新病历书写规范讲稿.ppt

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1、关于新病历书写规范第一页，讲稿共一百一十八页哦书写人员书写人员医务人员：医务人员：v临床医师临床医师v护士护士v医技科室人员医技科室人员v实习医务人员实习医务人员 需冠签需冠签v试用期试用期医务人员医务人员 v进修进修医务人员：医务人员：认定后独立认定后独立书写病历书写病历 第二页，讲稿共一百一十八页哦字体颜色字体颜色v蓝黑墨水蓝黑墨水v碳素墨水碳素墨水v需需复写复写的病历资料可以使的病历资料可以使用蓝或黑色油水的用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔 第三页，讲稿共一百一十八页哦文字文字v中文（注意错别字）中文（注意错别字）v通用的外文缩写（通用的外文缩写（入院录、首程诊断入院录、首程诊断 第一次第一

2、次使用）使用）v无正式中文译名无正式中文译名-外文外文 症状症状 体征体征 疾病名称等疾病名称等第四页，讲稿共一百一十八页哦日期时间日期时间v阿拉伯数字阿拉伯数字v2424小时制小时制v日期：日期：2010-07-142010-07-14 8 8 位数位数v时间：时间：10:3010:30 4 4 位数位数第五页，讲稿共一百一十八页哦湖北省湖北省0808版版医疗机构病历书写规医疗机构病历书写规范范修改说明修改说明一、根据一、根据规范规范第一章基本要求中第九第一章基本要求中第九条的内容，条的内容，湖北省湖北省0808版版第第3 3页、第页、第3535页基本要求中增加页基本要求中增加“病历书写一律

3、使用阿病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制小时制记录记录”。第六页，讲稿共一百一十八页哦错误修改错误修改v双线划在错字上双线划在错字上v保留原记录清楚、保留原记录清楚、可辨可辨v注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名v不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹来的字迹第七页，讲稿共一百一十八页哦错误修改v违规不一定违法，符合规范不一定合法违规不一定违法，符合规范不一定合法v修改病历即使符合规范，只要对病程、修改病历即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、治疗有绝对影响，医

4、院就要对此进行说明、举证举证v违规操作违规操作违法行医违法行医第八页，讲稿共一百一十八页哦 病历首页病历首页第九页，讲稿共一百一十八页哦关于电话号码v电话号码：应在住院须知中要求，电话号码：应在住院须知中要求，患者所患者所提供电话应提供电话应24h24h畅通畅通。病情发生变化或出现。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。其它问题，便于及时沟通。v如病人离擅自开科室如病人离擅自开科室 1 1）在）在规定的护理巡视时间内发现规定的护理巡视时间内发现 2 2）及时与家人取得联系）及时与家人取得联系 3)3)保留联系证据保留联系证据 4)4)记录于病历（包括护理病历）中记录于病历（包括护理病历）中

5、第十页，讲稿共一百一十八页哦出院记录出院记录v完成时间：患者出院后完成时间：患者出院后2424小时内小时内v住院期间住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规范诊断治疗合理，符合诊疗规范要求要求 扣扣1010分分乙级乙级v出、入院出、入院诊断诊断填写严谨填写严谨v对要求对要求自动出院自动出院的病个人尤其要重视的病个人尤其要重视第十一页，讲稿共一百一十八页哦死亡记录死亡记录v患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成v重点记录重点记录病情演变、抢救经过病情演变、抢救经过v记录死亡时间应当具体到分钟记录死亡时间应当具体到分钟第十二页，讲稿共一百一十八页哦死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录v由由科主任科主

6、任或具有副主任医师以上专业技术或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、讨论、分析分析v患者死亡患者死亡一周内一周内完成完成v内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务专业技术职务、具体具体讨论意见及主持人讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等小结意见、记录者的签名等v应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论第十三页，讲稿共一百一十八页哦v死亡病例讨论死亡病例讨论v疑难病历讨论疑难病历讨论v术前讨论术前讨论记录形式基本相同记录形式基本相同1、参

