《《等级医院资料》临床技术操作规范_临床营养科分册(试行_原始文字版_2010年_中华医学会).pdf(1).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《等级医院资料》临床技术操作规范_临床营养科分册(试行_原始文字版_2010年_中华医学会).pdf(1).pdf（140页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1 临床技术操作规范临床技术操作规范 临床营养科分册（试行） （2010 版） 中国医师协会 编著 2 临床技术操作规范临床技术操作规范. .临床营养科分册临床营养科分册（试行）（试行） 编写说明编写说明 依据卫生部医政司关于开展临床营养科设置试点工作的通知 （卫医政管便函2009270 号）文件要求，为规范试点医疗机构内临床营养科医疗行为，强化医疗过程中的质量控制，中国医师协会组织临床营养科及相关学科专家在多方论证和广泛征求意见基础上，完成临床技术操作规范.临床营养科分册（试行） 编写工作，并在参加临床营养科设置试点的医疗机构内试行。 该书参考国内的 医疗护理技术操作常规(第 4 版) 、
2、上海市医疗护理技术操作常规 、临床技术操作规范.肠外肠内营养学分册等，以及美国、欧洲、日本等国家的相应指南或规范 。在此一并表示衷心地的感谢！ 本规范共分为 7 部分，第一部分为消毒技术，介绍常用的消毒方法；第二部分为营养门诊，介绍营养软件应用和食物模型应用；第三部分营养评价，介绍营养风险筛查、膳食调查、人体测量、静息能量消耗测定、人体成分分析和实验室检查；第四部分肠外营养配制室；第五部分肠内营养配制室；第六部分治疗膳食制作间和第七部分其他等内容。 因为时间紧促,书中难免有错漏之处,希望读者指出，便于再版修改。 3 目录目录 第一部分第一部分 消毒技术消毒技术 一、消毒技术总论 二、紫外消毒技
3、术 三、臭氧消毒技术 四、蒸汽消毒 五、洗手 六、细菌培养取样技术 第二部分第二部分 营养门诊营养门诊 一、营养软件应用 二、食物模型应用 第三部分第三部分 营养评价营养评价 一、营养风险筛查 二、膳食调查 三、人体测量 （一）身高的测量 （二）体重的测量 （三）围度测量 （四）皮褶厚度测量 四、静息能量消耗测定 （一）仪器功能 （二）操作步骤 （三）结果评估 五、人体成分分析 （一）仪器功能 （二）操作步骤 （三）结果评估 六、实验室检查 （一）24 小时尿氮的测量 4 （二）尿肌酐测定 （三）尿半乳糖测定 （四）微量元素测定 （五）维生素测定 （六）快速反应蛋白检测 （七）食入物不耐受检测
4、 （八）脂肪酸分析 （九）氨基酸分析 第四部分第四部分 肠外营养配制肠外营养配制 一、肠外营养配制室 （一）肠外营养配制室要求 （二）肠外营养配制室的管理 二、无菌技术 三、肠外营养治疗的应用 （一）肠外营养治疗的监测指标 （二）肠外营养治疗的并发症及其防治 （三）肠外营养的停用指征 四、肠外营养液配制 （一）肠外营养液的组成及每天需要量 （二）药物配伍禁忌 （三）药物相容性 （四）操作步骤 （五）支持途径 （六）输注方式 五、肠外营养输注途径操作规范 （一）周围静脉途径 （二）中心静脉途径 六、静脉治疗护理操作感染防控 第五部分第五部分 肠内营养配制肠内营养配制 一、肠内营养配制室 5 （一
5、）肠内营养配制室要求 （二）配制人员 （三）肠内营养配制室的操作规范 二、无菌技术 （一）操作原则 （二）器材 （三）操作步骤 三、肠内营养治疗的应用 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）注意事项 （四）并发症及特殊情况处理 （五）监测 四、肠内营养制剂及配制 （一）理化性质 （二）低聚和单体配方的配制 （三）多聚配方的配制 （四）组件制剂配制 （五）特殊治疗用制剂 五、肠内营养输注泵操作规范 （一）选择原则 （二）注意事项 第六部分第六部分 治疗膳食制作治疗膳食制作 一、 称重膳食配制组 （一）糖尿病膳食 （二）低脂膳食 （三）低胆固醇膳食 （四）高蛋白膳食 （五）低蛋白膳食 （六）低嘌呤膳食
6、 6 （七）钙磷代谢膳食 （八）低钾膳食 （九）低盐、无盐膳食 二、儿科膳食 （一）儿科膳食基本原则 （二）膳食分类 三、产科膳食 （一）分娩期营养与膳食 （二）产褥期营养与膳食 （三）乳母营养需求 四、透析膳食 （一）特点 （二）适用对象 （三）膳食原则 五、肝胆膳食 （一）急性病毒性肝炎的膳食 （二）慢性肝炎的膳食 （三）肝性脑病 （四）胆石病的膳食 （五）急性胆囊炎的膳食 （六）急性胰腺炎 六、治疗型基本膳食 （一）流质膳食 （二）半流质膳食 （三）软食 （四）普通膳食 七、原料准备组 （一）膳食原料验收 （二）膳食原料的切配卫生要求 八、库房 7 （一）食品储存 （二）食品质量鉴别 九
7、、清洗、消毒 第七部分第七部分 其他其他 一、食品留样 二、称重 （一）托盘天平 （二）电子天平 （三）电子称 （四）地秤 三、成本核算 四、订餐系统操作 （一）业务流程 （二）主要功能 8 第一部分第一部分 消毒技术消毒技术 根据 中华人民共和国传染病防治法 、中华人民共和国传染病防治法实施办法 和 消毒管理办法制订本规范。医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求如下： 一、一、消毒技术总论消毒技术总论 （一一） 消毒因子作用的水平消毒因子作用的水平 根据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对微生物的杀灭能力，可将其分为4 个作用水平的消毒方法。 1. 灭菌 可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）达到
8、灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌的方法。 2. 高水平消毒法 可以杀灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌） 、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的方法有：热力、电力辐射、微波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、 臭氧、 二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。 3. 中水平消毒法 是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消
