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1、一、投诉管理（党务管理组）1二、医德医风管理（党务管理组）3三、院务公开管理（党务管理组）6四、医院社会评价（党务管理组）8一、投诉管理（党务管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）271贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）投诉科【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关
2、制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。2712妥善处理医疗纠纷。（）医务科（王善良）、投诉科【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。【】符合“”，并1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【
3、】符合“”，并1建立发言人制度。2持续改进有成效。272公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2721公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。投诉科【】1通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3规范投诉处理程序。【】符合“”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【】符合“”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。273根据患者和员工的投诉，
4、持续改进医疗服务。2731根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。投诉科【】1建立患者及员工投诉渠道。2有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【】符合“”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【】符合“”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2741对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。医务科（王善良）、投诉科【】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【】符合“”，并开展典型案例教育。【】符合“”，并有培训效果评价。二、医德医风
5、管理（党务管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）671执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。6711医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。监察科【】1有医德医风管理组织体系，有主管部门负责管理与考评。2有主管部门与其他职能部门的协调机制。3有医德医风考评方案和量化标准。4定期对医务人员进行考评。【】符合“”，并有完整规范的医德考评档案。【】符合“”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务
6、质量。6712将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。监察科【】1各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。2有岗位职责与行为规范的教育培训。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并有各级各类人员履职督查和考核。【】符合“”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。6713文明行医，严禁推诿、拒诊患者。监察科、医务科（王善良）、护理部、医技科室、其他科室【】1严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。2医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。【】符合“”，并对上述工作督导检查，其结
7、果纳入医务人员医德考评。【】符合“”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。672有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。6721建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。监察科、人事科、财务科【】1有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2医德考评结果在本院内公示，征求意见。3医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。【】符合“”，并有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。【】符合“”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。673有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行
8、监控与约束。6731有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。监察科【】1有廉洁自律的工作规范和相关制度。2对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。3有廉洁自律工作的自查和督查。4有主管部门负责监管。【】符合“”，并1有重点岗位、重点人员轮岗机制。2对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。【】符合“”，并监督管理有成效，无违法违规违纪案例。674医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。6741开展医院文化建设。宣传科【】1开展医院文化调研活动。2有医院文化建设方案或计划。3医院
9、文化建设纳入医院建设发展规划。【】符合“”，并有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。【】符合“”，并医院文化建设有成效，促进医院发展。6742建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。宣传科【】1文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。2有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。【】符合“”，并1医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。2医院文化建设相关活动获得省级表彰。【】符合“”，并1医院在该地区社会评价高。2医院文化建设相关活动获得国家级表彰。三、院务公开管理（党务管理组）评
10、审标准评审要点评审情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）6101按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应向社会及患者公开信息。61011医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。办公室、工会【】1医院有信息公开工作制度与程序。2有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。3信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。【】符合“”，并1院务公开纳入年度工作目标管理2根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。【】符合“”，并1有院务公开的考评资料和改进措施。2
11、多部门协作机制有效，保证工作持续改进。61012按照有关规定，明确应当公开的信息。办公室、工会、各职能科室【】向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。【】符合“”，并有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。【】符合“”，并信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。61013向患者提供查询服务或提供费用清单。财务科【】向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。【】符合“”，并有相关资料证实上述规定已经执
12、行。【】符合“”，并患者对提供的服务满意度高。61014通过便于公众知晓的方式公开信息。宣传科、办公室、监察科【】有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。【】符合“”，并有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。【】符合“”，并社会评价对公开方式与公开内容满意。6102按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。61021院务公开内容完整，信息发布及时。办公室、工会【】院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大
13、决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。【】符合“”，并有完整的信息发布登记。【】符合“”，并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。6103动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。61031广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。办公室、工会【】1有多种形式方便职工获取公开的信息。2鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流、职代会等多种途径听取职工意见。【】符合“”，并1有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。2职工有多种渠道提供意见和建议。【】符合“”，并通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院管理工作。四、医院社会评价（
14、党务管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）6111医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。61111医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。监察科【】1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。2有指定部门负责本项工作，职责明确。【】符合“”，并主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。【】符合“”，并持续改进有成效。6112按照患者的服务流程，社会对其要求满足程
15、度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。61121根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。监察科【】1建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。2有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。【】符合“”，并对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。【】符合“”，并持续改进有成效，不断提高满意度。6113建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。61131建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。监察科、信息科、网络中心【】1建立社会评价的质量控制体系与数据库。2社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。3有指定的部门负责本项工作，职责明确。【】符合“”，并1有数据库管理和应用的相关制度。2充分运用数据分析，评价和改进医院工作。【】符合“”，并开展第三方社会调查与评价。