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1、食管癌的诊治进展第1页，共41页，编辑于2022年，星期三第一节：（历史回顾）第一节：（历史回顾）食食管管癌癌在在我我国国是是常常见见病病。据据史史书书记记载载，二二千千多多年年前前称称此此为为“噎噎嗝嗝”。秦秦汉汉时时代代对对其其病病因因已已有有描描述述。如如医医门门法法律律谓谓：“过过饮饮滚滚酒酒，多多成成嗝嗝症症，人人皆皆知知之之”。何何梦梦瑶瑶日日：“酒酒客客多多嗝嗝症症，好热饮者尤多好热饮者尤多”。医贯医贯论癌症云：论癌症云：“惟年高者有之惟年高者有之”国国外外医医书书记记载载最最早早在在2 2世世纪纪一一位位叫叫GalenGalen的的医医生生说说过过：新新生生物物能能部部分分或或
2、完完全全阻阻塞塞食食管管。一一直直到到1010世世纪纪，AvicennaAvicenna开开始始描描述述吞吞咽咽困困难难的的各各种种原原因因时时认认为为肿肿瘤瘤为为常常见见原原因因。CoiterCoiter报报告告一一例例女女性性患患者者，因因硬硬性性肿肿块块阻阻塞塞食食管管下下段段而而死死亡亡。此此后后继继续续有有作作者者较较详详尽尽地地描描述述了了食食管管恶恶性性梗梗阻阻的的临临床床表表现现，到到1919世世纪纪以以后后对对食食管管癌癌的的报报道道文文章章日日渐渐增增多多。食食管管手手术术的的研研究究始始于于18711871年年BillrothBillroth，切切除除狗狗的的食食管管并并
3、吻吻合合成成功功，他他提提出出人人类类食食管管癌癌切切除除的的可可能能性性。CztrnyCztrny于于18771877年年首首次次为为5151岁岁女女性性患患者者切切除除颈颈段段食食管管癌癌后后，利利用用运运端端造造口口，进进食食，生生存存期期1515个个月月。以以后后有有多多人人利利用用类类似似技技术术，在在颈颈部部施施行行食食管管癌癌手手术术，并并利利用用颈颈部部的的咽咽粘粘膜膜颈颈筋筋膜膜和和颈颈阔阔肌肌进进行行了了食食管管重重建建术术。19071907年年在在动动物物试试验验的的基基础础上上WendtllWendtll第第1 1次次在在人人身身上上经经胸胸切切除除食食管管下下段段癌癌
4、 并并 胃胃 食食 管管 成成 功功 吻吻 合合，但但 病病 人人 于于 手手 术术 当当 日日 死死 亡亡。第2页，共41页，编辑于2022年，星期三此后又尝试了多种手术方式，均不够理想直到此后又尝试了多种手术方式，均不够理想直到19381938年年Marshall Marshall 及及 AdamsAdams成功地进行了食成功地进行了食管胃胸内吻合（经左胸），此种方式体现了充分的优越性，很快为其他国家所采用。管胃胸内吻合（经左胸），此种方式体现了充分的优越性，很快为其他国家所采用。至至7070年代国外资料显示手术死亡率为年代国外资料显示手术死亡率为1030%1030%，切除率为，切除率为4
5、070%4070%，术后，术后5 5年生存率在年生存率在20%20%左右。左右。我国吴英恺教授于我国吴英恺教授于19401940年用年用ZauijerZauijer和和TorekTorek法首次切除食管癌成功（切除胸段食管法首次切除食管癌成功（切除胸段食管癌后，颈段食管造瘘，胃造瘘皮管连接经口进食），癌后，颈段食管造瘘，胃造瘘皮管连接经口进食），19411941年吴教授经左胸切除胸段食管年吴教授经左胸切除胸段食管癌，并胸内胃管吻合。此后天津、上海，相继开展了此类手术。到癌，并胸内胃管吻合。此后天津、上海，相继开展了此类手术。到19491949年解放时，全国此类年解放时，全国此类手术不及百例，且
6、手术死亡率达手术不及百例，且手术死亡率达30%30%。至。至19591959年年1010年间根据年间根据1818家医院资料显示，手术病例家医院资料显示，手术病例1 15050例，手术死亡率为例，手术死亡率为10%10%。此后。此后2020年间又做了大量的工作，发现了不少早期病例，邵令方年间又做了大量的工作，发现了不少早期病例，邵令方一组（一组（210210例）早期食管癌切除后例）早期食管癌切除后5 5年生存率达年生存率达90%90%。以后到。以后到3030年时，我国全统计，切除食管癌、年时，我国全统计，切除食管癌、贲口癌已贲口癌已2000020000余例，手术死亡率降至余例，手术死亡率降至5%