7、加人员具体意见、参加人员具体意见2、主持人小结（归纳性总结意见）、主持人小结（归纳性总结意见）第十四页，讲稿共一百一十八页哦出院（死亡记录）三个单项乙级出院（死亡记录）三个单项乙级v缺缺出院（死亡记录）或出院（死亡记录）或24h完成完成v诊断、治疗方案诊断、治疗方案不合理不合理，不符合不符合诊疗规范诊疗规范要求要求v缺缺死亡讨论死亡讨论 扣扣1010分分乙级乙级第十五页，讲稿共一百一十八页哦入院记录入院记录=入院志入院志v入院记录（包括再次或多次入院记录）入院记录（包括再次或多次入院记录）入院后入院后24h24h内完成内完成v24h24h内入出院记录内入出院记录 出院后出院后24h24h内完成

8、内完成 v24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录 死亡后死亡后24h24h内完成内完成 v由由经治医师经治医师记录记录2626分分丙级丙级 未在规定时间内完成未在规定时间内完成扣几分？扣几分？第十六页，讲稿共一百一十八页哦湖北省湖北省0808版版医疗机构病历书写规医疗机构病历书写规范范修改说明修改说明二、二、湖北省湖北省0808版版第第5252页页“住院志说明住院志说明”，改为，改为“入院记录（住院志）说明入院记录（住院志）说明”，即，即入院记录、住院志两名称通用。入院记录、住院志两名称通用。第十七页，讲稿共一百一十八页哦入院记录入院记录(住院志住院志)2525分分v主诉主诉v现病史现病史v

9、病史小结病史小结 v诊断诊断体现医师水平！体现医师水平！第十八页，讲稿共一百一十八页哦现病史现病史v是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当方面的详细情况，应当按时间顺序按时间顺序书写书写v内容包：括发病情况、主要症状特点及其发内容包：括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等第十九页，讲稿共一百一十八页哦发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经

10、过及结果v记录患者发病后到入院前：记录患者发病后到入院前：院内院内 院外院外v其他医疗机构诊疗情况应注明其他医疗机构诊疗情况应注明 其他医疗机名称 检查项目、结果 治疗方案、疗程、副反应 避免“代人受过”！v患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“阿莫西林阿莫西林”“”“感冒药感冒药”“”“胃药胃药”“”“胃病胃病”“”“心脏病心脏病”“”“冠心病冠心病”)以示区别以示区别第二十页，讲稿共一百一十八页哦发病以来一般情况发病以来一般情况v简要记录患者发病后的简要记录患者发病后的 精神状态精神状态 睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 体重体重v与本次疾病虽无紧

11、密关系、但与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗仍需治疗的的其他疾病情况，可在现病史后另起一段其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录予以记录 第二十一页，讲稿共一百一十八页哦湖北省湖北省0808版版第第5252页的说明页的说明现病现病史包括：史包括：“诊疗经过：诊疗经过：”修修改为改为“诊疗经过：患病后的检查、诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（诊断和手术名称需加引号（“”“”）以）以示区别。

12、示区别。”第二十二页，讲稿共一百一十八页哦既往史既往史v既往一般健康状况既往一般健康状况v疾病史疾病史v传染病史传染病史 预防接种史预防接种史v手术外伤史手术外伤史 输血史输血史v食物食物或药物过敏或药物过敏史等史等。第二十三页，讲稿共一百一十八页哦 四、四、湖北省湖北省0808版版第第4040页和第页和第4747页既往史中页既往史中的的“药物过敏史药物过敏史”改为改为“过敏史过敏史”，“过敏过敏药物名称药物名称”改为改为“过敏药品、食物等过敏药品、食物等”，即，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）住院志、非手术

13、科室住院志及各专科住院志）都需要订正。都需要订正。v过敏史：1.无 2.有 3.不详v过敏药品、食品等名称 v临床表现 第二十四页，讲稿共一百一十八页哦v输血史输血史：1.1.无无 2.2.有：有：1.1.全血全血 2.2.血浆血浆 3.3.成分血成分血 4.4.特殊成分血特殊成分血 5.5.血液制品血液制品v血型（血型（ABOABO）RhRh（D D）输血时间输血时间 v输血不良反应输血不良反应：1.1.无无 2.2.有有v临床表现临床表现 第二十五页，讲稿共一百一十八页哦v特别是本次住院需特别是本次住院需治疗治疗的其他疾病，应的其他疾病，应有记录及诊断有记录及诊断v手术病人或进行特殊诊疗（