9、毒方法，包括超声波、碘类消毒剂(碘伏、碘酊等)、醇类、醇类和氯已定的复方，醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。 4. 低水平消毒法 只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。 （二）（二）医用物品对人体的危险性分类医用物品对人体的危险性分类 医用物品对人体危险性是指物品污染后造成危害程度。根据其危害程度将其分为 3 类： 1. 高度危险性物品 这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材
10、，或与破损的组织、皮9 肤、黏膜密切接触的器材和用品，如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。 2. 中度危险性物品 这类物品仅和破损皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。 3. 低度危险性物品 虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。 这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触， 包括生活卫生用品和患者、医护人员生活和工作环境中的物品。如，毛巾
11、、面盆、痰盂（杯） 、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品(听诊器、听筒、血压计袖带等)等。 （三）（三）微生物对消毒因子的敏感性微生物对消毒因子的敏感性 一般认为，微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序为： 1. 亲脂病毒（有脂质膜的病毒） ，如乙型肝炎病毒、流感病毒等。 2. 细菌繁殖体。 3. 真菌。 4.亲水病毒（没有脂质包膜的病毒） ，如甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。 5. 分枝杆菌，如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等。 6. 细菌芽孢，如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。 7. 朊毒（感染性蛋白质） 。 （四）（四）选择消毒、灭菌方法的原则选择消毒、灭菌方法的原则
12、1. 使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。 2. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。 （1）高度危险性物品：必须选用灭菌方法处理。 （2）中度危险性物品：一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。 （3）低度危险性物品：一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生10 物的种类选用有效的消毒方法。 3. 根据物品
13、上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法 （1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 （2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。 （3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。 （4） 对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。 （5） 消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。 4. 根据消毒物品的性质选择消毒方法 选择消毒方法
14、时需考虑， 一是要保护消毒物品不受损坏， 二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则： （1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。 （2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。 （3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。 （4） 选择表面消毒方法， 应考虑表面性质， 光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。 （五五）消毒、灭菌基本程序消毒、灭菌基本程序 被甲类传染病患者，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等患者的排泄物、分泌物、血液
15、等污染的器材和物品， 应先消毒再清洗， 于使用前再按物品危险性的种类， 选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通患者用过的物品，可先清洗后消毒。 （六六）消毒工作中的个人防护消毒工作中的个人防护 消毒因子大多对人是有害的。因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。 1. 热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操11 作人员造成的灼伤事故。 2. 紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。 3. 气体化学消毒剂：应防止有毒有害消毒气体的泄漏，经常检测消毒环境中该类气体
16、的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。 4. 液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。 5. 处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。 二、二、紫外消毒技术紫外消毒技术 （一一）适用范围适用范围 适用范围：用于室内空气、物体表面和水及其他液体的消毒。 （二二） 紫外线消毒灯和紫外线消毒器紫外线消毒灯和紫外线消毒器 1. 消毒使用的紫外线是 波紫外线， 其波长范围是 200nm275nm， 杀菌作用最强的波段是 250nm270nm，消毒用的紫外线光源必须能够产生辐照值达到国家标准的杀菌紫外线灯。 2.
