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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-15日日期 住院第1-3天(住院日)住院第2-4天(手术日)主要诊疗工作 询问病史、体格检查、基本诊断 完成入院记录、首次病程记录 上级医师查房，必要时全科会诊，制定手术方案 完成术前三级医师查房及术前小结 向患者及家属交代病情，签署“手术知情同意书” 完善术前各项检查，术前准备 麻醉师查看患者，签署“麻醉知情同意书” 完成手术 完成手术记录、术后记录及术后上级医师查房记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 全麻患者术后送入ICU病房，苏醒后返回病房 麻醉师术后随访重点医嘱护理级
2、别 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性护理级别 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性膳食选择 长嘱，普食，持续性 长嘱，母乳喂养，持续性 长嘱，糖尿病饮食，持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性 长嘱，全流食，持续性 长嘱，半流食，持续性膳食选择 长嘱，普食，持续性 长嘱，母乳喂养，持续性 长嘱，糖尿病饮食，持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性 长嘱，全流食，持续性 长嘱，半流食，持续性术前检验 临嘱，急检血细胞分析+超敏C反应，共1""，一次性 临嘱，血凝分析（急检），共1"次"，一次性
3、临嘱，急检传染病抗体检测，共1"次"，一次性 临嘱，急检血糖，共1"次"，一次性手术申请医嘱 临嘱，手术申请，共1"次"，一次性 临嘱，拟明日在全麻下行舟骨骨折切开复位内固定术 临嘱，拟明日在臂丛麻醉下行畸形矫正术 临嘱，术晨禁食水 临嘱，术区备皮 临嘱，地西泮注射液(2ml:10mg*10支)，每次2"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，地西泮注射液(2ml:10mg*10支)，每次.5"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，硫酸阿托品注射液(1ml:0.
4、5mg)，每次1"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，硫酸阿托品注射液(1ml:0.5mg)，每次.3"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，导尿(进口)，共1"次"，一次性.术前常规检查 临嘱，血细胞分析(五分类)，共1"次"，一次性 临嘱，血凝分析，共1"次"，一次性 临嘱，传染病综合抗体.，共1"次"，一次性 临嘱，尿常规分析，共1"次"，一次性 临嘱，肝肾糖脂组合，共1"次"，一次性抗生素试
5、敏 临嘱，头孢替唑钠皮试，共1"次"，一次性 临嘱，青霉素钠皮试，共1"次"，一次性 临嘱，磺苄西林钠皮试，共1"次"，一次性电诊检查 临嘱，常规心电图检查(电），共1"次"，一次性 临嘱，床头常规心电图检查，共1""，一次性术后医嘱 长嘱，术后医嘱，持续性影像学检查 临嘱，上肢摄影(门诊)，共1"次"，一次性 临嘱，上肢摄影(门诊)，共1"次"，一次性 临嘱，下肢摄影(门诊)，共1"次"，一次性 临嘱，下肢摄影(门诊)，共1"
6、;次"，一次性 临嘱，胸腹部摄影(门诊)，共1"次"，一次性 临嘱，上肢摄影(门诊)，共1"次"，一次性 临嘱，上肢摄影(门诊)，共1"次"，一次性 临嘱，上肢CT(门诊楼)，共1"次"，一次性 临嘱，上肢CT(门诊楼)，共1"次"，一次性术后护理等级 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性手术申请医嘱 临嘱，手术申请，共1"次"，一次性 临嘱，拟明日在全麻下行舟骨骨折切开复位内固定术 临嘱，拟明日在臂丛麻醉下行舟骨骨折切开复位内固定术 临
7、嘱，拟急诊在臂丛麻醉下行舟骨骨折切开复位内固定术 临嘱，拟急诊在局麻下行舟骨骨折切开复位内固定术 临嘱，拟明日在局麻下行掌骨骨折切开复位内固定术 临嘱，术晨禁食水 临嘱，术区备皮 临嘱，地西泮注射液(2ml:10mg*10支)，每次2"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，地西泮注射液(2ml:10mg*10支)，每次.5"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，硫酸阿托品注射液(1ml:0.5mg)，每次1"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，硫酸阿托品注射液(1ml:0.5mg
8、)，每次.3"ml"，共1"支"，一次性. 临嘱，导尿(进口)，共1"次"，一次性.术后膳食选择 长嘱，普食，持续性 长嘱，禁食水，持续性 长嘱，母乳喂养，持续性 长嘱，全流食，持续性 长嘱，半流食，持续性 长嘱，糖尿病饮食，持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性抗生素试敏 临嘱，头孢替唑钠皮试，共1"次"，一次性 临嘱，青霉素钠皮试，共1"次"，一次性 临嘱，磺苄西林钠皮试，共1"次"，一次性术后复查 临嘱，5葡萄糖注射液(100ml:5g)，每次100"ml&
9、quot;，共3"袋"，每天上午一次 临嘱，注射用门冬氨酸阿奇霉素(0.25g)，每次.5"g"，共6"瓶"，每天上午一次 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次2502"ml"，共22"袋"，每天二次 临嘱，注射用青霉素钠(160万单位)，每次800"万iu"，共10"支"，每天二次 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次2502"ml"，共22"袋"，每天二次 临嘱，注
10、射用青霉素钠(160万单位)，每次800"万iu"，共10"支"，每天二次 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g)，每次250"ml"，共2"袋"，每天二次 临嘱，注射用头孢替唑钠(0.5g)，每次2"g"，共8"支"，每天二次 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次250"ml"，共4"袋"，每天二次 临嘱，注射用磺苄西林钠(1g/支)，每次2"g"，共8"支"
11、，每天二次 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次250"ml"，共2"袋"，每天上午一次 临嘱，克林霉素磷酸酯注射液(10ml:0.9g)，每次1.8"g"，共4"支"，每天上午一次术前预防用药 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次250"ml"，共2"袋"，每天二次 临嘱，注射用磺苄西林钠(1g/支)，每次2"g"，共4"支"，每天二次 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/
12、袋)，每次250"ml"，共2"袋"，一次性 临嘱，注射用头孢替唑钠(0.5g)，每次2"g"，共8"支"，一次性 临嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次250"ml"，共1"袋"，一次性 临嘱，克林霉素磷酸酯注射液(10ml:0.9g)，每次1.8"g"，共2"支"，一次性术后消肿 长嘱，参芎葡萄糖注射液(100ml/瓶)，每次100"ML"，每天二次 长嘱，5葡萄糖注射液(250ml:12.