14、胃镜）的病人，手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的病人，应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：EHEH、CHDCHD、DMDM等易出现较严重并发症的疾病等易出现较严重并发症的疾病情况情况第二十六页，讲稿共一百一十八页哦个人史个人史v有无烟（必须记录）酒 嗜好 药物v职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史第二十七页，讲稿共一百一十八页哦v2.婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天、间隔天数、末次

15、月经时间数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、，月经量、痛经及生育等情况。痛经及生育等情况。v3.家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（病（三代、必有父母情况三代、必有父母情况）v陈述者签名陈述者签名:一致性、时间一致性、时间第二十八页，讲稿共一百一十八页哦检检 体体v与病史相符：手术史与病史相符：手术史疤痕描写疤痕描写v异常情况应描述、记录详细异常情况应描述、记录详细v与本次住院疾病相关查体项目不充分与本次住院疾病相关查体项目不充分v鉴别诊断有关的体检项目不充分鉴别诊

16、断有关的体检项目不充分第二十九页，讲稿共一百一十八页哦辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称、编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷v病历中要求必为原件v也不可将复印外院结果附在病历中110%第三十页，讲稿共一百一十八页哦辅助检查辅助检查 1分分v指指入院前入院前所作的所作的与本次疾病相关与本次疾病相关的主的主要检查及其结果要检查及其结果v分类按检查时间顺序记录分类按检查时间顺序记录检查结果检查结果v其他医疗机构所作检查，应写明该机构其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及名称及检查号检查号。（不可将复印外院结果不可将复印外院结果附附在病历中在病历中）

17、第三十一页，讲稿共一百一十八页哦病史小结病史小结 1分分简要综合病史要点、简要综合病史要点、v重点突出重点突出v条理清楚条理清楚v层次分明层次分明1 1、一般情况、一般情况2 2、主要、主要阳性阳性症状症状3 3、主要相关阳性体征、主要相关阳性体征4 4、与与诊断诊断相关辅助检查相关辅助检查缺缺-1分分不规范不规范-0.5/处处第三十二页，讲稿共一百一十八页哦v对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断无无 -2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 -1分分 经治医师根据患者入经治医师根据患者入院时情况，综合分析院时情况，综合分析所作出的诊

18、断所作出的诊断如初步诊断为多项时，如初步诊断为多项时，应当应当主次分明主次分明初步诊断初步诊断第三十三页，讲稿共一百一十八页哦 五、五、湖北省湖北省0808版版第第5959页说明中的页说明中的“诊诊断：断：”修改为修改为“诊断：根据患者诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊并对下一步诊治措施进行

19、分析治措施进行分析。”第三十四页，讲稿共一百一十八页哦签签 字字人群：人群：新职工新职工 进修生进修生 实习学生实习学生 有资格未注册有资格未注册 注册地点未变更注册地点未变更第三十五页，讲稿共一百一十八页哦v各种医疗文件应当有各种医疗文件应当有书写者书写者的的亲笔亲笔签名并字迹清楚签名并字迹清楚v不得不得摹仿摹仿或或代替代替他人签名他人签名第三十六页，讲稿共一百一十八页哦代签字代签字=伪造病历伪造病历v永远不要伪造医疗文件！永远不要伪造医疗文件！第三十七页，讲稿共一百一十八页哦再次或多次入院记录再次或多次入院记录v是指患者因是指患者因同一种疾病同一种疾病再次或多次住入同再次或多次住入同一医疗

20、机构时书写的记录。要求及内容基本一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状要症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间v现病史现病史：首先对本次住院前历次有关住院首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次入院，然后再书写本次入院的现病史。的现病史。第三十八页，讲稿共一百一十八页哦病程记录病程记录v手术科室：手术科室：25分分+围手术期记录围手术期记录12分分 （1乙乙2丙）丙）（5丙丙1乙）乙）v非手术科室：非手术科室：37分分（1乙乙2丙）丙）第三十九页，讲稿共一百一十八页哦(一一)

21、首次病程记录首次病程记录v由经治医师或值班医师书写由经治医师或值班医师书写v患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成v内容：内容：1 1、病例特点病例特点 2 2、拟诊拟诊+讨论讨论(诊断依据及诊断依据及 鉴别诊断鉴别诊断)3 3、诊疗计划等、诊疗计划等v缺或缺或8h8h完成完成丙级丙级第四十页，讲稿共一百一十八页哦1.1.病例特点病例特点v对病史、体格检查、辅助检查对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳、整理、全面分析、归纳、整理、提炼提炼 写出本写出本病例特征病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）性症状和体征等）要求：重点突出，

