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1、书书书江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 版）江 苏 省 卫 生 厅 年 月第一章至第六章各章节的条款分布章项目基本要求主要内容和评审要点核心条款第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 第六章医院管理 合计 目录第一章坚持医院公益性 医院设置、 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（ ）? 医院内部管理机制科学规范（ ）? 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（ ）? 应急管理（ ）? 临床医学教育（ ）? 科研及成果推广（ ）?第二章医院服务 预约诊疗服务（ ）? 门诊流程管理（
2、 ）? 急诊绿色通道管理（ ）? 住院、 转诊、 转科服务流程管理（ ）? 基本医疗保障服务管理（ ）? 患者的合法权益（ ）? 投诉管理（ ）? 就诊环境管理（ ）?第三章患者安全 确立查对制度， 识别患者身份（ ）? 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤（ ）? 确立手术安全核查制度， 防止手术患者、 手术部位及术式发生错误（ ）? 执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基本要求（ ）? 特殊药物的管理， 提高用药安全（ ）? 临床“ 危急值” 报告制度（ ）? 防范与减少患者跌倒、 坠床等意外事件发生（ ）? 防范与减少患者压疮发生（ ）? 妥善处理医疗安全（ 不良） 事件（
3、 ）? 患者参与医疗安全（ ）?第四章医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织（ ）? 医疗质量管理与持续改进（ ）? 医疗技术管理与医疗技术评价（ ）? 临床路径与单病种质量管理与持续改进（ ）? 住院诊疗管理与持续改进（ ）? 手术管理与持续改进（ ）? 麻醉管理与持续改进（ ）? 急诊管理与持续改进（ ）? 重症医学科管理与持续改进（ ）? 感染性疾病管理与持续改进（ ）? 中医管理与持续改进（ ）? 康复治疗管理与持续改进（ ）? 疼痛治疗管理与持续改进（ ）? 精神科疾病的管理与持续改进（ 可选）（ ）? 药事和药物使用管理与持续改进（ ）? 临床检验管理持续改进（ ）? 病理
4、管理与持续改进（ ）? 医学影像管理与持续改进（ ）? 输血管理与持续改进（ ）? 医院感染管理与持续改进（ ）? 介入诊疗管理与持续改进（ ）? 血液净化管理与持续改进（ ）? 临床营养管理与持续改进（ ）? 医用氧舱管理与持续改进（ 可选）（ ）? 放射治疗管理与持续改进（ 可选）（ ）? 其他特殊诊疗管理与持续改进（ ）?本标准用于脑电图检查室、 肌电图检查室、 呼吸功能检查室、 心电图检查室、 内镜检查室、 诊断核医学（ 放射性分析、 体内检测） 等特殊检查部门 病历（ 案） 管理与持续改进（ ）?第五章护理管理与质量持续改进 确立护理管理组织体系（ ）? 护理人力资源管理（ ）? 临
5、床护理质量管理与改进（ ）? 护理安全管理（ ）? 特殊护理单元质量管理与监测（ ）?第六章医院管理 依法执业（ ）? 明确管理职责与决策执行机制， 实行管理问责制（ ）? 依据医院的功能任务， 确定医院的发展目标和中长期发展规划（ ）? 人力资源管理（ ）? 医学信息（ ）? 财务与价格管理（ ）? 医德医风管理（ ）? 后勤保障管理（ ）? 医学装备管理（ ）? 院务公开管理（ ）? 医院社会评价（ ）?第七章日常统计学评价 医院运行基本监测指标（ ）? 住院患者医疗质量与安全监测指标（ ）? 单病种质量指标（ ）? 重症医学（ ） 质量监测指标（ ）? 合理用药监测指标（ ）? 医院感染
6、控制质量监测指标（ ）?项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：1、临床科主任具有正高职称1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日11天。1分，未达标不得分4、床位使用率93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书
7、面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未达标不得分各项指标符合要求：1-1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准C查阅批文、资料、台帐任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐、现场查看A查看现场、查阅资料、台帐第一章 坚持医院公益性1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1项 目基本要求主要内
8、容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务符合“C”，并：1、重症医学科统一管理全院重症医学床位1.5分，未达标不得分2、重症医学床位占医院总床位的5%8%1.5分，未达标不得分3、符合重症收治标准的患者80%2分，未达标不得分符合“B”，并：1、重症医学科床位占医院总床位8%2.5分,未达标不得分2、符合重症收治标准的患者90%2
9、.5分,未达标不得分各项指标符合要求：1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次符合“C”，并：1、有省级卫生行政部门批准的临床重点专科三个5分，每缺一个扣1分符合“B”，并：1、有卫生部批准的临床重点专科5分，未达标不得分1-1-2-1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准1-1-2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务C查看现场、查阅资料
10、、台帐，现场查看。任何一项指标未达到，不得“C”B查看资料、现场任何一项指标未达到，不得“C”C查看现场、查阅资料、台帐B查阅批文AA查看现场1-1-3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科 室专业技术水平与质量处于本省前列1-1-3-1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的标准查阅资料2项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准任何一项指标未达到，不得“
11、C”符合“C”，并：1、医技科室主任具有正高职称3分，有1位不达标扣1分2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享1分，未达标不得分3、有省级临床质控中心或重点专科3个。1分，未达标不得分符合“B”，并：1、有国家级临床质控中心或重点专科5分，未达标不得分各项指标符合要求：1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目（2）完成边远地
12、区医疗服务援助项目（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）（4）其他项目符合“C”，并：任何一项指标未达到，不得“C”1-2-1-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-1-4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列1-1-4-1 医技科室 服务能满 足临 床科室需要，项目设置、 人员梯队 与技术能力符合省级卫 生行政部门规 定的标准C查看现场、查阅资料、台帐B查看现场、查阅资料、台帐A查阅资料C查看现场、查
13、阅资料、台帐1-2 医院内部管理机制科学规范1-2 医院内部管理机制科学规范3项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施3分，缺一项措施扣一分2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖2分，未达标不得分符合“B”，并：1、深化公立医院改革取得成效2.5分，未达标不得分2、社会调查满意度高，满意度90%2.5分，未达标不得分各项指标符合要求：1、具备临床住院医师培训基地的资质2、有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括
14、：师资、经费、培训空间等支持细则3、课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求4、严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结符合“C”，并：1、定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议5分，未达标不得分符合“B”，并：1、根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训5分，未达标不得分1-2-1-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈；社会调查任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台
15、帐；人员访谈A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1-2-2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1-2-2-1 按照规范 开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设C查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈4项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导 原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案2、根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本