17、制备紫外线消毒灯， 应采用等级品的石英玻璃管， 以期得到满意的紫外线辐照强度。 3. 紫外线消毒灯可以配用对紫外线反射系数高的材料（如抛光铝板）制成的反射罩。 4. 要求用于消毒的紫外线灯在电压为 220V、环境相对湿度为 60%、温度为 20时，辐射的 253.7nm 紫外线强度(使用中的强度)不得低于 70W/cm2 (普通 30W 直管紫外线灯在距灯管 1 m 处测定，特殊紫外线灯在使用距离处测定，使用的紫外线测强仪必须经过标定，且在有效期内)。 5. 紫外线灯使用过程中其辐照强度逐渐降低，故应经常测定消毒紫外线的强度，一旦降到要求的强度以下时，应及时更换。 6. 紫外线消毒灯的使用寿命
18、，即由新灯的强度降低到 70W/cm2 的时间(功率30W)，或降低到原来新灯强度的 70%（功率 30W 灯，90W/cm2；功率 20W 灯，12 60W/cm2；功率 15W 灯，20W/cm2。 由于这种灯在辐射 253.7nm 紫外线的同时，也辐射一部分 184.9nm 紫外线，故可产生臭氧。 （2)高强度紫外线消毒灯： 要求辐射 253.7nm 紫外线的强度(在距离 1m 处测定)为： 功率 30W 灯，170W/cm2；11W 灯，40W/cm2。 （3)低臭氧紫外线消毒灯：也是热阴极低压汞灯，可为直管型或 型，由于采用了特殊工艺和灯管材料，故臭氧产量很低，要求臭氧产量 70W/
19、cm2）的数量为平均每 m3不少于 1.5W， 照射时间不少于 30 分钟。 3. 对水和其他液体的消毒，可采用水内照射或水外照射，采用水内照射法时，紫外光源应装有石英玻璃保护罩，无论采取何种方法，水层厚度均应小于 2cm，根据紫外光源的强度确定水流速度。消毒后水必须达到国家规定标准。 （五五）注意事项注意事项 1. 在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每 2 周用酒精棉球擦拭 1 次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 2. 用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20 或高于 40，相对湿度大于 60% 时应适当延长照射时间。 3. 用紫外线消
20、毒物品表面时， 应使照射表面受到紫外线的直接照射， 且应达到足够的照射剂量。 4. 不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。 5. 紫外线强度计至少 1 年标定 1 次。 14 三三、臭氧消毒技术臭氧消毒技术 臭氧在常温下为爆炸性气体，是一种强氧化剂，其密度为 1.68 (空气为 1 )。臭氧在水中的溶解度较低 (3%)。臭氧稳定性极差，在常温下可自行分解为氧。所以臭氧不能瓶装贮备，只能现场生产，立即使用。 （一）（一）适用范围适用范围 臭氧是一种广谱杀菌剂，可杀灭细菌繁殖体和芽胞、病毒、真菌等，并可破坏肉毒杆菌毒素。医院消毒方面，臭氧的用途主要如下： 1. 水的消毒：医院污水和诊疗用水的消毒
21、。 2. 物品表面消毒：膳食用具、理发工具、食品加工用具、衣物等放密闭箱内消毒。 3. 空气消毒：用于无人的情况下，室内空气的消毒。 （二二）使用方法使用方法 1. 诊疗用水消毒：一般加臭氧量 0.5 mg/L1.5mg/L，水中保持剩余臭氧浓度 0.1 mg/L0.5mg/L，维持 5 分钟10 分钟。对于质量较差的水，加臭氧量应在 3 mg/L6mg/L。 2. 医院污水处理：用臭氧处理污水的工艺流程是，污水先进入一级沉淀池，净化后进入二级净化池， 处理后进入调节储水池， 通过污水泵抽入接触塔， 在塔内与臭氧充分接触 10 分钟15 分钟 后排放。 3. 空气消毒：臭氧对空气中的微生物有明
22、显的杀灭作用，采用 30mg/m3 浓度的臭氧，作用 15 分钟，对自然菌的杀灭率达到 90% 以上。 用臭氧消毒空气，必须是在封闭空间，且室内无人条件下进行，消毒后至少过 30 分钟 才能进入。可用于手术室，病房，工厂无菌车间等场所的空气消毒。 4. 表面消毒： （1)用臭氧气体消毒，臭氧对物品表面上污染的微生物有杀灭作用，但作用缓慢，一般要求 60mg/m3 ，相对湿度 70%，作用 60 分钟120 分钟 才能达到消毒效果。 （2) 用臭氧水消毒：要求水中臭氧浓度2mg/L，作用时间 5 分钟20 分钟。 （三三）注意事项注意事项 1. 臭氧对人有毒，国家规定大气中允许浓度为 0.2mg
