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1、美国麻醉科 护理工作的见闻与思考 上海长海医院麻醉科 韩文军 全国首批三甲医院 全国百佳医院、全军为部队服务先进单位 国家级重点学科15个 护理学为上海市重点学科 2015年获批上海高校高峰学科 全军、上海市护理实训基地10个 我国首批护理学博士学位点、博士后流动站 长海医院护理工作简介 游学历程 2015.6.309.24 赴美国研修学习 二个月 一周 三周 美国护士等级 1.助理护士（Certified Nursing Assistant, CAN）又称Nurse Aide，相当于国内的护工 2.执照职业护士（Licensed Practical Nurse, LPN） 相当于国内的注册护
2、士（低年资），在RN的监督及指导下工作 3.注册护士（Registered Nurse, RN）相当于国内的注册护士，但其工作专业性高得多。RN是护理人员施行护理整个过程的掌控者，带领LPN和CAN工作 4.执业护士（Nurse Practitioner, NP），又称高级实践护士（advanced practice nurse，APN），相当于国内的主管护师，可从事相当一部分医生的工作 六个核心能力 满足临床护理实践所需要的能力：主要包括健康促进与疾病预防、疾病护理能力 建立和维持专业关系的能力 承担教育/辅导任务所需能力 促进专业发展的能力 管理与协调的能力 监督及保证专业服务质量的能力
3、高级实践护士（advanced practice nurse，APN） 高级实践护士 执业护士（Nurse Practitioner, NP） 临床专科护士（Clinical Nurse Specialist, CNS） 护士麻醉师（Certified Registered Nurse Anesthetist, CRNA） 助产士（Certified Nurse-midwives, CNM） 高级个案管理护士（Advanced Practice Nurse Case Managers, APNCM） Certified Registered Nurse Anesthetist 护士麻醉师(CR
4、NA) 在美国，CRNAs每年为超过3200万手术、孕妇和创伤患者实施麻醉 CRNAs管理各类麻醉患者，能够应用各类麻醉设备，能够为从心脏直视手术到疼痛管理项目在内的各类手术或操作提供服务 专业要求 硕士研究生 博士研究生（5年内） 护理专业本科毕业，取得RN资格并从事急诊或监护室工作满1年者可申报麻醉护理专业研究生学习 3年研究生教育 公共核心课程（针对所有护理专业研究生） 麻醉护理专业核心课程 450例以上有麻醉要求的临床实践案例 Certified Registered Nurse Anesthetist 护士麻醉师(CRNA) 参观医院见闻 游学第一站 Stanford Health
5、Care 斯坦福医学中心斯坦福医学中心 Mission（使命） To Care, To Educate and To Discover （照护、教育和探索） Vision（愿景） To heal humanity through science and compassion, one patient at a time（应用科学和关怀去治愈每一位患者） Values（价值观） Honesty（真诚） Excellence（卓越） Advocacy（宣传） Respect（尊重） Teamwork（团队协作） Compassion（关怀） 医院服务理念 应急事件处理流程一目了然 羊水栓塞 过敏反
6、应 支气管哮喘 困难气道 出血大量输血 全脊髓麻醉 局麻药物中毒 恶性高热 应急事件处理流程一目了然 症状 体征 呼叫 诊断 治疗 具体处置 注意事项 参考文献 麻醉科护理工作见闻 麻醉科手术室内无CRNA岗位，麻醉前准备、麻醉实施与管理均有麻醉医师实施 术前准备室（surgery admission unit, SAU）和麻醉恢复室（ post anesthesia care unit, PACU）按床位和患者收治数编配RN，由同一个护士长管理 据了解，医院不用CRNA的原因是：麻醉医师数量足够，且有利于保障患者安全 第二站 Mayo Clinic Hospital 梅奥诊所梅奥诊所 患者至
