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1、附件二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）江西省附则根据原卫生部医院评审暂行办法，本着“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我省卫生计生工作实际，制定本附则。一、附则项目分类（一）补充条款在遵循评审标准条款总数不变的前提下，补充条款仅对评审标准进行了补充、细化和完善，共涉及13个条款，分为五种类型：第一类：对相关标准中需要各级卫生计生行政部门明确的内容作了补充性规定，共1款。所涉具体条款是1.1.1.1；第二类：新增医院履行疾病预防控制职能要求，在有关标准条款中增加了若干衡量要素，共3款。所涉具体条款是1.3.2.1、4.9.2.1、4.9.4.1；第三类：根据前期现场评审达成的共识
2、，对标准条款作了适当完善。共4款，所涉具体条款是4.12.1.1、5.4.4、6.1.5.1、6.5.7.1；第四类：评审标准印发后，各级卫生计生行政部门纳入医院评审范畴的有关规定，共4款。所涉具体条款是1.2.1.1、1.2.5.1、2.8.3.1、4.5.2.1；第五类：评审标准中非政府举办的非营利性医疗机构须按照执行的条款，共2款。所涉具体条款是1.2.1.1、1.6.1.1。（二）关于评审标准中“公立医院”的补充说明评审标准中“公立医院”是指国有性质的医院，包括政府（政府部门）举办的、国有企事业单位举办的、国有控股企业举办的医院等。（三）关于评审标准中“可选”的补充说明评审标准中“可选
3、”条款分为两种类型：第一类：卫生计生行政部门对医院已批准设置许可的或下达指令性任务的，必须按照标准执行；第二类：评审标准中“可选，县医院为必选”的条款，政府举办的县级公立医院以及承担了区域医疗中心任务的非营利性医疗机构必选。（四）评审表述方式标准条款性质结果的评判原则不变，即采用A、B、C、D、E五档表述方式，但新增衡量要素必须全部达标，才能判定为相应的性质结果。标准条款附则1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医
4、院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数；实际开放床位与编
5、制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标。【】符合“”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服
6、务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.其他项目（如援外医疗、对口支援监狱、武警医疗机构等）。2.非政府举办的非营利性医疗机构按照执行。【】符合“”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1
7、.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药
8、物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门规定的年度标准。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传
9、染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。1、建立健全疾病预防控制工作领导小组和办事机构（预防保健科或公共卫生管理科），每年召开不少于一次研究工作会议，工作成效纳入医院综合目标管理考核。2、严格执行艾滋病防治条例、中国慢性病防治工作规划（2012-2015年），做好艾滋病、慢性病防治工作。3、有对血吸虫病等特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告
10、、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.6.1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。非政府举办的非营利性医疗机构按照执行。【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医
11、疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。其中，承担急救中心（站）职能的医疗机构，应当：1.设置“120”呼叫受理系统和指挥中心。2.具有固定的院前急救工作人员和办公场所。3.配备符合急救需要的救护车。4.制定院前急救工作制度和规范流程。5.加强院前急救工作管理，县域内无其他急救电话。【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】1.医院建筑布局符合患者就诊
12、流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。卫生间建设和管理达到国家卫计委办公厅关于加强医疗机构卫生间管理工作的通知（国卫办医发20137号）的要求。【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊
13、疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省内大病免费救治的白内障、唇腭裂、尿毒症、重性精神疾病、农村妇女宫颈癌和乳腺癌等病种。省内大病免费救治的定点医院按照此规定执行。【A】符合“B”，并1
14、.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性
15、疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。肠道门诊的设置、布局、合理，消毒、诊疗、采样设施齐全，符合卫生行政部门规定肠道门诊设置标准。【B】符合“C”,并感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。【A】符合“B”,并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具
16、备主管护师及以上任职资格。4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。【C】1.根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以
17、及监管工作。1、开展AFP（急性弛缓性瘫痪）病例监测、报告工作，并配合疾控机构对病例进行调查和采样。2、制定并执行异常事件的发现、报告机制和处置流程。【B】符合“C”,并1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。【A】符合“B”,并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。4.12.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。【C】1.有卫生行政部门核准的
18、疼痛科诊疗科目登记。2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款4.3.5.1、4.3.5.2）如医院执业许可证上未设置疼痛科，则4.12.1.1，4.12.5.1不作要求，其余条款按标准执行。【B】符合“C”，并1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并相关学科有协调协作机制。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱
19、、用药错误等。因该条款无法打分，故条款总数减少一条。5.4.4.1有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（详见第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行）6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。【C】1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。查看制度，不强求形式，纸质版、电子版均可。【B】符
20、合“C”，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。6.5.7.1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。【C】1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。医院有为员工提供图书服务的管理和医学图书馆信息服务，达到合格条件：1、图书馆服务管理制度中要包含医院对图书馆的服务形式和服务范围规定。2、图书馆基本设置模式是独立型
21、的（即医院有自己的独立空间）。3、医院图书馆藏书量可以是独立型（医院有独立的图书资料满足临床科研教学需求）；也可以是依赖型的（比如：图书馆与医院有明确的书面使用规定，员工能够方便地获得所需要的文献资料）。【B】符合“C”，并提供网络版医学文献数据库检索服务。【A】符合“B”，并开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 二、不定期重点评价（一）根据医院评审暂行办法，评审周期内卫生行政部门对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，重点评价分值不低于周期性评审标准项目的30%。（二）不定期重点评价是指各设区市卫生计生行政主管部门从2013年始，组织对医院管理、专科技术水平的检查评价，还应当包括“阳光医药”网上监察系统建设工作、“进一步改善医疗服务行动”和“改善群众就医体验”主题活动、全省城乡医院对口支援工作等全省性重大工作内容。三、社会评价（一）卫生计生行政部门可委托第三方进行。（二）采用全省统一的患者、职工满意度调查问卷。（三）社会评价结果得分率80%为合格。9