22、逻辑性强要求：重点突出，逻辑性强 v过繁过简、条理不清、过繁过简、条理不清、照搬照搬入入 院病史、体检及辅助检查均酌情扣院病史、体检及辅助检查均酌情扣分分第四十一页，讲稿共一百一十八页哦2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)v根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（与住院志初步诊断一致）依据（与住院志初步诊断一致）v对对诊断不明诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析的写出鉴别诊断并进行分析第四十二页，讲稿共一百一十八页哦第四十三页，讲稿共一百一十八页哦3.3.诊疗计划诊疗计划v提出提出具体具体的检查及治疗措施安排的检查及治疗措施安排v对下一步诊

23、治措施进行对下一步诊治措施进行分析分析v诊疗计划用套话、无针对性、无具体诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容内容 -1-1分分v缺诊断相关辅助检查、术前检查缺诊断相关辅助检查、术前检查主要项主要项目治疗原则目治疗原则+主要措施主要措施 -2-2分分第四十四页，讲稿共一百一十八页哦上级医师查房记录上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的施疗效的分析分析及及下一步诊疗意见下一步诊疗意见等的记录等的记录第四十五页，讲稿共一百一十八页哦首次首次上级医师查房记录上级医师查房记录v时间：患者入院时间：患者入院

24、4848小时内完成小时内完成v标题：查房医师的姓名、标题：查房医师的姓名、专业技术职务专业技术职务（不换行）（不换行）v内容：补充内容：补充的病史和体征的病史和体征（有、无）（有、无）-1-1分分 诊断依据与鉴别诊断的诊断依据与鉴别诊断的分析分析 -2 2分分 诊疗计划和具体医嘱等诊疗计划和具体医嘱等 （忌（忌与首次病程记录中的内容雷同与首次病程记录中的内容雷同）-2-2分分第四十六页，讲稿共一百一十八页哦(二二)日常病程记录日常病程记录v书写人书写人：经治医师经治医师 实习医务人员或试用期医务人员，但应有实习医务人员或试用期医务人员，但应有 经治医师经治医师签名签名v格式格式：标明记录时间，

25、标明记录时间，另起一行另起一行记具体内容记具体内容第四十七页，讲稿共一百一十八页哦(二二)日常病程记录日常病程记录v频率频率：1 1、病危：根据病情变化、病危：根据病情变化随时随时书写书写 每天至少每天至少1 1次次2 2、病重：至少、病重：至少2 2天记录一次病程记录天记录一次病程记录3 3、病情稳定：至少、病情稳定：至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录（取消病情稳定取消病情稳定5 5天记录一次病程记录天记录一次病程记录）4 4、主治医师查房记录、主治医师查房记录 2 2次次/周周 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 1 1次次/周周第四十八页，讲稿共一百一十八页哦v 湖北省湖北

26、省08版版第第60页说明中的页说明中的“日常病程记录日常病程记录”中删除中删除“对病对病情稳定的慢性病患者至少情稳定的慢性病患者至少5天记录一次天记录一次病程记录病程记录”第四十九页，讲稿共一百一十八页哦内容：内容：v记录患者自觉症状、体征，分析其原因，记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果及效果 v记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果析、处理意见及效果 v记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果改的理由及效果 第五

27、十页，讲稿共一百一十八页哦病程记录常见错误病程记录常见错误v有医嘱病程记录无记录有医嘱病程记录无记录 抢救记录无相关反映抢救记录无相关反映v危重病人：危重病人：“继观继观”、“密观密观”v休克病人只注重血压监测记录，忽视末梢休克病人只注重血压监测记录，忽视末梢循环、肢温、尿量、心率循环、肢温、尿量、心率*等等第五十一页，讲稿共一百一十八页哦例：病程记录v当日病情当日病情血钾血钾2.2mmol/L2.2mmol/L，严重低钾，严重低钾，口服、静脉补钾，密切观察病情变化口服、静脉补钾，密切观察病情变化v无针对性记录：无针对性记录：是否乏力、呼吸困难是否乏力、呼吸困难 心率、心律心率、心律 心电图表