7、上的服务理念 Primary Value（首要价值观） The needs of the patient come first（患者需求第一） Mission（使命） To inspire hope and contribute to health and well-being by providing the best care to every patient through integrated clinical practice, education and research（通过临床实践、教育和研究相结合提供最好的服务） Vision（愿景） Provide an unparalle
8、led experience as the most trusted partner for health care（提供不寻常的体验） 护士麻醉师已拥有125年历史 有专门的护士麻醉师项目展示墙 始于1889年，世界上最早开始护士麻醉师教育 至今为全美国培养护士麻醉师2000余名 第三站 Barnes-Jewish Hospital 巴恩斯犹太医院巴恩斯犹太医院 麻醉科护理工作见闻 术前准备室（surgery admission unit, SAU） 以RN为主，独立护理单元或/和PACU组合 麻醉恢复室（ post anesthesia care unit, PACU） 以RN为主，独立护
9、理单元或/和SAU组合 手术室（operation room, OR） 手术室护士、CRNA、技术员 内镜中心（endoscope department） 内镜护士、CRNA AICU 麻醉科护理工作见闻 CRNAs一般独立实施麻醉监测、病情评估和一般性处置，麻醉医师（doctors）指导CRNA完成麻醉诱导、苏醒拔管和特殊病情的处置等 一位麻醉医师（doctors）一般负责34名CRNAs或2名住院医师（residents） 术前准备室和麻醉恢复室均由RN负责落实，一般设立护士长1名并编配数个护工或执照执业护士 Doctors反馈：CRNAs经过规范的培训与认证，其业务能力与责任性等均优于住
10、院医师， 术前准备室 办理入院手续，确认手术时间 入院与术前护理评估（问病史、体格检查、核查化验检查结果，遵医嘱备血等） 术前宣教与准备 确认各类知情同意书签订 完成护理记录与病例资料整理等 麻醉医师实施术前再评估并建立静脉通道 有两年以上外科监护室工作经历的注册护士 没有编配专门的医师 麻醉恢复室 接手术后病人并与手术、麻醉医师交接班 入室评估（生命体征、疼痛等） 病情监测护理，发现异常及时汇报并遵医嘱处理 评估麻醉及手术恢复情况 术后宣教，必要时做出院宣教 执行手术后医嘱 护理记录 联系转运或出院工具，做好交接班等 有两年以上外科监护室工作经历的注册护士 配备专门麻醉医师轮转值班，随时处理
11、病情变化 手术室内麻醉 麻醉诱导 麻醉维持与监测 评估麻醉深度、病情情况，发现异常及时处理并汇报 根据手术进展情况调整麻醉药物用量等 书写麻醉记录单 核对血制品 评估患者苏醒程度并拔管等 由CRNAs或住院医师(residents)独立执行麻醉监测和病情处置，麻醉医师（doctors）适时督导，随时on-call 思考与建议 CRNA在中国可行吗？ 根据执业医师法及医疗事故处理条理，麻醉护士不得从事麻醉科医师职责范围内的工作 麻醉科护士非经正规学历教育不得转入医师系列 目前国内麻醉护士培训仍处于探索阶段，未形成规模与体系 目前国内麻醉护士培养以护理学为主，涉及麻醉学领域不多 目前国内从事麻醉专
12、科护理的人员学历较低，缺乏相应的培训教育项目 CRNA在中国可行吗？ 护士麻醉师(Nurse Anesthetist) 护士兼做麻醉科医师（5060年代较多，目前部分医院仍存在） 当时的历史条件下，切实缓解了临床麻醉医师短缺矛盾 随着麻醉器械、麻醉药物不断发展以及麻醉技术的不断成熟，临床对麻醉技术和从事麻醉人员的麻醉专业知识及实践能力要求越来越高 护士麻醉师明显不能胜任麻醉医师的工作 CRNA实施临床麻醉，在中国行不通 但CRNA的教育培养、认证注册模式值得借鉴 相关概念界定 麻醉科护士 麻醉护士 麻醉专科护士 护士麻醉师 哪个更合适？ 相关概念 麻醉科护士(Anesthesia nurse)
13、 专门从事麻醉学及其分支学科护理工作的护士，完整的麻醉科护士应包括： 麻醉前的门诊/准备护士（如国外术前准备室） 麻醉科的麻醉护士（专职为麻醉科医师服务） 手术护士（专职为手术医师服务） 麻醉恢复室护士 重症监护护士 麻醉科护士短缺会限制优质护理发展，难以达到舒适化医疗服务目标 相关概念 麻醉护士是指从事围麻醉期护理工作的护士（即以手术麻醉患者为中心，包括麻醉前准备、麻醉期护理和苏醒期管理等） 麻醉专科护士 (Anesthesia nurse specialist) 是指在麻醉护理领域具有较高水平和专长的高级实践护士，是具备博深理论知识、丰富临床经验以及精湛临床技能的麻醉护士 相关概念 麻醉科
