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1、第第8章章 外科休克外科休克第1页，本讲稿共22页概述l休克（休克（shock）有效循环血量有效循环血量、组织灌注、组织灌注、细胞缺氧，功能受损、细胞缺氧，功能受损l维持有效循环血量三要素维持有效循环血量三要素 充足血容量充足血容量 充足心排出量充足心排出量 适当外周血管阻力适当外周血管阻力l脓毒症的特点脓毒症的特点 细胞器受损细胞器受损第2页，本讲稿共22页微循环变化l早期早期 骨骼肌、内脏小血管及毛细血管前括约肌收缩骨骼肌、内脏小血管及毛细血管前括约肌收缩 动动-静脉间短路开放静脉间短路开放 循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注l中期中期 短路、直接通道
2、进一步开放短路、直接通道进一步开放 毛细血管前括约肌扩张，后括约肌仍收缩毛细血管前括约肌扩张，后括约肌仍收缩 组织缺氧、缺血组织缺氧、缺血l后期后期 微循环内血液滞留，组织细胞缺血、坏死微循环内血液滞留，组织细胞缺血、坏死 DIC 第3页，本讲稿共22页代谢变化l能量代谢异常能量代谢异常 无氧酵解无氧酵解 l代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统l细胞受损细胞受损 膜的屏障功能损害膜的屏障功能损害第4页，本讲稿共22页内脏变化l肺肺 毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性，间质水肿，间质水肿 肺泡表面活性物质生成肺泡表面活性物质生成，肺泡萎陷，肺泡萎陷 无效腔通气，肺内分流无效腔通
3、气，肺内分流 ARDSl肾肾 肾血管收缩，肾小球滤过率肾血管收缩，肾小球滤过率 肾小管缺血性坏死，急性肾衰竭肾小管缺血性坏死，急性肾衰竭第5页，本讲稿共22页l心心 初期受保护初期受保护 休克加重后，冠状动脉血流明显休克加重后，冠状动脉血流明显 缺血、酸中毒致心肌损害缺血、酸中毒致心肌损害l脑脑 休克进展休克进展 BP 脑灌注脑灌注 脑缺氧、继发性脑水肿脑缺氧、继发性脑水肿第6页，本讲稿共22页l胃肠道胃肠道 休克早期即有血管收缩休克早期即有血管收缩 肠屏障功能受损肠屏障功能受损 细菌、毒素易位细菌、毒素易位l肝肝 肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死 解毒、代谢能力解毒、代谢能力第7页，本讲稿共22
4、页临床表现l代偿期代偿期 精神紧张、兴奋、不安精神紧张、兴奋、不安 皮肤苍白、四肢厥冷皮肤苍白、四肢厥冷 心率心率、BP正常或正常或、脉压、脉压l抑制期抑制期 神情淡漠、反应迟钝神情淡漠、反应迟钝 皮肤发绀皮肤发绀 P、BP、呼吸困难、尿少、呼吸困难、尿少、DIC 第8页，本讲稿共22页休克的监测l精神状态精神状态l皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽l脉率脉率 P先于先于BP变化变化 脉率恢复正常提示休克趋向好转脉率恢复正常提示休克趋向好转lBP 休克时，收缩压休克时，收缩压 90 mmHg；脉压脉压 20 mmHg 第9页，本讲稿共22页l尿量尿量 休克时，尿量休克时，尿量 25 ml/hlCVP
5、 正常值正常值 5 10 cmH2O 15 cmH2O 提示心功能不全提示心功能不全l肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）采用采用Swan-ganz漂浮导管测得漂浮导管测得第10页，本讲稿共22页l心排出量（心排出量（CO）l氧输送（氧输送（DO2）及氧消耗（）及氧消耗（VO2）l动脉血气动脉血气 pH 7.35 7.45 PaO2 80 100 mmHg PaCO2 36 44 mmHg BE 3第11页，本讲稿共22页l动脉血乳酸值动脉血乳酸值l弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）l胃黏膜内胃黏膜内pH值（值（pHi）第12页，本讲稿共22页1、一般紧急处理、一般紧急处理 体