28、现心电图表现 每日应最少补充多少钾每日应最少补充多少钾 明确观察内容明确观察内容第五十二页，讲稿共一百一十八页哦v记录住院期间向患者及其近亲属告知的记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名必要时请患方签名 第五十三页，讲稿共一百一十八页哦何种情况进行疑难病例讨论？何种情况进行疑难病例讨论？v入院入院7天诊断不明确天诊断不明确v治疗治疗7天效果欠佳天效果欠佳 未及时讨论未及时讨论-3分分第五十四页，讲稿共一百一十八页哦疑难病例讨论疑难病例讨论内容内容v讨论日期讨论日期v主持人及参加人员姓名主持人及参加人员姓名v专业技术

29、职务专业技术职务v讨论意见等讨论意见等v主持人审阅并签名主持人审阅并签名无分析、内容简单，或记录内容有明显无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷、缺缺陷、缺主持人审阅并签名主持人审阅并签名 -1-1分分/项项第五十五页，讲稿共一百一十八页哦第五十六页，讲稿共一百一十八页哦会诊单书写会诊单书写v常规会诊意见记录应常规会诊意见记录应4848小时内完成小时内完成v急会诊急会诊1010分钟内到场，并在会诊结束分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录后即刻完成会诊记录v应记录到达邀请会诊科室时间，（最后）应记录到达邀请会诊科室时间，（最后）记录会诊单书写时间记录会诊单书写时间第五十七页，讲稿共一百一十

30、八页哦会诊记录会诊记录(病程病程)v申请会诊记录：简要载明患者病情及诊申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请疗情况、申请会诊的理由和目的会诊的理由和目的（非急会（非急会诊应有上级医师同意记录）诊应有上级医师同意记录）v申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况执行情况第五十八页，讲稿共一百一十八页哦有创检查（治疗）操作记录有创检查（治疗）操作记录v操作者操作者在操作结束后在操作结束后 完成完成 （缺、非即刻（缺、非即刻-10-10分：乙级）分：乙级）v有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称

31、、步骤、结果及录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程患者一般情况，记录过程是否顺利是否顺利、患者、患者有无有无不良反不良反应、术后注意事项，应、术后注意事项，是否向患是否向患者说明者说明以及操作者姓名（同手术记录）以及操作者姓名（同手术记录）即刻即刻第五十九页，讲稿共一百一十八页哦 湖北省湖北省0808版版第第6060页说明页说明“日常病日常病程记录内容包括：程记录内容包括：”中，将第四行中，将第四行“诊疗操作或诊疗操作或”删除，并增加删除，并增加“日常病程日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹各

32、种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。已向患者说明的情况，操作医师签名。”第六十页，讲稿共一百一十八页哦输输 血血v输血知情同意书改为输血知情同意书改为 输血输血治疗治疗知情同意书知情同意书v输血目的输血目的输血指征输血指征v预选输血成分预选输血成分拟输血成分拟输血成分第六十一页，

33、讲稿共一百一十八页哦v 十七、十七、湖北省湖北省0808版版第第8585页页“输血知情输血知情同意书同意书”修改为修改为“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改。并对表格中部分内容进行了修改。v 该页第该页第3 3行行“输血治疗同意书输血治疗同意书”修改修改为为“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。v 该页第该页第5 5行的行的“输血目的输血目的”修改为修改为“输输血指征血指征”，“预选输血成分预选输血成分”修改为修改为“拟输拟输血成分血成分”。第六十二页，讲稿共一百一十八页哦安全用血安全用血专项检查专项检查v输血或使用血液制品输血或使用血液制品当天当天病程中

34、应有记录病程中应有记录v内容包括：内容包括：输血输血11、指征、指征 2 2、种类、种类 3 3、量（、量（血量与血单一致）血量与血单一致）4 4、有无输血反应、有无输血反应 5 5、多次输血，应、多次输血，应每每次沟通次沟通归归 纳纳记录记录）白蛋白？白蛋白？第六十三页，讲稿共一百一十八页哦抢救记录抢救记录v抢救结束后抢救结束后6 6小时小时内据实补记，并加以内据实补记，并加以注明注明v内容：内容：1 1、参加抢救的医务人员姓名及专业、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职称技术职称 2 2、病情变化情况、病情变化情况 3 3、抢救措施、抢救措施 4 4、抢救时间、抢救时间v使用抢救措施的原因