13、5g)，每次250"ml"，每天一次 长嘱，大株红景天注射液(5ml/支)，每次10"ML"，每天一次 长嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g/袋)，每次250"ml"，每天一次 长嘱，大株红景天注射液(5ml/支)，每次10"ML"，每天一次主要护理工作 护士接诊，测量生命体征、建立入院病理 进行入院宣教，向患者本人及家属交代临床路径，并交代相关注意事项 完成术前各项常规检查 做术前准备 术前生命体征测量 佩戴腕带，看护患者由手术室护理人员接入手术室 患者安返病房后接患者，测量生命体征 术后心理和生活护
14、理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第3-7天住院第6-15天主要诊疗工作 上级医师查房并做手术效果及术后恢复情况评估 完成术后各级医师查房记录及术后病程记录 完成术后每日换药工作 观察有无术后及麻醉后并发症的出现 上级医师查房，并观察手术切口愈合情况及有无并发症的出现 完成术后各级医师查房记录及病程记录 完成每日换药工作重点医嘱术后护理等级 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性术后等级护理 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性术后膳食选择 长嘱，普食，持续性 长嘱，禁食水，持续性 长嘱，母乳喂
15、养，持续性 长嘱，全流食，持续性 长嘱，半流食，持续性 长嘱，糖尿病饮食，持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性术后膳食选择 长嘱，普食，持续性 长嘱，母乳喂养，持续性 长嘱，糖尿病饮食，持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性 长嘱，全流食，持续性 长嘱，半流食，持续性术后抗生素应 长嘱，0.9氯化钠注射液(100ml:0.9g)，每次100"ml"，每天二次 长嘱，注射用头孢替唑钠(0.75g)，每次.75"g"，每天二次 长嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g)，每次250"ml"，每天二次 长嘱，注射用头孢替唑钠(
16、0.75g)，每次1.5"g"，每天二次 长嘱，5葡萄糖注射液(100ml:5g)，每次100"ml"，每天上午一次 长嘱，注射用门冬氨酸阿奇霉素(0.25g)，每次.25"g"，每天上午一次 长嘱，5葡萄糖注射液(250ml:12.5g)，每次250"ml"，每天上午一次 长嘱，注射用门冬氨酸阿奇霉素(0.25g)，每次.5"g"，每天上午一次 长嘱，0.9氯化钠注射液(100ml:0.9g)，每次100"ml"，每天二次 长嘱，注射用青霉素钠(160万单位)，每次320&
17、quot;万iu"，每天二次 长嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g)，每次250"ml"，每天二次 长嘱，注射用青霉素钠(160万单位)，每次800"万iu"，每天二次术后抗生素应 长嘱，0.9氯化钠注射液(100ml:0.9g)，每次100""ml""，每天二次 长嘱，注射用头孢替唑钠(0.75g)，每次.75""g""，每天二次 长嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g)，每次250""ml""，每天二
18、次 长嘱，注射用头孢替唑钠(0.75g)，每次1.5""g""，每天二次 长嘱，5葡萄糖注射液(100ml:5g)，每次100""ml""，每天上午一次 长嘱，注射用门冬氨酸阿奇霉素(0.25g)，每次.25""g""，每天上午一次 长嘱，5葡萄糖注射液(250ml:12.5g)，每次250""ml""，每天上午一次 长嘱，注射用门冬氨酸阿奇霉素(0.25g)，每次.5""g""，每天上午一次 长
19、嘱，0.9氯化钠注射液(100ml:0.9g)，每次100""ml""，每天二次 长嘱，注射用青霉素钠(160万单位)，每次320""万iu""，每天二次 长嘱，0.9氯化钠注射液(250ml:2.25g)，每次250""ml""，每天二次 长嘱，注射用青霉素钠(160万单位)，每次800""万iu""，每天二次"换药 临嘱，特大换药，每次1"次"，共1"次"，一次性 临嘱，石膏拆除术，共1"次"，一次性换药 临嘱，特大换药，每次1"次"，共1"次"，一次性. 临嘱，石膏拆除术，共1"次"，一次性.通知出院 临嘱，通知出院，共1""，一次性主要护理工作 观察患者病情变化，外固定及敷料包扎情况 患者术后心理及生活护理 观察患者病情变化，外固定及敷料包扎情况 患者术后心理及生活护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名