7、5%以下，切除率达以下，切除率达8095%8095%左右。并且开展了左右。并且开展了多种新型术式。多种新型术式。19721972年上海生产了直杆式吻合器，术后各种并发症有了显著的下降。年上海生产了直杆式吻合器，术后各种并发症有了显著的下降。第3页，共41页，编辑于2022年，星期三二、二、病因学 1 1、亚硝胺类化合物，国内外对这类化合物与癌的关系做了大量的研、亚硝胺类化合物，国内外对这类化合物与癌的关系做了大量的研究，已肯定亚硝胺类化合物有很强的致癌作用。究，已肯定亚硝胺类化合物有很强的致癌作用。19561956年年MageeMagee和和BarnesBarnes用二甲基亚硝胺引起大白鼠肝癌
8、，用二甲基亚硝胺引起大白鼠肝癌，19621962年年SchoentalSchoental等首次等首次用用N-N-基基-N-N硝基脲烷诱发大鼠食管癌。近年实验证明，诱发食管癌的亚硝基脲烷诱发大鼠食管癌。近年实验证明，诱发食管癌的亚硝胺类有硝胺类有2020余种，对冷血和温血动物都能诱发食管各种肿瘤，对称余种，对冷血和温血动物都能诱发食管各种肿瘤，对称亚硝胺主要引起肝肿瘤，不对称亚硝胺主要引起食管癌和咽癌。虽亚硝胺主要引起肝肿瘤，不对称亚硝胺主要引起食管癌和咽癌。虽然其进入人体的途径不同，但可以引起同一种肿瘤。说明亚硝胺有然其进入人体的途径不同，但可以引起同一种肿瘤。说明亚硝胺有强烈的器官选择性。其
9、还可以通过胎盘引起子代动物肿瘤。当然其强烈的器官选择性。其还可以通过胎盘引起子代动物肿瘤。当然其致癌性也受到接受方式、剂量、生活环境和动物种类的影响。致癌性也受到接受方式、剂量、生活环境和动物种类的影响。第4页，共41页，编辑于2022年，星期三n n 亚硝胺及其前体存在于某些食物蔬菜和饭水中，可以在体内和体外形亚硝胺及其前体存在于某些食物蔬菜和饭水中，可以在体内和体外形成。在食管癌的高发区，食品中亚硝胺的含量比低发区高，但也有相反结成。在食管癌的高发区，食品中亚硝胺的含量比低发区高，但也有相反结果。因此亚硝胺是否为食管癌的病因之一，尚无定论，有待于进一步的研果。因此亚硝胺是否为食管癌的病因之
10、一，尚无定论，有待于进一步的研究。近年来为抑制亚硝胺致癌作用，国外实验证明鱼肝油，干酵母，维生究。近年来为抑制亚硝胺致癌作用，国外实验证明鱼肝油，干酵母，维生素素B B、维生素、维生素C C、维生素、维生素A A、胱氨酸等能阻断胺类的亚硝基化和抑制致、胱氨酸等能阻断胺类的亚硝基化和抑制致癌作用，已在我国某些食管癌高发区给群众服用此类药物。癌作用，已在我国某些食管癌高发区给群众服用此类药物。n n2、真菌的致癌作用：n n 霉变的食物可以诱发小鼠胃的癌前期病变或鳞状上皮癌，而且霉变的食物可以诱发小鼠胃的癌前期病变或鳞状上皮癌，而且与亚硝胺有促癌的协同作用，调查资料显示，高发区居民食用霉变与亚硝胺
11、有促癌的协同作用，调查资料显示，高发区居民食用霉变和发酵食品比低发区多。和发酵食品比低发区多。第5页，共41页，编辑于2022年，星期三n n3、微量元素与食管癌的关系：n n 国内外研究证明，水及食物中缺乏钼、锌、铁、氟等对动国内外研究证明，水及食物中缺乏钼、锌、铁、氟等对动物的生长、发育、组织创伤的修复有一定的影响，钼缺乏时，物的生长、发育、组织创伤的修复有一定的影响，钼缺乏时，粮食易被真菌污染。调查证实，我国食管癌高发区人体外环境粮食易被真菌污染。调查证实，我国食管癌高发区人体外环境中的钼、铜、铁、锌均偏低，非洲特兰斯凯的土壤、粮食、饮中的钼、铜、铁、锌均偏低，非洲特兰斯凯的土壤、粮食、
12、饮水及食管癌病人血清中有缺钼的现象。水及食管癌病人血清中有缺钼的现象。n n4、饮食习惯：n n5、遗传易感性：调查提示60%的食管癌病人有家祖史。n n6、食管慢性炎症：高发区食管炎发病率也高。第6页，共41页，编辑于2022年，星期三7 7、地理环境、气候条件，土壤性质的影响、地理环境、气候条件，土壤性质的影响：低山丘陵发病率高山区低山丘陵发病率高山区和平原区。高发于干旱少雨的温带和热带。褐土、黄色、棕色及碱性土壤发病率高和平原区。高发于干旱少雨的温带和热带。褐土、黄色、棕色及碱性土壤发病率高。8 8、食管固有疾病发生癌变、食管固有疾病发生癌变。（。（1 1）硬化型食管炎）硬化型食管炎缺铁
13、、维生素（烟缺铁、维生素（烟酰胺、核黄素）酰胺、核黄素）LaersonLaerson等（等（19751975年）报道这种疾病上消化道癌发病率高。尤年）报道这种疾病上消化道癌发病率高。尤其是颈段、咽下，若矫正缺铁，肿瘤发病率也即可下降。其是颈段、咽下，若矫正缺铁，肿瘤发病率也即可下降。2 2）柱状上皮化）柱状上皮化（BarrettBarrett）食管）食管胃与食管连接处以上至少有胃与食管连接处以上至少有3cm3cm一段扁平上皮被化生的柱状上皮所代一段扁平上皮被化生的柱状上皮所代替，这种上皮易癌变。替，这种上皮易癌变。3 3）食管瘢痕狭窄）食管瘢痕狭窄发生率可达发生率可达2.5%2.5%。Kivi