16、院实际，制定实施方案3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案4、根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准符合“C”，并：1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进5分，其中任何一项未达到，扣1分符合“B”，并：1、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求1.5分，试点专业和病种数、患者入组率、完成率一项未达到，扣0.5分2、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料2.5分，缺一个病种扣0.5分任何一项指标未
17、达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈AC查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1-2-3-1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目1-2-3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目5项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理1分，有一项未达标不得分各项指标符合要求：1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研3有根据调研结果采取
18、缩短诊疗等候时间和住院天数的措施符合“C”，并：1、医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间5分，其中任何一项未达到，扣1分符合“B”，并：1、门诊等候时间缩短，无排长队现象1分，未达标不得分2、医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间2分，未达标不得分3、近五年住院天数有降低趋势2分，未达标不得分各项指标符合要求：1、有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系2、有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈符合“C”
19、，并：1、有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要5分，无职能部门扣2分，无总结分析扣1分，无调整反馈扣1分任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈C查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈1-2-5-1 按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合理使用1-2-5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；人员
20、访谈A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1-2-4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间1-2-4-1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数C查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈6项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准符合“B”，并：1、国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量2分，一项未达到，扣1分2、对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定3分，未达标不得分各项指标符合要求：1、有控制公立医院特需服务规模措施
21、与动态管理机制2、特需服务规模占全院服务规模10%符合“C”，并：1、特需门诊量不超过专家门诊量 10%2.5分，未达标不得分2、住院特需床位数量占开放床位数7%2.5分，未达标不得分符合“B”，并：1、特需门诊总量占总门诊量5%2.5分，未达标不得分2、住院特需床位数量占开放床位数5%2.5分，未达标不得分各项指标符合要求：1-3 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1-3 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务任何一项指标未达到，不得“C”B查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈A查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈1-2-6 控制公立医院特需服务规模1-2-6-1 控
22、制公立医院特需服务规模C查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈A查看现场、查阅资料、台帐；追踪访谈7项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案2、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作3、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶4、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考核内容符合“C”，并：1、职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对支援情况实
23、地检查总结，提高帮扶效果5分，未达到不得分符合“B”，并：1、通过三年对口帮扶，使受援医院整体达到二级甲等医院水平原来是二级甲等的，其重点专科建设取得显著成就5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2、有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施3、有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定4、到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%符合“C”，并：1、职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价1分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈C
24、查阅资料、台帐；人员访谈1-3-2-1 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体 措施予以保障1-3-2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈1-3-1-1 将受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，专人负责（）1-3-1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责C查阅资料、台帐；人员访谈A查阅资料、台帐；人员访谈8项 目基本要求主
25、要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2、有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等3分，无资料不得分，缺一项资料扣0.5分3、到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%1分，未达到不得分符合“B”，并：1、到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%2分，未达标不得分2、有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等3分，一小点未达标不得1分各项指标符合要求：1、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作2、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作3、对
26、发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施4、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置5、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊6、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务符合“C”，并：1、门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范5分，任一小项未达到扣1分符合“B”，并：1、职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播
