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1、围术期水电解质平衡失常的诊治第1页，本讲稿共47页 水、电解质平衡是维持细胞正常水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至人体生命的代谢、脏器功能、乃至人体生命的必要条件。临床上，很多疾病都可必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡的调影响机体维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。电解节功能，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可导致病理生理改变。质紊乱也可导致病理生理改变。2第2页，本讲稿共47页与机体内环境密切相关的四大平衡与机体内环境密切相关的四大平衡水平衡(Water balance)电解质平衡(Electrolytic balance)渗透平衡(Osmoti
2、c balance)酸碱平衡(Acid-base balance)3第3页，本讲稿共47页主要内容主要内容(main contents)麻醉、手术对水、电解质平衡的影响麻醉、手术对水、电解质平衡的影响体液治疗的基础知识麻醉对水、电解质平衡的影响手术创伤对水、电解质平衡的影响围术期体液治疗围术期体液治疗围术期体液量平衡失常的诊疗围术期电解质平衡失常的诊疗体液治疗的监测体液治疗的监测4第4页，本讲稿共47页基础知识基础知识体液含量体液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。体液分布体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆(
3、PV)；见附表1。体液中的主要电解质体液中的主要电解质：钠Na+，钾K+，氯Cl-，钙Ca+，镁Ma+，碳酸氢根HCO2-，磷P=，以及蛋白质。电解质的分布及含量电解质的分布及含量：ICF中以K+为主(285mOsm/Kg)；ECF中以Na+为主(270mOsm/Kg)。见附表2。5第5页，本讲稿共47页占体重 容量(%)(L)占体重 容量(%)(L)总液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF604020422814细胞间液IFV血浆溶液PV164113成人的体液成人的体液(body fluid)组成组成6第6页，本讲稿共47页分子量ICFmEq/LIFV mEq/L血液mEq/LNa+K+Ca
4、+Mg+Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.1504751016142430%或Hct失水，血清钠浓度，血浆、清渗透浓度。易发生休克。（2 2）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度，而尿钠浓度、尿渗透浓度而尿钠浓度、尿渗透浓度。HctHct可无变化。可无变化。（3 3）细胞外液容量增多的低钠血症（稀）细胞外液容量增多的低钠血症（稀释性释性-dilutional hyponatremia-dilutional hyponatremia）：水）：水钠潴留所
5、致钠潴留所致水潴留水潴留钠潴留。钠潴留。低渗性低钠血症低渗性低钠血症(hypo-osmotic hyponatremia)25第25页，本讲稿共47页临床表现临床表现(clinical manifestations)1 1、脱水脱水(dehydration)及低容量血症及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。2 2、神智精神症状神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压烦躁、谵妄、昏迷等。3 3、水肿及高容量血症水肿及高容量血症(edema,over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP等。4 4、缺钾表现缺钾表现：缺钠时，可交换钾。26第26页，本讲稿共47页脱水程度脱水程度症状
6、症状体征体征实验室检查实验室检查缺水量缺水量轻度轻度口渴眼球稍凹尿重、少约23%中度中度口渴乏力皮肤干燥眼球凹陷体位性低血压尿重、少，血PCV、NPN升高约46%重度重度精神症状：烦躁、嗜睡明显皮干眼凹，血压下降，甚而休克尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上脱水程度的评估脱水程度的评估(Evaluation)27第27页，本讲稿共47页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1 步骤步骤(Steps)（1）判断严重程度及病因的复杂性。（2）找出或排除常见原因。（3）考虑特殊原因(SIAHD)。2 2 可检测可检测A 血浆电解质、尿素、肌酐；B 血糖；C 血浆渗量、渗量间隙；D 尿钠及