14、rantKivirant（19521952年）年）估计食管烧伤后癌的发生率比一般人高估计食管烧伤后癌的发生率比一般人高10001000倍，多在伤后倍，多在伤后15251525年内发生。年内发生。第7页，共41页，编辑于2022年，星期三（4 4）贲门失驰症）贲门失驰症发生率在发生率在0.3%4.0%0.3%4.0%之间之间.5.5）憩室）憩室发生发生率率0.5%1.0%0.5%1.0%之间。之间。第三节：病理（只讲第三节：病理（只讲2 2个问题）个问题）一、病理近年的发展：病理学分为一、病理近年的发展：病理学分为2 2个方面，一种是肉眼观既大体个方面，一种是肉眼观既大体标本（在食管癌上有肉眼分
15、型）。另一种是镜下观既细胞学的分型，直标本（在食管癌上有肉眼分型）。另一种是镜下观既细胞学的分型，直接关系到食管癌的分期，众所周知，国内分期（型）以长度为计算的，接关系到食管癌的分期，众所周知，国内分期（型）以长度为计算的，而国外则以侵犯深度而分期，从精确的符合实际的联系到扩散转移而言，而国外则以侵犯深度而分期，从精确的符合实际的联系到扩散转移而言，国外的病理分期实为确切。国外的病理分期实为确切。第8页，共41页，编辑于2022年，星期三 另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，孙绍另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，孙绍谦等（谦等（19621962年）分析年）分析100100
16、例食管癌切除标本中，有癌旁互不相例食管癌切除标本中，有癌旁互不相连的底层细胞癌变或原位癌点连的底层细胞癌变或原位癌点94%94%，刘复生（，刘复生（19771977年）报道年）报道526526例手术根除食管标本常规病检中，有例手术根除食管标本常规病检中，有5757例（例（10.8%10.8%）为多）为多发癌。裘宁良（发癌。裘宁良（19771977年）在研究早期食管癌的病理变化中发年）在研究早期食管癌的病理变化中发现约现约96%96%有互不相连的癌灶。癌灶的数目多达有互不相连的癌灶。癌灶的数目多达3 3个以上，最个以上，最多可达多可达8 8个。食管粘膜上皮增生，间变，上皮内癌可以连续或个。食管粘
17、膜上皮增生，间变，上皮内癌可以连续或间断分布于整个食管粘膜，其最大间断分布于整个食管粘膜，其最大“生癌野生癌野”范围可达食管全长。范围可达食管全长。第9页，共41页，编辑于2022年，星期三 综上所述，病理常上需要解块的不仅仅是一个细胞组织分型，分期的问题，而着力于解决，患者食管癌究综上所述，病理常上需要解块的不仅仅是一个细胞组织分型，分期的问题，而着力于解决，患者食管癌究竟发展到何种程度，不是在术后，应该是术中。我们现在有很多医院利用免疫组化的方式，处理癌肿的标本发竟发展到何种程度，不是在术后，应该是术中。我们现在有很多医院利用免疫组化的方式，处理癌肿的标本发现散在的微少病灶，尤其是残端的微
18、小病灶，对于淋巴结的病检也是相同的（另述）。为什么有的患者在切除现散在的微少病灶，尤其是残端的微小病灶，对于淋巴结的病检也是相同的（另述）。为什么有的患者在切除肿瘤后很短期内吻合口复发，或吻合口附近复发，通过以上的研究结论就不难得出了。病理标本的检测，仅仅肿瘤后很短期内吻合口复发，或吻合口附近复发，通过以上的研究结论就不难得出了。病理标本的检测，仅仅停留于术后镜下，是远远不能满足于临床的发展，也不符合食管癌的治疗原则，符合治疗原则的是术中病理检停留于术后镜下，是远远不能满足于临床的发展，也不符合食管癌的治疗原则，符合治疗原则的是术中病理检测，不但检查切缘是否有癌并继续向两方向切检，证实无癌方可
19、，同时免疫组化检测以防微小病灶存在。但花测，不但检查切缘是否有癌并继续向两方向切检，证实无癌方可，同时免疫组化检测以防微小病灶存在。但花费太高无法实现，所以河南邵令方对食管癌切除主张无论发生在什么部位都做全食管切除，并颈部吻合是有其费太高无法实现，所以河南邵令方对食管癌切除主张无论发生在什么部位都做全食管切除，并颈部吻合是有其道理的，同时创造了其道理的，同时创造了其210210例早期食管癌切除术后例早期食管癌切除术后5 5年生存率达年生存率达90%90%的可喜成绩。引起了国内外界内人士的极大的可喜成绩。引起了国内外界内人士的极大关注。关注。第10页，共41页，编辑于2022年，星期三n n（目