27、散5分，任一小项未达到扣1分任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视A查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视1-3-3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传 染病的发现、救治、报告、预防等任务1-3-3-1 根据中华人民共和国传 染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预防等任务C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视A查阅资料、台帐；人员访谈1-3-2-1 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体 措施予以保障1-3-2 承担政府分
28、配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障9项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程2、有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程3、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录符合“C”，并：1、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗2分，未达标不得分2、有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程
29、：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况3分，无相关规定扣1分，缺1个流程扣1分符合“B”，并：1、职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有针对本地区人群健康特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询服等公益性活动任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视A查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视1-3-4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1-3-4-1 建立院前 急救与
30、院内急 诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视10项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2、有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动3、医院有开展禁止吸烟宣教和，全院各处设有醒目统一的禁烟标志符合“C”，并：1、开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进5分，无台帐资料不得分；有1名员工回答不符合要求，扣1分符合“B”，并：1、医院达到无烟医院标准5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度
31、框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价5分，追踪随访、总结分析及效果评价缺一项扣1分符合“B”，并：1、转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作5分，未达标不得分各项指标符合要求：1、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作2、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施符合“C”，并：1、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制5分，未达到，不得分符合“B”，并
32、：查阅资料；现场查看任何一项指标未达到，不得“C”1-3-7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠1-3-7-1 根据统计法与卫生行 政部门规定，完成医院基 本运行状况、医疗技术、 诊疗信息 和临床用药监 测信息等 相关数据报送 工作，数据真实可靠1-3-5-1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动C任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视1-3-6在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转
33、诊制度与相关服务流程1-3-6-1 在国家医疗保险制度、新 型农村合 作医疗制度框 架内，医院应建立与实施 双向转诊 制度与相关服务流程C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视A查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪B查阅资料、台帐；3名员医院工访谈A查阅文件；现场查看1-3-5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动11项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1、当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象A查
34、阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视5分，出现一次，扣1分各项指标符合要求：1、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容2、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务3、根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援4、根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作5、有完备的应急响应机制符合“C”，并：1、有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程3分，无职能部门扣2分，1人不熟悉扣0.5分2、有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料2分，资料不完整扣1分符合“B”，并：1、对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析
35、，持续改进应急管理工作5分，有1例未达到扣一分1-4 应急管理1-4 应急管理1-4-1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作1-4-1-1 遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视A查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视12项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标
36、准各项指标符合要求：1、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理2、有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人3、职能部门负责日常应急管理工作4、有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程6、有应急队伍，人员构成合理，职责明确7、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求符合“C”，并：1、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人2分，一项指标未达到扣1分2、有信息报告和信息发布相关制度1分，未达标不得分3、应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面， 确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统
37、和2分，1项未达标扣0.5分符合“B”，并：1、有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作3分，一项指标未达到扣1分2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布2分，一项指标未达到扣1分各项指标符合要求：1、组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施5分，缺分析报告扣2分，分析不系统扣1分，未提出加强医院应急管理的措施扣2分符合“B”，并：A查阅资
38、料、台帐；人员访谈；现场追踪访视1-4-3-1 开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略（）1-4-3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视A查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视1-4-2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制1-4-2-1 建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作（）C查阅资料