23、/m3。 2. 臭氧为强氧化剂，对多种物品有损坏，浓度越高对物品损害越重，可使铜片出现绿色锈斑、橡胶老化，变色，弹性降低，以致变脆、断裂，使织物漂白褪色等。使用时应注意。 3. 多种因素可影响臭氧的杀菌作用，包括温度、相对湿度、有机物、 pH、水的浑浊度、15 水的色度等。使用时应加以控制。 四、四、蒸汽消毒蒸汽消毒 （一一）压力蒸汽灭菌压力蒸汽灭菌 适用范围: 用于耐高温、 耐高湿的医疗器械和物品的灭菌。 不能用于凡士林等油类和粉剂的灭菌。 （二二）压力蒸汽灭菌器压力蒸汽灭菌器 根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器 2 大类。 1. 下排气式压力蒸
24、汽灭菌器 （1）灭菌原理: 利用重力置换原理，使热蒸汽在灭菌器中从上而下，将冷空气由下排气孔排出，排出的冷空气由饱和蒸汽取代，利用蒸汽释放的潜伏热使物品达到灭菌。 （2）灭菌方法： 1）手提式压力蒸汽灭菌器灭菌方法： 在主体内加入适量的清水，将灭菌物品放入灭菌器内；将顶盖上的排气软管插入内壁的方管中，盖好并拧紧顶盖；将灭菌器的热源打开，开启排气阀排完空气后(约在水沸腾后 10 分钟15 分钟)关闭排气阀； 压力升至 102.9kPa(1.05kg/cm2)， 温度达 121时，维持到规定时间(根据物品性质及有关情况确定，一般 20 分钟30 分钟)；需要干燥的物品，打开排气阀，慢慢放汽，待压力
25、恢复到零位后开盖取物；液体类物品，待压力恢复到零位，自然冷却到 60以下，再开盖取物。 2）卧式压力蒸汽灭菌器灭菌方法： 将待灭菌物品放入灭菌柜室内，关闭柜门并扣紧；打开进气阀，将蒸汽通入夹层预热；夹层压力达 102.9kPa(1.05kg/cm2)时，调整控制阀到“灭菌”位置，蒸汽通入灭菌室内，柜内冷空气和冷凝水经柜室阻气器自动排出；柜内压力达 102.9kPa(1.05kg/cm2)，温度达 121，维持 20 分钟30 分钟；需要干燥的物品，灭菌后调整控制阀至“干燥”位置，蒸汽被抽出，柜室内呈负压，维持一定时间物品即达干燥要求。对液体类物品，应待自然冷却到 60以下，再开门取物，不得使用
26、快速排出蒸汽法，以防突然减压，液体剧烈沸腾或容器爆炸。 2. 预真空压力蒸汽灭菌器 （1）灭菌原理：利用机械抽真空的方法，使灭菌柜室内形成负压，蒸汽得以迅速穿透16 到物品内部进行灭菌。蒸汽压力达 205.8kPa(2.1kg/cm2)，温度达 132或以上，开始灭菌，到达灭菌时间后，抽真空使灭菌物品迅速干燥。根据 1 次性或多次抽真空的不同，分为预真空和脉动真空二种，后者因多次抽真空，空气排除更彻底，效果更可靠。 （2）灭菌方法： 1）预真空压力蒸汽灭菌方法：预真空压力蒸汽灭菌整个过程约需 25 分钟。 将待灭菌的物品放入灭菌柜内，关好柜门；将蒸汽通入夹层，使压力达107.8kPa(1.1k
27、g/cm2)，预热 4 分钟；启动真空泵，抽除柜室内空气使压力达 2.0 kPa2.7 kPa(排除柜室内空气 98%左右)；停止抽气，向柜室内输入饱和蒸汽，使柜内压力达205.8 kPa(2.1kg/cm2)，温度达 132，维持灭菌时间 4 分钟；停止输入蒸汽，再次抽真空使压力达 8.0kPa，使灭菌物品迅速干燥；通入过滤后的洁净干燥空气，使灭菌室压力回复为零，温度降至 60以下，即可开门取出物品。 2）脉动真空压力蒸汽灭菌方法：脉动预真空压力蒸汽灭菌整个过程需 29 分钟36分钟。 将待灭菌的物品放入灭菌柜内，关好柜门；将蒸汽通入夹层，使压力达107.8kPa(1.1kg/cm2)，预热