14、护士 麻醉 护士 麻醉专科护士 护士麻醉师：特定历史条件下产物，不符合法律规定 建议目前条件下，因事设岗，以麻醉科护士岗位命名 从麻醉护士成长为麻醉专科护士需要较长时间的积累，有一个从“全”到“专”的培养过程 麻醉科护士编制？ 麻醉科作为一级临床科室需要配备临床护士 护士编制应按需设岗，有需要护士工作的地方就可以设岗，如造口护士、内镜护士、PICC护士等 麻醉科是否需要护士？ 为什么有了手术室护士还要配麻醉护士？ 有了麻醉护士，麻醉医师干什么？ 麻醉科需要护士编制 三级综合医院评审标准(2011版)之麻醉管理与持续改进 查对麻醉护士的心肺复苏技术专业培训记录 查麻醉恢复室医护人员培训考核记录
15、但无明确的麻醉科护士编制要求 专家建议 麻醉护士 ： 手术台数 0. 60.81 麻醉护士 ： PACU床位 12 AICU护士 : AICU床位 31 麻醉科需要护士编制 麻醉前准备病情评估、告知宣教与心理护理等 麻醉诱导期药品/物品/设备准备、遵医嘱给药等 麻醉维持期监测、遵医嘱给药、护理与记录等 麻醉苏醒期遵医嘱拔管、护理、记录与转运护送等 麻醉后护理转运护送与交接班、麻醉后随访等 麻醉期间感染控制管理 麻醉药品、耗材、设备管理 手术室护士的麻醉职责 手术室护士应该承担配合麻醉医师工作职责 “手术室护士”“手术室护士”+“麻醉配合”“麻醉配合” 143篇篇 一定意义上讲手术室护士服务于手
16、术医生，但与麻醉师的协调配合也是手术室护士的职责所在，是衡量其业务素质的一个重要方面 随着现代麻醉学的发展，新型监测与治疗技术的应用以及临床麻醉业务不断向手术室外拓展，手术室护士越来越难以胜任将手术与麻醉配合集于一身的角色要求 手术室护士应当参与麻醉护理工作，但从专业角度看，手术室护士难以满足越来越复杂的麻醉技术发展和麻醉期护理管理要求，尤其是复杂、疑难与大手术应该配备专门护士以协助麻醉期监测与管理 护士参与麻醉监测的意义 将麻醉医师从“亦医亦技亦护”的角色中解脱出来，使麻醉医师有更多的精力去调控麻醉，防范风险 将麻醉科的管理由“无序”变为“有序” 麻醉科护士的定位 麻醉科护士是麻醉医师的得力
17、助手 麻醉科护士的任务是为围麻醉期患者提供安全、专业、优质的护理服务 围麻醉期患者监测与护理 药品管理（普通药品、抢救药品与毒麻药品等） 耗材管理（一次性耗材、高值耗材） 医院感染管理 麻醉质量控制（麻醉数据库的建立与维护等） 麻醉科护士的职责 麻醉诱导期患者护理 麻醉恢复期患者护理 麻醉复苏后患者的转运护送 PCA泵配置与PCA随访管理 参与疑难、复杂手术的麻醉期患者监护管理 AICU围术期患者监测 麻醉库房管理（耗材、毒麻贵重药品等） 麻醉相关文书记录 麻醉药物临床试验管理 如何突破麻醉科护士管理瓶颈 业务培训、工作分配、质量监控、绩效考核、职称晋升谁来管？（护理部、麻醉科） 职业发展前景
18、？ 护理学作为一级学科，有着独立的学科理论与技术 麻醉医师如果仅仅将护士作为缓解自身压力的帮手甚至“劳动力”， 那麻醉科护士将很难体验到自身专业价值并树立与麻醉护理专业要求相宜的职业发展愿景，长此以往必将失去学习乃至工作的动力 护理部 护士长 麻醉科 麻醉科护理团队 苏醒室护士、诱导室护士、访视护士、AICU等 护理技能规范化培训 护理行为规范化管理 护理人才系统化培训 护理绩效考核与奖励分配 麻醉技术规范化培训 麻醉学相关知识系统培训 综合素质与业务能力考核 日常工作岗位安排 麻醉教授 医护协同管理模式 麻醉科护士管理策略 实行医护协同管理策略 护理部：护理业务管理，规范化培训与考核，职称晋
19、升等 麻醉科：麻醉业务管理，专科培训、工作考勤与班次安排等 护士长：行政管理、护理教学与科研管理、绩效考评与奖金分配（独立于麻醉医师）等 处理好与各类人员之间关系 与患者及其家属的关系 与麻醉医师关系 与手术医师关系 与手术室护士关系 与病房护士关系 与手术室卫生员关系 由于手术室内麻醉科医护人员工作的独立性和专业性相对不明确，导致争议不断 除AICU以外，麻醉科护士的编制应尽早合法化 应加强麻醉科护理师资队伍建设 麻醉科护士的准入，应该有一定的学历、资历与能力要求 借鉴美国CRNA培训与管理模式，结合国情，形成规范的麻醉科护士培训课程/教材体系，加快培训基地建设，规范麻醉科护士的工作职责、范畴与管理 科学发展麻醉科护士的建议 麻醉科护士的发展任重而道远 麻醉学专家要统一思想与认识 麻醉科护士要自强自律，学习创新 护理学与麻醉学要协作兼容，共同发展 构建具有中国特色的 “培训认证考核使用”四位一体的麻醉科护士管理体系 敬 请 指 导！