20、前，有很多研究人员正在进行微小癌灶，微转移的研究，发现了很多以前病理学上（目前，有很多研究人员正在进行微小癌灶，微转移的研究，发现了很多以前病理学上未发现的问题，对病理学的发展起很大的推动作用）。未发现的问题，对病理学的发展起很大的推动作用）。n n 二、食管癌放射治疗后病理改变二、食管癌放射治疗后病理改变n n 食管癌放疗的病理变化与放疗产剂量、时间、癌的分化程度及机体的反应食管癌放疗的病理变化与放疗产剂量、时间、癌的分化程度及机体的反应程度有密切的关系。通过切除标本观察放疗程度有密切的关系。通过切除标本观察放疗3500cGY3500cGY以上，术中发现纵隔并不充血、以上，术中发现纵隔并不充
21、血、水肿、瘤体时明显缩小软化，癌粘连转变为纤维性瘢痕样粘连，所含血管较少，分离容易水肿、瘤体时明显缩小软化，癌粘连转变为纤维性瘢痕样粘连，所含血管较少，分离容易出血少，而且附近淋巴转移癌也有明显消退。就癌细胞而言，呈现不同程度的退行性变，出血少，而且附近淋巴转移癌也有明显消退。就癌细胞而言，呈现不同程度的退行性变，角化增多，坏死、分解等，变性的癌细胞体积变大，胞质内有大小不等的空胞，核变大而角化增多，坏死、分解等，变性的癌细胞体积变大，胞质内有大小不等的空胞，核变大而深染，染色质颗粒不足，染色质变淡，核的轮廓也不清。有时癌细胞也消失了，仅存成片深染，染色质颗粒不足，染色质变淡，核的轮廓也不清。
22、有时癌细胞也消失了，仅存成片的角化物质及坏死区，其周围可见巨噬细胞及多核白细胞。肿瘤表面脱落，形成溃疡，底的角化物质及坏死区，其周围可见巨噬细胞及多核白细胞。肿瘤表面脱落，形成溃疡，底部明显充血和炎细胞浸润。这样的变化以前报道较少部明显充血和炎细胞浸润。这样的变化以前报道较少。这样就解释了放疗（足量）后期，。这样就解释了放疗（足量）后期，有部份食管癌穿破气管支气管形成食管气管瘘和食管主动脉瘘的成因，因此凡不准备有部份食管癌穿破气管支气管形成食管气管瘘和食管主动脉瘘的成因，因此凡不准备放疗后再进行手术，且癌肿明显或粘连重要脏器上时，放疗前应置入附膜内支架，以放疗后再进行手术，且癌肿明显或粘连重要
23、脏器上时，放疗前应置入附膜内支架，以免并发症的发生。但癌肿较小的，置架后放疗，可导致支架下移、斜置，甚至滑入胃免并发症的发生。但癌肿较小的，置架后放疗，可导致支架下移、斜置，甚至滑入胃内。所以较为晚期、肿块较大，有远处转移，支架治疗只能作为一种缓解、姑息的手内。所以较为晚期、肿块较大，有远处转移，支架治疗只能作为一种缓解、姑息的手段。段。第11页，共41页，编辑于2022年，星期三n n 有了这样放疗后的病理研究做基础，在食管癌的治疗研究中又提出了有了这样放疗后的病理研究做基础，在食管癌的治疗研究中又提出了“新新辅助治疗辅助治疗”的概念（新辅助放疗，化疗）所以放疗后各阶断病理观察推动了的概念（
24、新辅助放疗，化疗）所以放疗后各阶断病理观察推动了临床的进展（另讲）。临床的进展（另讲）。n n第四节：诊断n n1、X-RAY：吞钡检查，钡剂内加有阿拉伯胶，易于粘贴于粘膜吞钡检查，钡剂内加有阿拉伯胶，易于粘贴于粘膜上，转动体位，多轴观察成像情况。通过观察上，转动体位，多轴观察成像情况。通过观察:1:1粘膜皱壁情况。粘膜皱壁情况。2 2有充盈缺损否。有充盈缺损否。3 3隆起蕈伞型，乳头状病变。隆起蕈伞型，乳头状病变。4 4食管病蠕动情况。以达诊断目的，但对于早期食管食管病蠕动情况。以达诊断目的，但对于早期食管癌来说准确率为癌来说准确率为74.7%74.7%，误诊率达，误诊率达25.3%25.3
25、%。晚期病理变化明显化，。晚期病理变化明显化，X-RAYX-RAY诊断诊断准确率达准确率达96.4%96.4%。n n2、食管细胞学检查法：主要是通过食管粘膜脱落主要是通过食管粘膜脱落细胞检查，利用双腔网囊食管细胞采取器，准确率高达细胞检查，利用双腔网囊食管细胞采取器，准确率高达90%90%以以上。早期癌的发现率达上。早期癌的发现率达80%80%以上。以上。2 2次阳性确立诊断。还可以采次阳性确立诊断。还可以采用分段拉网以确定部位，但有时很难定部位。所以手术以全食管用分段拉网以确定部位，但有时很难定部位。所以手术以全食管切除，颈部吻合，提高早期食管癌的切除，颈部吻合，提高早期食管癌的5 5年生