7、渗量；E 血浆皮质醇；F 血清蛋白；G 血清脂质；H 体重(qd)；I 血浆ADH。28第28页，本讲稿共47页3 3、治疗、治疗(treatment)（1 1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。补钠量（补钠量（mmolmmol）=（140-140-实测值实测值NaNa+）体重（体重（KgKg）0.20.2；（；（1 1克克NaCl=17mmolNaCl=17mmolNaNa+）。）。（2 2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治）正常容量性低钠血症需等渗钠液治疗。必要时利尿。疗。必要时利尿。（3 3）高容性低钠血症应予利尿排水。对）高容性低钠血症应予利尿排水。对有脑
8、水肿及神经症状，血钠有脑水肿及神经症状，血钠 110110 115115 mmol/Lmmol/L，血浆渗透浓度，血浆渗透浓度240240 250 mmol/L250 mmol/L时，需高渗钠液迅速纠正。时，需高渗钠液迅速纠正。29第29页，本讲稿共47页4 4、注意事项、注意事项（1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。（2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。（3）严重低钠血症（110115 mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到120125 mmol/L或神经症状改善为止。（4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。30第30页，本讲稿共47
9、页（二）（二）高钠血症高钠血症（hypernatremia）：指血清钠浓度145mmol/L。1 1、病因、病理生理：、病因、病理生理：可分为（1）细胞外液容量减少的高钠血症细胞外液容量减少的高钠血症：或称低渗液丢失型高渗性脱水。失水失钠；（2）细胞外液容量正常的高钠血症细胞外液容量正常的高钠血症：或称纯水丢失型高渗性脱水；（3）细胞外液容量增多的高钠血症细胞外液容量增多的高钠血症：盐中毒、医源性（钠过负荷）、钠潴留等。2 2、临床表现、临床表现（1）口渴口渴：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。（2）尿量减少尿量减少。（3）恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。（4）晚期可出现周围循环衰竭循环
10、衰竭。（5）神经症状神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、动作协调性、腱反射亢进、肌张力；抽搐、惊厥、昏迷及死亡。3 3、诊断、诊断 可根据病史、症状、体征及化验检查等作出诊断及鉴别诊断。4、治疗、治疗（1）低容高钠：）低容高钠：原则：纠正病因；扩容、补水以纠正高渗状态。需水量（L）=0.6(或0.5)体重(Kg)(1-140mmol/L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容可用低渗液。（2）正常容量高钠：）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。（3）高容高钠：）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不宜过快。31第31页，本讲稿共47页（三）（三）低钾血症低钾血症（hypok
11、alemia）：指血清钾浓度3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度2.5。1 1、病因、病因：p重新分布所致：重新分布所致：(1)碱中毒；(2)低钾性周期性麻痹；(3)蛋白质合成增加；(4)胰岛素的作用。p缺钾综合征：缺钾综合征：(1)摄入不足；(2)排出过多；(3)经胃肠道丢失；(4)镁缺乏、经皮肤失钾。2 2、病理生理、病理生理（1）心血管系统：低钾心肌兴奋性、心肌损害、血管平滑肌麻痹。ECG改变。（2）神经肌肉系统：低钾中枢、外周神经及肌肉兴奋性异常。（3）消化系统：低钾胃肠平滑肌无力、麻痹。（4）泌尿系统：低钾肾尿浓缩功能障碍、肾血流肾、肾小球滤过率、肾损害（失钾
12、性肾病）。（5）代谢：低钾胰岛素分泌、醛固酮分泌。3 3、临床表现、临床表现（1 1）心血管系统：）心血管系统：心律失常、心电图异常，甚至室颤或心脏停搏于收缩期。（2 2）神经肌肉系统：轻者）神经肌肉系统：轻者神萎、迟钝、定向力；进进一步一步嗜睡木僵状、迟缓性肌肉麻痹、肌无力、腱反射迟钝或消失；重者重者软瘫、呼吸肌麻痹。肌张力、腱反射是判断低钾程度的临床指标。（3 3）消化系统：）消化系统：厌食、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。（4 4）泌尿系统：）泌尿系统：多尿、低比重尿等。（5 5）代谢：）代谢：高血糖、负氮平衡、低氯性代碱。4 4、治疗、治疗（1 1）治疗原发病。）治疗原发病。（2 2）补钾：）