28、 4 分钟；启动真空泵，抽除柜室内空气使压力达 8.0 kPa；停止抽气，向柜室内输入饱和蒸汽，使柜室内压力达 49kPa(0.5kg/cm2)，温度达 106112，关闭蒸汽阀；抽气，再次输入蒸汽，再次抽气，如此反复 3 次4 次；最后 1次输入蒸汽，使压力达 205.8 kPa(2.1kg/cm2)，温度达 132，维持灭菌时间 4 分钟；停止输入蒸汽，抽气，当压力降到 8.0kPa，打开进气阀，使空气经高效滤器进入柜室内，使内外压力平衡； 重复上述抽气进气操作 2 次3 次； 待柜室内外压力平衡(恢复到零位)，温度降至 60以下，即可开门取出物品。 （3）注意事项 灭菌设备应每日检查 1
29、 次，检查内容包括：检查门框与橡胶垫圈有无损坏、是否平整、门的锁扣是否灵活、有效；检查压力表在蒸汽排尽时是否到达零位；由柜室排气口倒入 500ml 水，查有无阻塞；关好门，通蒸汽检查是否存在泄露；检查蒸汽调节阀是否灵活、准确、压力表与温度计所标示的状况是否吻合，排气口温度计是否完好；检查安全阀是否在蒸汽压力达到规定的安全限度时被冲开； 手提式和立式压力蒸汽灭菌器主体与顶盖必须无裂缝和变形; 无排气软管或软管锈蚀的手提式压力蒸汽灭菌器不得使用； 卧式压力蒸汽灭菌器输入蒸汽的压力不宜过高， 夹层的温度不能高于灭菌室的温度； 预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每日进行1次B-D(Bowie-DickTe
30、st)测试， 检测它们的空气排除效果。17 具体作法是:B-D 测试包由 100%脱脂纯棉布折叠成长 30cm2cm、宽 25cm2cm、高 25cm28cm 大小的布包裹；将专门的 B-D 测试纸，放入布测试包的中间；测试包的重量为 4kg5%或用 1 次性 B-D 测试包。B-D 测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方；柜内除测试包外无任何物品; 134，3.5 分钟4 分钟后，取出 B-D 测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌锅可以使用；反之，则灭菌锅有冷空气残留，需检查 B-D 测试失败原因，直至 B-D 测试通过后该锅方能使用。下排气、
31、预真空及脉动真空压力蒸汽灭菌器的具体操作步骤、 常规保养和检查措施， 应按照厂方说明书的要求严格执行。 （三三）灭菌前物品的准备灭菌前物品的准备 1. 清洗：灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后，应干燥并及时包装。 2. 包装： （1）包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。市售普通铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器具装放； （2）常用的包装材料包括全棉布；1 次性无纺布；1 次性复合材料(如纸塑包装)；带孔的金属或玻璃容器等。对于 1 次性无纺布、1 次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。新包装材料在使用前，应先用生物指示物验证灭菌效果
32、后方可使用。包装材料使用前应放在温度 1822，相对湿度 35%70% 条件下放置 2 小时，仔细检查有无残缺破损； （3）布包装层数不少于两层。用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm30cm25cm；用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过 30cm30cm50cm。金属包的重量不超过 7 ，敷料包不超过 5 ； （4）新棉布应洗涤去浆后再使用；反复使用的包装材料和容器，应经清洗后才可再次使用； （5）盘、盆、碗等器皿类物品，尽量单个包装；包装时应将盖打开；若必须多个包装在一起时，所用器皿的开口应朝向一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开，以利蒸汽渗入；
