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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：821日 日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查上级医师查房与术前评估根据患者病史、查体、平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案及麻醉方式根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要时请相关科室会诊完成必要的相关科室会诊完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术治疗知情同意书、植入性医用器材使用知情同意书等。向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食
2、 患者既往基础用药 抬高患肢临时医嘱： 血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血常规、免疫常规 心电图 胸片 跟骨侧、轴位 跟骨CT平扫及三维（根据具体情况）长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 抬高患肢临时医嘱：请相关科室会诊长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 抬高患肢临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下行跟骨骨折切开复位内固定术 术前禁食水 如需预防性使用抗生素，抗生素试敏 术前30分钟静点主要护理工作 介绍病区环境、设施； 介绍患者主管医生和责任护士； 入院常规宣教； 备轮椅或拐杖，安全宣教； 告知辅检的注意事项 护理等级评定； 药物过敏史； 既
3、往病史； 在陪检护士指导下完成辅检； 做好晨晚间护理； 评估“三高征” 术前常规准备（腕带、对接单）；术区备皮； 术前宣教； 心理护理； 告知清淡饮食； 妥善保管义齿、贵重物品； 术前模拟训练病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第4天（手术当日）住院第5-8天（术后第1-4日）住院第9-21天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房 完成病程记录 换药（根据具体情况） 观察肿胀程度及皮肤软组织血运情况 观察引流量 上级医师查房
4、，评估切口有无感染及皮肤坏死，评估是否出院 完成出院小结，病案首页，出院诊断书 告知患者出院注意事项，如：换药及拆线时间，功能锻炼及复查时间及地点重点医嘱长期医嘱： XX麻醉术后常规护理 一级护理 禁食水6小时后普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食 留置导尿 记引流量 患者既往基础用药 抬高患肢 理疗 脱水（根据肿胀程度） 抗凝预防血栓药物临时医嘱： 心电、血压、血氧饱和度监测 吸氧 补液（根据情况） 止痛药物（根据情况）长期医嘱： 一级护理 饮食 记引流量 患者既往基础用药 抬高患肢 理疗 脱水（根据肿胀程度） 抗凝预防血栓药物临时医嘱： 补液（根据情况） 止痛药物（根据情况） 复查术后X线片 出
5、院医嘱： 出院带药 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 临时医嘱： 今日出院主要护理工作 监测生命体征 排空膀胱 根据麻醉方式对症术后护理 切口及引流护理 肢体护理：使用下肢垫，固定于功能位。 预防压疮护理 预防血栓护理 疼痛护理 石膏托护理 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 并发症观察：切口裂、皮肤坏死、感染、血肿。 基础护理：防止床上如厕污染床单，保持皮肤清洁、干燥及完整性。 心理护理 功能锻炼：早期要根据石膏位置，进行足趾的轻度活动。指导床上运动的方法及意义。股四头肌和小腿肌的伸缩锻炼。 瘢痕护理：告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流程病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名2