13、补钾：首选KCl。应注意：监测血钾q24h；达到3.5 mmol/L，应停止或缓慢补充；合并酸中毒者，应先补后纠；大剂量补钾仍不能纠正时，应查明是否有碱中毒或低镁并予以纠正；同时有低钙者，补钾后可出现手足抽搐、痉挛，应补钙；钾进入细胞缓慢；尽早改静补为口补；如无缺钠应少补或不补钠；静补浓度应在4060 mmol/L以内；速度应均匀，不宜超过1020 mmol/h。32第32页，本讲稿共47页（四）（四）高钾血症高钾血症（hyperkalemia）：指血钾5.5mmol/L。但体内总含钾量并不一定过多。1 1、病因、病因（1 1）钾潴留：）钾潴留：如摄入过多，罕见；排钾减少，常见；肾小管泌钾功能
14、缺陷；盐皮质激素缺乏；保钾利尿剂的大量、长期使用。（2 2）钾再分布：）钾再分布：如严重酸中毒；缺氧；高钾性周期性麻痹；组织、细胞的大量损伤和破坏。细胞内钾向细胞外转移。2 2、病理生理、病理生理（1)1)心血管系统：心血管系统：高钾抑制心肌。ECG异常。（2 2）神经肌肉系统：）神经肌肉系统：高钾兴奋性异常。（3 3）消化系统：）消化系统：高钾乙酰胆碱释放胃肠平滑肌运动增强或痉挛。3 3、临床表现、临床表现（1 1）心血管系统：）心血管系统：心律失常、心缩无力、心电图异常（T波高尖），甚至心脏停搏于舒张期。（2 2）神经肌肉系统：）神经肌肉系统：乏力、手足感觉异常、肌肉酸痛、迟钝、下肢腱反射
15、消失、松弛性软瘫。（3 3）消化系统：）消化系统：恶心、呕吐、腹痛等。33第33页，本讲稿共47页4 4、治疗原则、治疗原则(therapeutic rules)为 立即停止钾摄入，找出病因并治疗之。如血钾过高，需降钾降钾或抗钾抗钾治疗。降钾降钾或抗钾抗钾治疗方法主要有：（1）静滴胰岛素糖液，或有酸中毒时静滴碳酸氢钠，促进钾从细胞外转移到细胞内。（2）加速排出，可用排钾利尿剂，阳离子交换树脂，透析疗法等。（3）钙剂可对抗高钾对心脏的病理作用，能有效改善心肌兴奋性、收缩性和心功能。34第34页，本讲稿共47页 体液治疗的监测监测目的目的在于动态动态观察体液状态及其变化，以指导治疗并为调整治疗方案
16、提供依据。1 1、一般监测、一般监测（1 1）体重：）体重：是反映水平衡的良好指标。（2 2）临床表现：）临床表现：如皮肤弹性、黏膜润度等。2 2、生命体征及血流动力学监测、生命体征及血流动力学监测包括（1 1）血压：）血压：围术期常与血容量有关。（2 2）HRHR：血容量不足是心率增快的常见原因。（3 3）CVPCVP和和PCWPPCWP：CVP反映右心前负荷，正常值5-10cmH2O。PCWPPCWP：反映左心前负荷，正常值10-18 cmH2O。（4 4）尿量及比重：）尿量及比重：脱水时常有少尿、高比重尿。3 3、实验室检查、实验室检查（1 1）HctHct、HbHb浓度：浓度：脱水时增
17、加，水过多时降低。（2 2）血电解质：）血电解质：可反映电解质及水合状态和变化。（3 3）计算）计算AGAG：正常值约11mmol/L。大量难测阴离子产生时增加，低蛋白血症时降低。（4 4）渗透浓度监测：）渗透浓度监测：见第四章。35第35页，本讲稿共47页NIBP、IBP、CVP、Urine output36第36页，本讲稿共47页Swan-Ganz 漂浮导管漂浮导管-有创血流动力学监测有创血流动力学监测37第37页，本讲稿共47页高科技手段是我们感官的延伸高科技手段是我们感官的延伸手术室内的检测设备手术室内的检测设备38第38页，本讲稿共47页便携式生化检测仪便携式生化检测仪 i-STAT
18、39第39页，本讲稿共47页结语结语熟悉麻醉、手术影响水、电解质平衡的熟悉麻醉、手术影响水、电解质平衡的各种因素和途径有助于正确实施体液治各种因素和途径有助于正确实施体液治疗。疗。正确防治围术期水、电解质平衡失常对正确防治围术期水、电解质平衡失常对于维护机体内环境稳定及确保病人安全于维护机体内环境稳定及确保病人安全具有重要意义。具有重要意义。体液治疗及纠正水、电解质平衡紊乱时体液治疗及纠正水、电解质平衡紊乱时应注意个体化。应注意个体化。40第40页，本讲稿共47页课后思考题课后思考题麻醉、手术如何影响病人水、电解质平麻醉、手术如何影响病人水、电解质平衡？衡？术中体液需要量主要包括那几个方面？术
19、中体液需要量主要包括那几个方面？术后体液需要量主要包括那几个方面？术后体液需要量主要包括那几个方面？围手术期如何实施体液治疗围手术期如何实施体液治疗?常见电解质紊乱的病因、病理及治疗。常见电解质紊乱的病因、病理及治疗。体液治疗期间的监测内容及目的是什么体液治疗期间的监测内容及目的是什么？41第41页，本讲稿共47页 学无止境学无止境 to learn 关爱生命关爱生命 to love 自强不息自强不息 to progress“Knowing is not enough;we must applyKnowing is not enough;we must apply Willing is not enough;we must do”Willing is not enough;we must do”-Goethe-Goethe 学以致用学以致用学以致用学以致用 贵在实践贵在实践贵在实践贵在实践42第42页，本讲稿共47页不不了了解解先先进进的的 就就不不知知道道什什么么叫叫落落后后 43第43页，本讲稿共47页