35、、效果如何，重要措施未采用使用抢救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等的原因等v抢救医嘱与抢救记录抢救医嘱与抢救记录内容相一致内容相一致第六十四页，讲稿共一百一十八页哦抢救记录抢救记录v抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及姓名及职称职称。v开具的抢救医嘱与抢救记录开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致内容相一致v时间记录精确到分时间记录精确到分v收费即单另写收费即单另写第六十五页，讲稿共一百一十八页哦抢救记录抢救记录抢救时间抢救时间v专人记录、精确到分钟专人记录、精确到分钟v开始抢

36、救时间开始抢救时间（病情转危重多长时间内开始抢救？）v结束抢救时间结束抢救时间（SCA病人抢救多长时间）v病情重要变化时间病情重要变化时间（好转、恶化）v处置开始实施时间处置开始实施时间（抢救SCA，正肾多长时间使用一次？）v各种措施有效时间各种措施有效时间1010天诊断不确切）天诊断不确切）v诊疗方案（查病人）诊疗方案（查病人）v内固定材料：包括型号、材质、国产内固定材料：包括型号、材质、国产或进口或进口、价格价格、是否需更换、充分交、是否需更换、充分交代术后可能达到的代术后可能达到的效果效果等等 第九十四页，讲稿共一百一十八页哦知情知情同意同意v 名称名称 目的目的 优缺点优缺点 风险风险

37、v 放弃或拒绝的风险放弃或拒绝的风险第九十五页，讲稿共一百一十八页哦知情同意书签字知情同意书签字v患者本人签署 v患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字v患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字第九十六页，讲稿共一百一十八页哦授权委托书授权委托书v非患者签名无授权委托书非患者签名无授权委托书 乙级乙级v非授权委托人签署的知情同意书非授权委托人签署的知情同意书 乙级乙级 第九十七页，讲稿共一百一十八页哦知情同意书签字知情同意书签字v为为抢救抢救患者，在法定代理人或被授权人无患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人医疗机构负责人或

38、者授权的负责人或者授权的负责人签字签字v注明患者不能签字的原因注明患者不能签字的原因v右利手用左手签字应注明v不会写字按手印应注明哪一手指 一般右手拇指第九十八页，讲稿共一百一十八页哦知情同意书签字知情同意书签字v因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者的，应当将有关情况告知患者近近亲属亲属，由患，由患者近亲属签署知情同意书，者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属的或者患者近亲属（关系证明）近亲属（关系证明）无无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署

39、同意书关系人签署同意书第九十九页，讲稿共一百一十八页哦v手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗）别昂贵检查治疗）单项否决（丙级）单项否决（丙级）v门诊知情同意书应交由病人保管，院方门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走的本只保存病人签字的已将同意书取走的本子子第一百页，讲稿共一百一十八页哦知情同意书知情同意书v多针对一般性情况多针对一般性情况v最好一式两份最好一式两份第一百零一页，讲稿共一百一十八页哦 病危病危(重重)通知书通知书v是指因患者病情危、

40、重时，由经治医师或是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由值班医师向患者家属告知病情，并由患方患方签名签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存（一份交患方保存，另一份归病历中保存（3份份医务科医务科）第一百零二页，讲稿共一百一十八页哦病危病危(重重)通知书通知书v告知对象告知对象：家属家属，不告病人，不告病人v多人签多人签：如多名家属在场：如多名家

41、属在场 （也可按相关法律规定顺序排在前（也可按相关法律规定顺序排在前家属签）家属签）v“告知义务告知义务”：“以上病情已知情，并向其以上病情已知情，并向其他家属转告他家属转告”获知病情家属有义务向其他家属转告患获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情者的病情第一百零三页，讲稿共一百一十八页哦v二十一、二十一、湖北省湖北省0808版版增加增加病危（重）病危（重）通知书通知书，其格式如下：，其格式如下：第一百零四页，讲稿共一百一十八页哦 医疗机构名称医疗机构名称 病危（病重）通知书病危（病重）通知书 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病病区区 床号床号 住院病历号住院病历号 目前诊目前诊断