26、存率。年生存率。第12页，共41页，编辑于2022年，星期三3、食管镜检：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但早期易被遗漏。根据王这是诊断食管癌比较可靠的方法，但早期易被遗漏。根据王国清统计，用细胞学检查发现早期食管癌，再用内镜检查，能确定病变者只占国清统计，用细胞学检查发现早期食管癌，再用内镜检查，能确定病变者只占53%53%，可，可见在早期食管癌诊断中胃镜准确率比细胞学方法低得多，有人在胃镜检中运见在早期食管癌诊断中胃镜准确率比细胞学方法低得多，有人在胃镜检中运用甲苯胺蓝腔体内染色提高了早期食管癌的镜下准确率，所以内镜检查阴性用甲苯胺蓝腔体内染色提高了早期食管癌的镜下准确率，所以内镜检查阴性不
27、能否定其它方法的阳性结果。不能否定其它方法的阳性结果。第13页，共41页，编辑于2022年，星期三4 4、电电子子计计算算机机断断层层X X线线扫扫描描（CTCT）与与核核磁磁共共振振成成像像检检查查（MRIMRI）：CTCT与与MRIMRI对对食食管管癌癌的的诊诊断断是是靠靠厚厚度度来来判判定定的的，通通常常充充气气的的情情况况下下，管管壁壁厚厚度度5mm=4=4个淋巴结转移的个淋巴结转移的5 5年生存率分别为年生存率分别为59%59%、33.38%33.38%、14.28%14.28%、6.96%6.96%、2.98%2.98%；总生存率有统计学意；总生存率有统计学意义。而义。而2 2、3
28、 3、=4=4个组间生存率无意义。但个组间生存率无意义。但0 0、1=21=2个淋巴结个淋巴结转的转的5 5年生存率分别为年生存率分别为59.79%59.79%、33.38%33.38%、9.35%9.35%三组有显著差三组有显著差异。而异。而1 1和和=2=2个转移淋巴结的个转移淋巴结的T2N1M0T2N1M0期的期的5 5年生存率分别年生存率分别为为41.49%41.49%、24.12%24.12%；1 1和和=2=2个转移淋巴结的个转移淋巴结的T3N1M0T3N1M0。期。期的的5 5年生存率分别为年生存率分别为31.6%31.6%、6.77%6.77%；各组间生存率均有显著差异。；各组
29、间生存率均有显著差异。说明淋巴结转移数直接影响到食管癌患者的预后。来自日本的一组研说明淋巴结转移数直接影响到食管癌患者的预后。来自日本的一组研究也提示：癌侵犯黏膜下层的中究也提示：癌侵犯黏膜下层的中1/31/3和下和下1/31/3时，淋巴结转移率高时，淋巴结转移率高达达4050%4050%。第17页，共41页，编辑于2022年，星期三n n 澳大利亚弗林德斯大学医学中心澳大利亚弗林德斯大学医学中心19851985年年20032003年手术治疗食管腺癌年手术治疗食管腺癌121121例，例，切除切除117117例，手术清除淋巴结为例，手术清除淋巴结为230230个，平均个，平均8 8个，其中有淋巴
30、结转移个，其中有淋巴结转移6262例，占例，占51.2%51.2%。其中侵及黏膜和黏膜下层（。其中侵及黏膜和黏膜下层（T1T1）4545例（例（37.2%37.2%）；侵及肌层）；侵及肌层1212例例（9.9%9.9%）（）（T2T2）；侵透肌层（）；侵透肌层（T3T3）5757例（例（47.1%47.1%）；侵及食管外组织的）；侵及食管外组织的（T4T4）7 7例（例（5.8%5.8%）；当肿瘤位于）；当肿瘤位于T1 T1 时，淋巴结转移率时，淋巴结转移率22.2%,22.2%,平均转移淋平均转移淋巴结个数为巴结个数为0.30.3个、个、44的为的为0 0。当肿瘤为。当肿瘤为T4 T4 时，
31、其淋巴结转移率为时，其淋巴结转移率为85.7%85.7%，平均转移淋巴结个数为，平均转移淋巴结个数为5.15.1个、个、44个的比例占个的比例占71.4%71.4%。全组随防。全组随防1.5131.513年。年。无淋巴结转移的无淋巴结转移的5 5年生存率为年生存率为52.9%52.9%、1414个为个为11.5%11.5%；44个的为个的为0%0%。所以。所以食管癌对食管壁侵及的深度与转移淋巴结的发生数量间存在着正相关性。食管癌对食管壁侵及的深度与转移淋巴结的发生数量间存在着正相关性。并直接影响到食管癌远期生存率。目前广泛采用的食管癌并直接影响到食管癌远期生存率。目前广泛采用的食管癌TNMTN