33、 （6）灭菌物品能拆卸的必须拆卸如对注射器进行包装时，管芯应抽出。必须暴露物品的各个表面(如剪刀和血管钳必须充分撑开)以利灭菌因子接触所有物体表面。有筛孔的容器，应将盖打开，开口向下或侧放。管腔类物品如导管、针和管腔内部先用蒸馏水或去离子水润湿，然后立即灭菌； 18 （7）物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包每包内放置化学指示物。 3. 装载： （1）下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的 80%；预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积 90%，同时预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的 10%和 5%，以防止“小装量效应“，残留空气影响灭菌效果； （2）应尽
34、量将同类物品放在一起灭菌，若必须将不同类物品装放在一起，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准； （3） 物品装放时， 上下左右相互间均应间隔一定距离以利蒸汽置换空气； 大型灭菌器，物品应放于柜室或推车上的铁丝网搁架上； 无搁架的中小型灭菌器， 可将物品放于铁丝篮中； （4）难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物包放上层，物品装放不能贴靠门和四壁，以防吸入较多的冷凝水； （5）金属包应平放，盘、碟、碗等应处于竖立的位置；纤维织物应使折叠的方向与水平面成垂直状态；玻璃瓶等应开口向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出； （6）启闭式筛孔容器，应将筛孔的盖打开。 4. 灭菌
35、处理： （1）蒸汽的质量要求。必须安装气水分离器，灭菌过程中蒸汽的饱和度合格； （2）灭菌操作程序应按压力蒸汽灭菌器生产厂家的操作使用说明书的规定进行； （3）灭菌循环参数见表 1。 表 1 压力蒸汽灭菌所需时间 灭菌时间(分钟) _ 物品种类 121下排气 132预真空 132脉动真空 _ 硬物(裸露) 15 4 4 硬物(包裹) 20 4 4 织物包 30 4 4 （4）灭菌物品需冷却后再从搁架上取下。 （四四）灭菌后处理灭菌后处理 19 1. 检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用； 2. 湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；启闭式容器，检查筛孔是否已关闭； 3. 检查化学指示胶
36、带变色情况， 未达到或有可疑点者， 不可作为无菌包发放至科室使用；开包使用前应检查包内指示卡是否达到已灭菌的色泽或状态，未达到或有疑点者，不可作为无菌包使用； 4. 灭菌包掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用； 5. 已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放； 6. 合格的灭菌物品，应表明灭菌日期，合格标志； 7. 每批灭菌处理完成后， 应按流水号登册， 记录灭菌物品包的种类、 数量、 灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等。有温度，时间记录装置的，应将记录纸归档备查； 8. 运送无菌物品的工具应每日清洗并保持清洁干燥； 当怀疑或发现有污染可能时， 应立即进行清洗
37、消毒；物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染； 9. 灭菌后的物品，应放在无菌区的柜橱(或架子上，推车内)；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，使之易于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高 20cm25cm，离天花板 50cm，离墙远于 5cm 处的搁物架上，顺序排放，分类放置，并加盖防尘罩；无菌物品储存可关闭并设清洁与消毒实施，专室专用，专人负责，限制无关人员出入； 10. 储存的有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响；对于棉布和开启式容器的包装材料，一般建议夏天 7 天，冬天 10 天14 天，潮湿多雨季节应缩短天数；对于其他包装材