39、、台帐；人员访谈；现场追踪访视13项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1、定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育A5分，缺一小点扣1分各项指标符合要求：1、根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序2、制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序3、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等符合“C”，并：1、编制医院应急
40、预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程5分，缺一小点扣1分符合“B”，并：1、定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善5分，缺一小点扣1分各项指标符合要求：1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核2、各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练符合“C”，并：1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件1分，未达到扣1分2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能2分，一人未达到扣1分3、有应对重大突发事件
41、的医院内、外联合应急演练1分，未达到扣1分4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练1分，未达到扣1分符合“B”，并：1-4-4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1-4-4-1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1-4-3-2 编制各类应急预案（）1-4-3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视；应急考核C任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪A查阅资料、台帐；人员访谈
42、；现场追踪查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视；应急考核C查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视14项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准1-4-4-1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1、应急预案与流程的员工知晓率达到 100%A查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视；应急考核5分，每少5个点扣1分各项指标符合要求：1、有停电的医院总体预案和主要部门应急预案2、明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电3、配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯4
43、、员工都应知晓停电时的对策程序符合“C”，并：1、对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录2分，一项指标未达到扣1分2、对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施1分，一项指标未达到扣0.5分3、定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录2分，一项指标未达到扣0.5分符合“B”，并：1、供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录2分，无值班制扣2分，无交接班记录扣1分现场查看，查阅资料、台账，追踪访视C任何一项指标未达到，不得“C”B现场查看，查阅资料、台账，追踪访视A现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1-
44、4-4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1-4-4-2 医院有停电事件的应急对策15项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名2分，无完整记录扣1分，未精确到分或无签名扣1分3、有职能部门的督导检查和持续改进资料1分，未达标不得分各项指标符合要求：1、有应急物资和设备的储备计划2、有应急物资和设备的管理制度、审批程序3、有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记符合“C”，并：1、应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录2
45、分，一项指标未达到，扣1分2、现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备2分，一项指标未达到，扣1分3、有职能部门监管记录1分，未达标不得分符合“B”，并：1、与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议5分，未达标不得分各项指标符合要求：1、医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求任何一项指标未达到，不得“C”任何一项指标未达到，不得“C”现场查看，查阅资料、台账，追踪访视AA现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1-4-5 合理进行应急物资和设备的储备1-4-5-1 制订应急物资和设备储备计划，且有
46、严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应 急物资设备短缺的紧急供应渠道C现场查看，查阅资料、台账，追踪访视B现场查看，查阅资料、台账，追踪访视1-4-4-2 医院有停电事件的应急对策C C查阅资料、台帐、现场查看1-5 临床医学教育1-5 临床医学教育16项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2、医院教学用房建设总面积500平方米，多媒体设备能满足教育和培训实际需要3、医院建有独立的图书馆，有数字化医学信息检索系统和手段符合“C”，并：1、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临
47、床专科技术培训中心或基地3分，未达到，不得分2、医院建有临床技能模拟训练中心，教具、模拟训练器材使用方便、可及，能满足教育和培训实际需要2分，未达到，不得分符合“B”，并：1、为国家级临床专科技术培训中心或基地3分，未达到，不得分2、能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员2分，未达到，不得分各项指标符合要求：1、完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估2、有支持教学规划，资金投入和保障制度3、有专门部门和专职人员负责教学管理工作4、有相应专业教研组或办公室，有专(兼)职教师5、有年度培养本科生及以上专业、数量等资料符合“C”，并：1、对所承担的教学工作有质量监控和持
48、续改进，有可追溯的记录1分，未达到，不得分2、为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作2分，未达到，不得分3、独立承担硕士研究生教育，硕士研究生导师5名，并已有毕业学员2分，未达到，不得分符合“B”，并：1、独立承担博士研究生教育，博士研究生导师3名，并已有毕业学员3分，未达到，不得分2、临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学员2分，未达到，不得分任何一项指标未达到，不得“C”1-5-1 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求查阅资料、台帐、现场查看查阅批文、书籍、现场查看查阅批文、资料、台帐1-5-1-1 教学师资、设备设施
49、符合医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求CBACBA任何一项指标未达到，不得“C”1-5-2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务1-5-2-1 承担本科生及以上医学生的临床教学和实习任务C C查阅资料、台帐B B查阅批文、资料、台账A A查阅批文、资料、台账17项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准各项指标符合要求：1、有住院医师（含全科医师）规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持2、有专职人员负责培训工作3、有职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教4、有年度承担住院医师规范化
50、培训的学科、数量及档案管理等相关资料5、近三年住院医师培训覆盖率达100%符合“C”，并：1、为省级卫生行政部门批准的住院医师规范化培训基地2分，未达到，不得分2、近三年住院医师培训阶段考核合格率80%2分，未达到，不得分3、有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作1分，未达到，不得分符合“B”，并：1、能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务1分，未达到，不得分2、是江苏省住院医师规范化培训示范基地2分，未达到，不得分3、是国家全科医师临床培养基地试点建设项目单位2分，未达到，不得分各项指标符合要求：1、有继续医学教育管理组织，管理制度和继续