32、M分期统没有分期统没有考虑到淋巴结转移数量对预后的影响。目前国内外临床研究已经表明，淋巴考虑到淋巴结转移数量对预后的影响。目前国内外临床研究已经表明，淋巴结转移数量是影响食管癌预后的重要因素。因而以淋巴结有无转移在加上转结转移数量是影响食管癌预后的重要因素。因而以淋巴结有无转移在加上转移数量来化分移数量来化分TNMTNM分期中分期中N N分期才是准确的分期方法。分期才是准确的分期方法。20092009年分期中仍然未年分期中仍然未将淋巴结转移数量纳入将淋巴结转移数量纳入N N分期分期n n中，那麽中，那麽N N分期仍然不准确。分期仍然不准确。第18页，共41页，编辑于2022年，星期三n n第六
33、节：食管癌治疗和展望n n一、人工食管的研究进展一、人工食管的研究进展n n 自自19531953年年BermanBerman首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验已来，人首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验已来，人工食管的研究取得了很大的进步，但由于其严重的术后并发症导致人工食管无法在临工食管的研究取得了很大的进步，但由于其严重的术后并发症导致人工食管无法在临床上应用。床上应用。n n1 1、人工食管构建的基本要求，其基本设计应达到：、人工食管构建的基本要求，其基本设计应达到：n n1 1柔软而不漏水，不致于脱落，不漏消化液和食物中液体。柔软而不漏水，不致于脱落，不漏消化液
34、和食物中液体。n n2 2内壁光滑，利于食物通过并保持清洁。内壁光滑，利于食物通过并保持清洁。n n3 3不亲水而又和组织液相融合，表面相容性好，和组织相贴。不亲水而又和组织液相融合，表面相容性好，和组织相贴。n n4 4外壁粗糙有孔便于组织长入而被固定，但不能和管腔相通。外壁粗糙有孔便于组织长入而被固定，但不能和管腔相通。n n5 5有一定的伸缩弹性，以适于食管的蠕动。有一定的伸缩弹性，以适于食管的蠕动。n n6 6内壁能上皮化，从而达到一定的抗腐功能。内壁能上皮化，从而达到一定的抗腐功能。第19页，共41页，编辑于2022年，星期三n n2.2.人工食管的构型和分类：人工食管的构型和分类：
35、n n 直管状、波纹状、漏斗状、其中直管状最佳。还有直管状、波纹状、漏斗状、其中直管状最佳。还有防脱落的哑铃状，加瓣膜防返流的，防脱落的挂钩式防脱落的哑铃状，加瓣膜防返流的，防脱落的挂钩式吻合的。但最终选用柔软的直管状。吻合的。但最终选用柔软的直管状。n n3.3.人工食管构建材料：人工食管构建材料：n n 自体组织及器官材料、生物材料、人工材料、复合材自体组织及器官材料、生物材料、人工材料、复合材料。料。n n4.4.人工食管研究中存在的主要问题。人工食管研究中存在的主要问题。n n 术后吻合口瘘，术后狭窄，术后脱落，新生食管的再术后吻合口瘘，术后狭窄，术后脱落，新生食管的再生。生。第20页
36、，共41页，编辑于2022年，星期三n n5.5.人工食管的研究方向：人工食管的研究方向：n n 主要是材料选择和人工食管的构建上，一种观点主要是材料选择和人工食管的构建上，一种观点认为需研制一种能永久植入体内并能在其表面上皮化认为需研制一种能永久植入体内并能在其表面上皮化的人工食管，这主要是选择材料并构建为合适的形状；的人工食管，这主要是选择材料并构建为合适的形状；另一种观点认为需研制一种类似支架结构的人工食管，另一种观点认为需研制一种类似支架结构的人工食管，机体通过其短暂替代食管，并以此为支撑物，在体内机体通过其短暂替代食管，并以此为支撑物，在体内最终再生出新生的食管，这有待于进一步研究，
37、哪一最终再生出新生的食管，这有待于进一步研究，哪一种更合适。种更合适。第21页，共41页，编辑于2022年，星期三n n二二.胸腔镜食管癌切除术胸腔镜食管癌切除术n n 用电视辅助胸腔镜手术（用电视辅助胸腔镜手术（VideoVideoassisted assisted thoracoscepic surgery VATSthoracoscepic surgery VATS）的方法行食管癌）的方法行食管癌切除术，是切除术，是2020世纪世纪9090年代初开展的新技术，我国首年代初开展的新技术，我国首先由曲家骐等报道。其具有创伤小、恢复快等优点，先由曲家骐等报道。其具有创伤小、恢复快等优点，并且胸