38、料如 1 次性无纺布。1 次性纸塑包装材料，如证实该包装材料能阻挡微生物渗入，其有效期可相应延长，至少为半年以上。 （五五）快快速压力蒸汽灭菌器灭菌法速压力蒸汽灭菌器灭菌法 快速压力蒸汽灭菌器可分为: 下排气，预真空和正压排气法 3 种。其灭菌参数如时间和温度由灭菌器性质、灭菌物品材料性质(带孔和不带孔)、是否裸露而定(见表 2)。一般灭菌时要求灭菌物品裸露。为了加快灭菌速度，快速灭菌法的灭菌周期一般不包括干燥阶段，因此灭菌完毕，灭菌物品往往是湿的; 为了避免污染，不管是否包裹，取出的物品应尽快使用，不能储存，无有效期。 表 2 快速压力蒸汽灭菌最低所需时间* 20 灭菌时间(分钟) _ 物品
39、种类 132 132 132 下排气 预真空 正压排气法 _ 不带孔物品 3 3 3 带孔物品 10 4 3 不带孔+带孔物品 10 4 3 * 灭菌物品裸露 五、五、洗手洗手 （一一）卫生手消毒卫生手消毒 1. 适用范围：医护人员在各种操作前，应用皂液流动水冲洗双手。进行各种操作后，应进行手的卫生消毒。 2. 治疗、 操作前的消毒： 进行各种治疗、 操作前， 医务人员用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染， 应使用有效消毒剂搓擦 2 分钟后， 用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。 3. 连续治疗和操作的消毒： 若接连进行治疗和操作时， 每接触一个患者后都应用抗菌皂液和流动水洗手或快速
40、手消毒液搓擦 2 分钟。也可用氧化电位水洗手消毒。 （二二）标准的洗手方法标准的洗手方法 取 3 ml 异丙醇（propan-2-ol） 60%（ml/100ml）到入手心中，按标准的洗手方法用力搓擦 30s。以确保手的所有部位均匀接触异丙醇。重复使用异丙醇按上述方法搓擦使总的搓擦时间为 60s。对于外科手消毒，使用 3ml 正丙醇 （propan-1-ol） 60%(ml/100ml) 按标准的洗手方法用力搓擦 ，当接近干燥时，再加 3ml 正丙醇搓擦。以保持作用 3 分钟。 1. 掌心对掌心搓擦 2. 手指交错掌心对手背搓擦 3. 手指交错掌心对掌心搓擦 21 4. 两手互握互搓指背 5.
41、 拇指在掌中转动搓擦 6. 指尖在掌心中摩擦 图 1 标准的洗手方法 （三三）接触传染病接触传染病患者患者后手的消毒后手的消毒 1. 医务人员为特殊传染患者检查、 治疗、 护理之前， 应戴 1 次性手套或无菌乳胶手套，每接触 1 个患者应更换 1 付手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手。 2. 若双手直接为传染病患者检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒 2 分钟后，再用皂液和流动水洗手。 3. 连续进行检查、治疗和护理患者时，每接触 1 个患者后都应抗菌皂液流动水洗手。或用快速手抗菌消毒剂搓擦 2 分钟。 4. 接触污染物品、微生物实验室操作后手的消毒：医
42、护人员接触污染源之前，应戴好1 次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液流动水洗净。如手直接接触污物者，操作后应将污染的双手使用含醇或碘手消毒剂搓擦 2 分钟再用皂液流动水洗净。 （四四）注意事项注意事项 1. 洗手时应用皂液和流动水将手的洗净。 2. 当手与患者接触前后或微生物污染源接触后 （包括脱掉手套后） 必须用皂液流动水或用含醇的手消毒剂洗净双手，包括手部皮肤和指甲的所有表面。 3. 在进行侵入性操作前如放置血管导管、 导尿管， 可选用手快速消毒剂进行洗手消毒。 4. 外科洗手应将双手和前臂、指甲等彻底洗净后，再按程序作外科手消毒。 （五五）常用手消毒剂常用手消毒剂 1.
