：1病历为医疗、教学与科研提供重要的病历为医疗、教学与科研提供重要的基本基本资料；资料；2涉及医疗纠纷和诉讼的涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据重要依据；3可作为健康保健档案和医疗可作为健康保健档案和医疗保险依据保险依据；4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、质量、学术水平的学术水平的内容内容。现在学习的是第3页，共71页病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。l1格式要格式要规范规范：传统病历与表格式病历：传统病历与表格式病历l2描述要描
3、述要精炼精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。用外文。l3填写内容要填写内容要全面、及时全面、及时：l4版面版面整洁整洁、字迹、字迹清晰清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用用双线划去双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。迹。l5一律使用一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用24小时制小时制记录。记录。现在学习的是第4页，共71页病历书写的基本要求病历书写的基
4、本要求内容要求：内容要求：l6对需取得患者对需取得患者书面同意书面同意方可进行的医疗活动，应当方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l7因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措
5、施不宜向患者说明情况的，应不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。或者关系人签署同意书。按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。现在学习的是第5页，共71页病例种类和内容病例种类和内容l1门门(急急)诊病历诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻
6、状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目项目。l2门诊手册门诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等位或住址、药物过敏史等项目项目l3门门(急急)诊病历记录诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。分为初诊病历记录和复诊病历记录。l4初诊病历记录书写内容初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及
7、治疗意见和医师见和医师签名签名等。等。l5复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、病应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师和医师签名签名等。等。l6急诊病历书写急诊病历书写:就诊时间应当具体到就诊时间应当具体到分钟分钟。现在学习的是第6页，共71页病例种类和内容病例种类和内容l7急诊留观记录急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院观察是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗病情变化和诊疗措施措施，记录简明
8、扼要，并注明患者去向。抢救危，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。重患者时，应当书写抢救记录。8门门(急急)诊抢救记诊抢救记录书写内容及要求录书写内容及要求:按照住院病历抢救记录书写内按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。容及要求执行。l9门门(急急)诊病历记录诊病历记录:应当由接诊医师在患者就诊时应当由接诊医师在患者就诊时及时完成及时完成。现在学习的是第7页，共71页病例种类和内容病例种类和内容住院病历内容住院病历内容 包包括括住住院院病病案案首首页页、入入院院记记录录、病病程程记记录录、上上级级医医师师查查房房记记录录、医医患患沟沟通通记记录录、手手术术同同意
9、意书书、麻麻醉醉同同意意书书、输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书、特特殊殊检检查查(特特殊殊治治疗疗)同同意意书书、病病危危(重重)通通知知书书、医医嘱嘱单单、辅辅助助检检查查报报告告单单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。体温单、医学影像检查资料、病理资料等。现在学习的是第8页，共71页病例种类和内容病例种类和内容l入院记录入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过问诊、是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、
10、或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内小时内入院死亡记录。入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者应当于患者入院后入院后24小时内完成小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出小时内入出院记录应当于患者出院后院后24小时内完成小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者死亡后患者死亡后24小时内完成小时内完成。现在学习的是第9页，共71页主主 诉（一）诉（一）l定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起病（起病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容：内容
11、：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 现在学习的是第10页，共71页主主 诉（二）诉（二）l要求：要求：1主诉要简明扼要，主诉要简明扼要，不不2020字字 2有明确的有明确的意向性意向性：可指向何系统的疾病。：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状
12、不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词现在学习的是第11页，共71页主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）白血病复发白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 患者如无症状，可用：患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上
13、肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现在学习的是第12页，共71页现现 病病 史（一）史（一）是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间方面的详细情况，应当按时间顺序书写顺序书写。内。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断有关的阳性或阴性资料等。现在学习的是第13页，共71页现现 病病 史
14、（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现在学习的是第14页，共71页现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次
15、发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现在学习的是第15页，共71页现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有症症状状 ，愈愈合合期期无无症症状状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛
16、，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现在学习的是第16页，共71页现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、
17、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现在学习的是第17页，共71页现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾
18、在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结结果果诊诊断如何？断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有有无不良反应。无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体体力力、体重的变化。体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 现在学习的是第18页，共71页既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤伤寒、痢疾等。寒、痢疾等。3 3预防接
