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1、三级医院评审细则对医院质理管理的客观的、量化的要求大于等于类指标1医技科室主任具有正高职称70%。4处方合格率99%；二级库账物相符率999%。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。3继
2、续医学教育学分完成率90%。4每年承担省级继续医学教育项目5个。1继续医学教育学分完成率95%。2每年承担国家级继续医学教育项目5个。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。【】符合“”，并医院全员手卫生依从性95%。2医务人员洗手正确率90%。不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。5正确执行核对程序90%。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【】符合“”，
3、并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。4每百张床位年报告10件。4每百张床位年报告15件。2每百张床位年报告20件。3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。【】符合“”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率80%。1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率50%，入组完成率70%。【】符合“B”，并甲级病历率90%，无丙级病历。【】符合“”，并麻醉医师继续教育达标率90%。【】符合“”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻
4、、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。1急诊医师以主治以上职称为主体（在岗70%）。2急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗70%）。1转入转出患者与标准的符合率90%。2抗菌药物合理使用率90%。1门诊开设中医专业3个。2科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年。【】符合“”，并中医科设置独立病区，床位占医院床位数5%。【】符合“”，并中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。【】符合“”，并康复治疗有效率90、年技术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30【】符合
5、“”，并培训完成率90%，对重点内容的考核合格率为100%。2每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。2召开抗菌药物管理小组会议4次/年。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。4临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。1每100张病床与临床药师配比0.6。1每100张病床与临床药师配比0.8。1分子生物学实验室、初筛实验室60%员工持证上岗。2生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。4时限符合率90%。1标本采集、运送规范，标本合格率95%。1继续教育与技能培训人员90%。10常规诊断报告准确率95%。2常规诊断报告准
6、确率97%。1常规诊断报告准确率99%。6病理诊断报告在5个工作日内发出85%。2病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%。病理诊断报告在5个工作日内发出95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。3抽查达到规定要求90%。【】符合“”，并抽查达到规定要求95%。3抽查达到规定要求90%。1抽查发现达到规定要求95%。3常规切片的优良率应90%。2常规切片的优良率应95%。【】符合“”，并常规切片的优良率应98%。4术中快速病理诊断准确率应90%。2术中快速病理诊断准确率应95%。【】符合“”，并设备运行完好率95%。2有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大
7、型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【】符合“”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。1相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90%。2对术后患者诊治效果随访率90%。年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110/）例数。3营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。42341为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。3住院患者治疗膳食就餐率60%。2住院患者治疗膳食的就餐率80%。1培训率90%。1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机1台、后装治疗机1台、
8、模拟定位机1台、三维计划治疗系统1台、验证设备）。5患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90。1患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。【】符合“”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。1病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。1绩效考核方案能够通过
9、多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。4优质护理服务病房覆盖率50%。2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。3各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率80%。1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。1多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%3职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%。2相关管理人员接受培训人数80%，培训时数每人每年12个学时。2医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。3科室员工对本科室计划的主要目标知晓率
10、80%。2各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%1相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。（2）卫技人员占全院总人数70%。（3）护理人员占卫技人员总人数50%。【】符合“”，并病房护士：实际开放床位061。2主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室70%。1全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率90%。2近3年承担省级继续医学教育项目6个或承担国家级继续医学教育项目3个1全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%。2近3年承担省级继续医学教育项目9个或国家级继续医学教育项目6个。【】符合“”，并有国家级临
11、床重点专科或省（市）级临床重点专科3个。【】符合“”，并国家级临床重点专科3个。2重点专科学科带头人的学术成果中临床类50%。3进行24小时图像记录，保存时间30天。小于等于类指标3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。2特需服务规模占全院服务规模10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。1类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。康复治疗有效率90、年技术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30天。2列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的
12、药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。4“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应1000个品种，中成药200品种；800床以上：西药1200品种，中成药300种品规（医院自制制剂除外）。1不合理处方1%。2调剂室年出门差错率0.01%。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。3明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。1临检常规项目30分钟出报告。2生化、免疫常规项目1个工作日出报告。3微生物常规项目4个工作日。（2）血管造影严重并发症0.5%。（3）介入诊疗技
13、术相关死亡率0.5%。2护理人员每年离职率10%。2护理人员每年离职率5%。3每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则5手术室工作经历2年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。1保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数10%。2新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责6名普通患儿或3名重症患儿。2新生儿室1名护理人员负责4名普通患儿或2名重症患儿。4视频监控系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差30秒。6