38、廓的完整性不受破坏，将传统的并且胸廓的完整性不受破坏，将传统的“拉链式拉链式”切口变为切口变为“纽扣式纽扣式”切口，将开胸手术转为普通的切口，将开胸手术转为普通的外科手术，确实是胸外科手术史上的一大进步。但外科手术，确实是胸外科手术史上的一大进步。但实际操作上有许多不同点及困难，用实际操作上有许多不同点及困难，用VATSVATS做食管手做食管手术仍有争议，故而有必要进行进一步的探讨。术仍有争议，故而有必要进行进一步的探讨。第22页，共41页，编辑于2022年，星期三n n1.1.手术适应症：手术适应症：1 1早期食管癌（未侵及全层）；早期食管癌（未侵及全层）；2 2不能不能耐受开胸的食管癌患者
39、；耐受开胸的食管癌患者；3 3食管癌估计行姑息切除者；食管癌估计行姑息切除者；4 4肿瘤已侵犯全层，但影像学检查未提示肿瘤有外侵及肿瘤已侵犯全层，但影像学检查未提示肿瘤有外侵及淋巴结转移者。淋巴结转移者。n n问题：问题：3 3和和4 4姑息手术的指征如何掌握，肿瘤外侵手术姑息手术的指征如何掌握，肿瘤外侵手术必要吗？胸腔镜能做到淋巴结根治性清扫吗？必要吗？胸腔镜能做到淋巴结根治性清扫吗？n n2.2.手术入路与方法：手术入路与方法：n n为了避开主动脉的跨骑和左主支气管的影响，多采用右为了避开主动脉的跨骑和左主支气管的影响，多采用右胸入路，除奇静脉（可切断）横过食管外无任何器官遮胸入路，除奇静
40、脉（可切断）横过食管外无任何器官遮挡，显露十分方便。但由于解部位置和疾病的特殊性，挡，显露十分方便。但由于解部位置和疾病的特殊性，手术有难度手术有难度 第23页，共41页，编辑于2022年，星期三n n 并且并且 还是相当大的，有很大一部分中转为开胸术。这一还是相当大的，有很大一部分中转为开胸术。这一点国内外学者均认可。右胸使用胸腔镜下切断奇静脉，切开点国内外学者均认可。右胸使用胸腔镜下切断奇静脉，切开纵隔胸膜，游离全胸段食管，并清扫淋巴结。后改为平卧位，纵隔胸膜，游离全胸段食管，并清扫淋巴结。后改为平卧位，上腹切口游离胃，扩大食管裂孔，贲门口切断、关闭食管和上腹切口游离胃，扩大食管裂孔，贲门
41、口切断、关闭食管和贲门残口。而后颈侧切口，游离颈食管上提胃，切除食管，贲门残口。而后颈侧切口，游离颈食管上提胃，切除食管，食管食管胃颈部吻合。目前国内多辅以胃颈部吻合。目前国内多辅以68CM68CM小切口（右胸）小切口（右胸）为了便于操作和节省费用。但国外学者极少采用，实际上采用小为了便于操作和节省费用。但国外学者极少采用，实际上采用小切口说明点：切口说明点：1 1操作不熟练，技术掌握不全面；操作不熟练，技术掌握不全面；2 2手术适应掌握手术适应掌握不严，外侵或过大；不严，外侵或过大；3 3技术器械均不完善，为填补技术器械均不完善，为填补“空白空白”“”“开开创新业务创新业务”而手术。所以辅小
42、切口，偏离了而手术。所以辅小切口，偏离了VATSVATS手术精神。手术精神。第24页，共41页，编辑于2022年，星期三n n.消化道重建消化道重建n n1 1吻合口部位吻合口部位胸内、颈部胸内、颈部2 2上行颈部的路径上行颈部的路径食管床（后纵隔）食管床（后纵隔）、胸骨后、胸骨前；还有一个问题就是管状胃的使用，方便上提、胸骨后、胸骨前；还有一个问题就是管状胃的使用，方便上提、吻合，但造价昂贵（闭合器）。另外行胸内吻合，操作困难，易吻合，但造价昂贵（闭合器）。另外行胸内吻合，操作困难，易产生吻合口瘘。产生吻合口瘘。n n.引流问题：引流问题：n n1 1胸腔引流胸腔引流利用利用TrocarTr
43、ocar口位置均高，行另开孔口位置均高，行另开孔n n2 2幽门成形幽门成形腹腔镜下可否完成？腹腔镜下可否完成？n n.腹内脏器游离：腹内脏器游离：n n1 1开放式游离开放式游离目前多采用目前多采用n n2 2腹腔镜下游离腹腔镜下游离难度增加，贲门裂孔扩大困难。难度增加，贲门裂孔扩大困难。第25页，共41页，编辑于2022年，星期三n n6.6.术后并发症及处理：术后并发症及处理：n n1 1对侧胸腔积气、积液对侧胸腔积气、积液n n2 2胸导管损伤胸导管损伤n n3 3吻合口瘘，主要是胸内吻合口吻合口瘘，主要是胸内吻合口n n4 4术后肺功能不全术后肺功能不全第26页，共41页，编辑于20
44、22年，星期三n n三三.食管癌的新辅助治疗食管癌的新辅助治疗n n 食管癌虽然经过诊断和治疗方法不断改进，仍然食管癌虽然经过诊断和治疗方法不断改进，仍然是消化道肿瘤中预后最差的一种。外科治疗为首选，是消化道肿瘤中预后最差的一种。外科治疗为首选，只有少数人可获治愈，其治愈率非常低，只有少数人可获治愈，其治愈率非常低，5 5年生存率年生存率仅为仅为20%25%20%25%。有文献报道食管癌根治性切除（全。有文献报道食管癌根治性切除（全食管切除食管切除+三野淋巴结清扫）能改善外科疗效，三野淋巴结清扫）能改善外科疗效，5 5年生年生存率也（最高）只达到存率也（最高）只达到52.2%52.2%。为提高