19、种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：青霉素类、头孢类、磺胺药药物过敏史：青霉素类、头孢类、磺胺药过敏过敏等等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 现在学习的是第19页，共71页个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。有无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史
20、：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。现在学习的是第20页，共71页家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 现
21、在学习的是第21页，共71页体体 格格 检检 查查 l 应应当当按按照照系系统统循循序序进进行行书书写写。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，一一般般情情况况，皮皮肤肤、粘粘膜膜，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结，头头部部及及其其器器官官，颈颈部部，胸胸部部(胸胸廓廓、肺肺部部、心心脏脏、血血管管)，腹腹部部(肝肝、脾脾等等)，直直肠肠肛肛门门，外外生生殖殖器器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。l 专专科科情情况况应应当当根根据据专专科科需需要要记记录录专专科科特特殊情况。殊情况。现在学习的是第22页，共71页实验室检查结果实验室检查结果 l三大常规等三大常规等
22、 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查特殊检查 现在学习的是第23页，共71页临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤现在学习的是第24页，共71页临床思维方法临床思维方法l定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。策的一种方法。现在学习的是第25页，共71页诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料 手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要
23、求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 现在学习的是第26页，共71页诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断现在学习的是第27页，共71页诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意最后确诊（注意检查的针对性检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗现在学习的是第28页，共71页临床思维的两大要素临床思
24、维的两大要素l临床实践临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。疗操作，发现问题、解决问题的方法。l科学思维科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。的过程。现在学习的是第29页，共71页临床思维步骤临床思维步骤l从从解剖解剖的观点，有何结构异常？的观点，有何结构异常？l从从生理生理的观点，有何功能改变？的观点，有何功能改变？l从从病理生理病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。l考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。
25、l考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。l提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。l检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。l寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。l缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。l提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。现在学习的是第30页，共71页临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则l1实事求是原则实事求是原则l2简化思维程序原则简化思维程序原则l3“一元化一元化”原则原则l4用发病率和疾病谱的观点选择
26、诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则l5首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则l6首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则现在学习的是第31页，共71页临床误诊原因临床误诊原因l1病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确l2观察不细致观察不细致l3检验结果有误差检验结果有误差l3先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断l4医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l5症状、体征不明显症状、体征不明显l6伪病伪病现在学习的是第32页，共71页临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体
27、体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性性的的大大小小排排列列，反反映映诊诊断断的倾向性。的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症症待排除。待排除。现在学习的是第33页，共71页l 病例书写中的病例书写中的l各种记录及要求各种记录及要求现在学习的是第34页，共71页入入 院院 记记 录录 l再次或多次入院记录，是指患者因同一再次或多次
28、入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。书写的记录。要求及内容基本同入院记要求及内容基本同入院记录。录。l主诉是记录患者本次入院的主要症状主诉是记录患者本次入院的主要症状(或或体征体征)及持续时间；现病史中要求首先对及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次入院的现病史。，然后再书写本次入院的现病史。现在学习的是第35页，共71页入入 院院 记记 录录 l入院不足入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小小时内时内入出院记录。内容包括患
29、者姓名、入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱出院医嘱，医师医师签名签名等等 现在学习的是第36页，共71页入入 院院 记记 录录l入院不足入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小小时内时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过
30、经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，、死亡原因、死亡诊断，医师医师签名签名等等 现在学习的是第37页，共71页病病 程程 记记 录录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：进行的连续性记录。内容包括：l1患者的病情患者的病情变化情况变化情况。l2重要的辅助重要的辅助检查结果检查结果及临床意义。及临床意义。l3上级医师上级医师查房意见查房意见。l4会诊意见会诊意见。l5医师分析医师分析讨论意见讨论意见。l6采取的诊疗采取的诊疗措施及效果措施及效果。l7医嘱更改及理由医嘱更改及理由。l8医患沟通情况
31、医患沟通情况。l9向患者及其近亲属告知的向患者及其近亲属告知的重要事项重要事项。现在学习的是第38页，共71页病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 l首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院一次病程记录，应当在患者入院8小时内小时内完成。首次病程记录完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊、诊疗计划等。疗计划等。l1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分