6、位体位 建立静脉通路建立静脉通路 给氧给氧 保温保温 2、补充血容量、补充血容量 人工胶体：人工胶体：6羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（130/0.4）掌握血制品（掌握血制品（RBC、血浆、白蛋白）指征、血浆、白蛋白）指征3、积极处理原发病、积极处理原发病 控制出血、切除坏死肠段控制出血、切除坏死肠段 第13页，本讲稿共22页4、纠正酸碱失调、纠正酸碱失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒5、血管活性药物、血管活性药物 （1）多巴胺作用与剂量有关：）多巴胺作用与剂量有关：15 m/minkg 受体作用受体作用 血管收缩、阻力血管收缩、阻力 第14页，本讲稿共22页 （2）多巴酚丁胺：对心肌的正性作用更强）多巴
7、酚丁胺：对心肌的正性作用更强 （3）去甲肾上腺素：兴奋）去甲肾上腺素：兴奋 受体受体 最常用的血管收缩药物最常用的血管收缩药物 （4）垂体素（加压素）垂体素（加压素）（5）强心甙常用西地兰）强心甙常用西地兰l血管收缩剂与扩张剂联合使用血管收缩剂与扩张剂联合使用第15页，本讲稿共22页6、DIC的治疗的治疗 肝素抗凝肝素抗凝7、激素、激素 阻断阻断 受体兴奋作用受体兴奋作用 血管扩张，外周阻力血管扩张，外周阻力 增强心肌收缩力增强心肌收缩力l大剂量，限制次数（大剂量，限制次数（1 2次），防不良反应次），防不良反应第16页，本讲稿共22页失血性休克（hemorrhagic shock）l病因病因
8、 大血管破裂大血管破裂 肝脾破裂肝脾破裂 胃十二指肠出血胃十二指肠出血 食管曲张静脉破裂出血食管曲张静脉破裂出血l临床表现临床表现 超过总血量超过总血量1520时，出现休克时，出现休克l治疗治疗 补充血容量补充血容量 晶胶体合理使用晶胶体合理使用 CVP监测、补液试验监测、补液试验 止血措施止血措施第17页，本讲稿共22页创伤性休克（traumatic shock）l病因病因 复杂性骨折复杂性骨折 挤压伤挤压伤 大手术大手术l临床表现临床表现 失血性休克表现失血性休克表现 受损组织产生组胺受损组织产生组胺 微血管扩张微血管扩张 有效循环血量有效循环血量 l治疗治疗 补充血容量补充血容量 纠正酸
9、中毒纠正酸中毒 手术治疗手术治疗 第18页，本讲稿共22页脓毒性休克（septic shock）l病因病因 急性腹膜炎急性腹膜炎 胆道感染胆道感染 泌尿感染泌尿感染 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻l病理特点病理特点 导致导致SIRS发生、发展发生、发展 细胞器受损，组织缺氧难纠正细胞器受损，组织缺氧难纠正 心搏出、血容量、血管阻力心搏出、血容量、血管阻力 三方面都受累三方面都受累 易发展至易发展至MODS MOF “暖休克暖休克”、“冷休克冷休克”之说之说第19页，本讲稿共22页l治疗治疗 1、补充血容量、补充血容量 2、控制感染、控制感染 3、纠正酸碱失调、纠正酸碱失调 4、血管活性药物、血管活性药物 5、皮质激素、皮质激素第20页，本讲稿共22页结语l休克是有效循环血量休克是有效循环血量、灌注、灌注 细胞缺氧细胞缺氧l微循环改变反映休克发生、发展的病理过程微循环改变反映休克发生、发展的病理过程l熟悉休克的监测项目，正确判断病情及治疗效果熟悉休克的监测项目，正确判断病情及治疗效果l掌握容量治疗、使用血管活性物质的基本原则和常用方法掌握容量治疗、使用血管活性物质的基本原则和常用方法l病因治疗病因治疗 重要性在于：阻断病情发展、立竿见效重要性在于：阻断病情发展、立竿见效第21页，本讲稿共22页END结 束第22页，本讲稿共22页