45、远期生存率，。为提高远期生存率，胸外科专家（国内外）不断进行探索，提出了新辅助胸外科专家（国内外）不断进行探索，提出了新辅助治疗的概念。治疗的概念。第27页，共41页，编辑于2022年，星期三n n1.1.食管癌新辅助治疗的定义：食管癌新辅助治疗的定义：n n 食管癌新辅助治疗，不同于术前放疗或术前化疗，应该是术前食管食管癌新辅助治疗，不同于术前放疗或术前化疗，应该是术前食管癌联合（同期）给予放疗和化疗的方法。化疗和放疗相结合曾被人们癌联合（同期）给予放疗和化疗的方法。化疗和放疗相结合曾被人们认为是治疗食管癌的重要方法，但结果令人失望。临床实践证实，术认为是治疗食管癌的重要方法，但结果令人失望
46、。临床实践证实，术后化疗与单纯手术相比均不可能明显提高远期生存率。后化疗与单纯手术相比均不可能明显提高远期生存率。20022002年英国年英国胃肠学会在胃肠学会在“食管癌和胃癌治疗指引食管癌和胃癌治疗指引”中明确指出：除非为了中明确指出：除非为了临床研究，否则食管癌术后不宜化疗。既然术后放、化疗均为临床研究，否则食管癌术后不宜化疗。既然术后放、化疗均为徒劳，人们将化疗和放疗提前于手术之前进行，即由术后辅助徒劳，人们将化疗和放疗提前于手术之前进行，即由术后辅助治疗变为新辅助治疗，以期提高治疗效果。根据多家报道，食治疗变为新辅助治疗，以期提高治疗效果。根据多家报道，食管癌新辅助治疗已经显示其优越性
47、。管癌新辅助治疗已经显示其优越性。第28页，共41页，编辑于2022年，星期三n n2.2.食管癌新辅助治疗适应症：食管癌新辅助治疗适应症：n n 目前认为，目前认为，T3 T3（癌肿穿透食管壁）；（癌肿穿透食管壁）；T4 T4（侵（侵及周围脏器）；及周围脏器）；MMa a（上段食管癌出现颈淋巴结转或胸（上段食管癌出现颈淋巴结转或胸下段食管癌出现腹腔淋巴结转移）的食管癌患者，其单一下段食管癌出现腹腔淋巴结转移）的食管癌患者，其单一手术治疗的年生存率小于手术治疗的年生存率小于20%20%，应当首选进行新辅助，应当首选进行新辅助治疗，而后再进行手术。但如果对新辅助治疗仍不敏感者，治疗，而后再进行手
48、术。但如果对新辅助治疗仍不敏感者，不论手术与否，远期生存率都很低。手术已不再适应。不论手术与否，远期生存率都很低。手术已不再适应。第29页，共41页，编辑于2022年，星期三n n3.3.食管癌新辅助治疗方法：食管癌新辅助治疗方法：n n 自从化疗使用顺铂以来，其已成为联合化疗的关键性药物。标自从化疗使用顺铂以来，其已成为联合化疗的关键性药物。标准方案为顺铂准方案为顺铂+5+5FUFU。日本应用的是：。日本应用的是：3 3个周期的化疗个周期的化疗（DDP+5FUDDP+5FU），同时放疗（），同时放疗（30GY30GY）。韩国采用的是）。韩国采用的是2 2个周个周期化疗同时加放疗（期化疗同时加
49、放疗（48GY48GY），然后手术。我国采用的是，两个周），然后手术。我国采用的是，两个周期化疗加放疗（同期），期化疗加放疗（同期），3 3周后手术。近年来国外大多采用的是周后手术。近年来国外大多采用的是2 2个周期（个周期（DDP+5DDP+5FUFU联合）同时放疗，结束后联合）同时放疗，结束后2424周手术。周手术。其得出的结论是同时给予放、化疗对远期生存率的影响好于其得出的结论是同时给予放、化疗对远期生存率的影响好于序贯性放、化疗。随着新辅助治疗的研究进展，近几年又提序贯性放、化疗。随着新辅助治疗的研究进展，近几年又提出了紫杉醇出了紫杉醇+顺铂顺铂+5+5FUFU的联合方案，使疗效达到的
50、联合方案，使疗效达到40%60%40%60%。第30页，共41页，编辑于2022年，星期三n n4.4.新辅助治疗使食管癌分期下调：新辅助治疗使食管癌分期下调：n n 手术之前降低食管癌分期成为新辅助治疗的一个重要目手术之前降低食管癌分期成为新辅助治疗的一个重要目的。其主要是通过减少肿瘤对食管壁的侵润深度（的。其主要是通过减少肿瘤对食管壁的侵润深度（T T分期）和分期）和减少淋巴结转移数量（减少淋巴结转移数量（N N分期）未降低分期）未降低TNMTNM分期。从而有利于提高分期。从而有利于提高肿瘤的完全切除率。许多文献提示，新辅助治疗能使食管癌病人肿瘤的完全切除率。许多文献提示，新辅助治疗能使食