32、析、归纳和整理后写出本病例特征分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。析；并对下一步诊治措施进行分析。l3.诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。：提出具体的检查及治疗措施安排。现在学习的是第39页，共71页日常病程记录日常病程记录l日常病程记录：日常病程记录
33、：是指对患者住院期间诊疗过程的是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经常性、连续性记录。由经治医师书写经治医师书写，也可以，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1次次，记录时间应当具体，记录时间应当具体到分钟到分钟。对。对病重病重患者，患者，至至少少2天天记录一次病程记录。对病情记
34、录一次病程记录。对病情稳定稳定的患者，的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。现在学习的是第40页，共71页上级（三级）医师查房记录上级（三级）医师查房记录l上级医师查房记录是指上级医师查房时上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、名、专业技术职务、补充的病史和
35、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。等。现在学习的是第41页，共71页上级（三级）医师查房记录上级（三级）医师查房记录l主治医师主治医师日常查房记录间隔时间视病情日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。诊疗意见等。要有补充要有补充。l科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上专业技术以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对括查房医师的姓名、专
36、业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病情的分析和诊疗意见等。要有观点要有观点。现在学习的是第42页，共71页疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录：是指由科主任或具疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的有副主任医师以上专业技术任职资格的医师医师主持主持、召集有关医务人员对确诊困、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、每个发言人要有及专业技术职务、每个发言人要有观点观点、具体讨论意见及主持人具体讨论意见及主持人小结小
37、结意见等。意见等。现在学习的是第43页，共71页交（接）班记录交（接）班记录l交交(接接)班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要要总结总结的记录。交班记录应当在的记录。交班记录应当在交班前交班前由交班医师书由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时小时内内完成。交完成。交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、接班日期、患者姓名
38、、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师意事项或接班诊疗计划、医师签名签名等。等。现在学习的是第44页，共71页转转 科科 记记 录录l转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师入科室医师会诊会诊并同意接收后，由转出科室和转并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科转出科室前室前书写完成书写
39、完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由转入科；转入记录由转入科室医师于患者转入后室医师于患者转入后24小时内小时内完成。转科记录内容完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名签名等。等。现在学习的是第45页，共71页阶阶 段段 小小 结结l阶段小结：是指患者住院时间较长，由阶段小结：是指患
40、者住院时间较长，由经治医师经治医师每月每月所作病情及诊疗情况总结。所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师况、目前诊断、诊疗计划、医师签名签名等。等。现在学习的是第46页，共71页抢抢 救救 记记 录录l抢救记录：是指患者病情危重，采取抢抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应未能及时书
41、写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、时间及措施、参加抢救的医务人员参加抢救的医务人员姓名姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体具体到分钟到分钟。现在学习的是第47页，共71页有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录l有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当的记录。应当在操作完
42、成后在操作完成后即刻即刻书写。内容包括操作书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师说明，操作医师签名签名。现在学习的是第48页，共71页会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）l会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)要求、内容：要求、内容：l是指患者在住院期间需要是指患者在住院期间需要其他科室其他科室或者或者其他医疗机构其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的
43、记录。会诊记录医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的申请会诊的理由和目的理由和目的，申请会诊医师签名等。，申请会诊医师签名等。现在学习的是第49页，共71页会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）l常规会诊意见记录：常规会诊意见记录：l应当由会诊医师在会诊申请发出后应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内小时内完成。完成。l急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟
44、内分钟内到场到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。情况。现在学习的是第50页，共71页术前小结和术前讨论记录术前小结和术前讨论记录l术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术情所作的总结。内容包括简要病情
45、、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。l术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及可能出现的意外
46、及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见、讨论日期、记录者的讨论日期、记录者的签名签名等。等。现在学习的是第51页，共71页麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录l麻醉术前访视记录：麻醉术前访视记录：l是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻案号，患者一般情况、
47、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。签字并填写日期。现在学习的是第52页，共71页麻麻 醉醉 记记 录录l麻醉记录：麻醉记录：l是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断
48、、手术方式及日期、麻醉方术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名签名等。等。现在学习的是第53页，共71页手手 术术 记记 录录l手术记录：手术记录：l是指是指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内小时内完成。特殊情况
49、下由完成。特殊情况下由第一助手第一助手书写时，应书写时，应有有手术者签名手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过、术中出现的情况及处理等。现在学习的是第54页，共71页术后首次病程记录术后首次病程记录l术后首次病程记录：术后首次病程记录：l是指参加手术的医
50、师在患者术后即时完是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。注意观察的事项等。术后一般情况。术后一般情况。现在学习的是第55页，共71页麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录l麻醉术后访视记录：麻醉术后访视记录：l是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也