42、：断：病情危重情况：病情危重情况：经治医师签名：经治医师签名：通知时间：通知时间：年年 月月 日日 时时 分分 以上病情已知情并向其它家属转达。以上病情已知情并向其它家属转达。患方签名：患方签名：与患者关系：与患者关系：知晓时间：知晓时间：年年 月月 日日 时时 分分第一百零五页，讲稿共一百一十八页哦一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。v说明：说明：1 1、病危（重）通知书是指因患者病、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向情危、重时，由经治医师或值班医师向 患者家属告知病情，并由患方签名的医疗患者家属告知病情，并由

43、患方签名的医疗文书。文书。2 2、告知病情时，有多名家、告知病情时，有多名家属在场，可多人在属在场，可多人在“患方签名患方签名”处签名，处签名，也可按也可按 照相关法律规定的顺照相关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。序由排在前面的家属签名。3 3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。者的病情。第一百零六页，讲稿共一百一十八页哦授权委托书授权委托书v授权委托书适用于授权委托书适用于:v患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况意书的情况v因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民

44、事行为能力的患者本人谈话及签署知情同事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况意书的情况v术中可能更改手术方案，需近亲属签字术中可能更改手术方案，需近亲属签字第一百零七页，讲稿共一百一十八页哦v非患者非患者签名授权委托书签名授权委托书v非授权委托人非授权委托人签署的知情同意书签署的知情同意书 -10-10分分 乙级乙级第一百零八页，讲稿共一百一十八页哦医医 嘱嘱v规范取消规范取消 1）临时医嘱取消临时医嘱取消：格子不：格子不够长可盖住签名够长可盖住签名 2 2）多行取消应逐行取消）多行取消应逐行取消（同多行医嘱形式）（同多行医嘱形式）v禁止有非医嘱内容禁止有非医嘱内容v每项医嘱开具或停止均

45、应有医师的每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔亲笔签名签名v每行一个内容每行一个内容v病程记录中应有病程记录中应有“一致性一致性”记录记录第一百零九页，讲稿共一百一十八页哦v单项否决共单项否决共9项：项：1、入院记录：入院记录：2、首次病程记录：、首次病程记录：3、小手术缺手术、小手术缺手术4、择期中等以上手术缺、择期中等以上手术缺5、缺急诊抢救手术记录、缺急诊抢救手术记录 24h缺或入院记录未在患者入院后缺或入院记录未在患者入院后 内未完成内未完成缺或未在患者入院后缺或未在患者入院后8小时内小时内完成完成术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录第一百一十页，讲稿共一百一十八页哦 单项否决共单项

46、否决共9项项6、手术记录：、手术记录：7、麻醉：、麻醉：8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者的知情同意书病例无患者的知情同意书9、有、有涂改或伪造涂改或伪造行为行为缺或未在患者术后缺或未在患者术后24小时内完成小时内完成签名签名 缺麻醉记录单或麻醉记录缺麻醉记录单或麻醉记录第一百一十一页，讲稿共一百一十八页哦乙级（扣乙级（扣10分）项共分）项共9项项1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后（或死亡）后 完成完成2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求范要求3、缺死亡病例讨

47、论记录、缺死亡病例讨论记录4、无上级医师首次查房记录或未在患者入、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后院后 完成完成24小时内小时内48小时内小时内第一百一十二页，讲稿共一百一十八页哦乙级（扣乙级（扣10分）分）9项项5、无有创检查（治疗）操作记录或未在无有创检查（治疗）操作记录或未在 操作结束后操作结束后 完成完成6 6、非患者签名授权委托书、非患者签名授权委托书7 7、非授权委托人签署的知情同意书、非授权委托人签署的知情同意书8 8、系拷贝行为导致的严重错误、系拷贝行为导致的严重错误即刻即刻第一百一十三页，讲稿共一百一十八页哦第一百一十四页，讲稿共一百一十八页哦重视重视v重要情况：急、危、重重要情况：急、危、重v重点对象：重要、知名、特殊人群重点对象：重要、知名、特殊人群v特殊时间：节假日、周末、夜间特殊时间：节假日、周末、夜间第一百一十五页，讲稿共一百一十八页哦诊疗工作四问诊疗工作四问想了没有？说了没有？做了没有？记了没有？第一百一十六页，讲稿共一百一十八页哦写你应做的！写你应做的！做你所写的！做你所写的！写你所做的！写你所做的！检查效果并记录！检查效果并记录！第一百一十七页，讲稿共一百一十八页哦感谢大家观看第一百一十八页，讲稿共一百一十八页哦