43、醇类和胍类（醋酸氯己定等）复配的手消毒液。 2. 有效碘含量为 5000mg/L 的碘伏溶液。 3. 75乙醇溶液或 70%异丙醇溶液。 4. 氧化电位水。 5. 卫生行政部门批准用于手消毒的其他消毒剂。 六、六、细菌培养取样技术细菌培养取样技术 （一一）细菌悬液制备程序细菌悬液制备程序 22 1. 细菌繁殖体悬液的制备 （1）取冻干菌种管，在无菌操作下打开，以毛细吸管加入适量营养肉汤，轻柔吹吸数次，使菌种融化分散。取含 5.0 ml10.0ml 营养肉汤培养基试管，滴入少许菌种悬液，置37培养18小时24小时。用接种环取第1代培养的菌悬液，划线接种于营养琼脂培养基平板上，于37培养 18小时
44、24小时。挑取上述第2 代培养物中典型菌落，接种于营养琼脂斜面，于37培养18小时24小时，即为第3代培养物。 （2）取菌种第3代14代的营养琼脂培养基斜面新鲜培养物（18小时24小时），用5.0ml吸管吸取3.0 ml5.0ml稀释液加入斜面试管内，反复吹吸，洗下菌苔。随后，用5.0ml吸管将洗液移至另一无菌试管中，用电动混合器混合（振荡）20s，或在手掌上振敲80次，以使细菌悬浮均匀。 （3）初步制成的菌悬液，先用细菌浓度比浊测定法粗测其含菌浓度，然后以稀释液稀释至所需使用的浓度。 （4）细菌繁殖体悬液应保存在4冰箱内备用。应当天使用不得过夜。 （5）怀疑有污染时，应以菌落形态、革兰染色与
45、生化试验等法进行鉴定。 2. 细菌芽孢悬液的制备 （1）取冻干菌种管，在无菌操作下打开，以毛细吸管吸加适量营养肉汤培养基，轻柔吹吸数次，使菌种融化分散。取含5 ml10ml营养肉汤培养基试管，滴入少许菌种悬液，置37培养 18小时24小时。用接种环取第1代培养的菌悬液， 划线接种于营养琼脂培养基平板上，于37培养 18小时24小时。挑取上述第 2 代培养物中典型菌落，接种于营养肉汤培养基，于37培养 18小时24小时，即为第 3 代培养物。 （2） 用10.0ml 吸管吸取5.0 ml10.0ml 第 3代5代的18小时24小时 营养肉汤培养物，接种于罗氏瓶中营养琼脂培养基表面，将其摇动使菌液
46、布满营养琼脂培养基的表面，再将多余肉汤培养物吸出，将罗氏瓶置于37温箱内，培养 5天7天。 （3） 用接种环取菌样少许涂于玻片上， 固定后以改良芽孢染色法染色， 并在显微镜 （油镜）下进行镜检。当芽孢形成率达 95% 以上时，即可进行以下处理。否则，应继续在室温下放置一定时间，直至达到上述芽孢形成率后再进行以下处理。 改良芽孢染色法：1）用接种环取菌样涂布于玻片上，待自然干燥。而后通过火焰加热将菌固定于玻片上。2）将涂片放入平皿内，片上放两层滤纸，滴加足量的 5.0% 孔雀绿水溶液。将平皿盖好，放5456 条件下，加热 30分钟。取出，去滤纸，用自来水冲洗残留孔雀绿溶液。3）加0.5% 沙黄水
47、溶液，染1分钟。水洗，待干后镜检。芽孢呈绿色，菌体呈红色。 （4）罗氏瓶培养物，用10.0ml 吸管加10.0ml 无菌蒸馏水于每一罗氏瓶中，以L棒轻轻推刮下菌苔。吸出第1批洗下的菌悬液，再向瓶内吸加5.0ml 无菌蒸馏水，重复洗菌1遍。将第1和第1批洗下的菌悬液集中于一含玻璃珠的无菌三角烧瓶中，振摇5分钟，打碎菌块，使23 成均匀的芽孢悬液。 （5）必要时，将盛装菌悬液的三角烧瓶置45水浴中 24小时，使菌自溶断链，分散成单个芽孢。 （6）用无菌棉花或纱布过滤芽孢悬液，清除其中的琼脂凝块。 （7）将过滤后的芽孢悬液，置无菌离心管内，以3000 r/分钟 速度离心 30分钟。弃上清液，加蒸馏水
48、吹吸使芽孢重新悬浮。再离心和重新悬浮清洗，先后共3遍。 （8）将洗净的芽孢悬浮于三角烧瓶内蒸馏水中，并加入适量小玻璃珠。 （9）将芽孢液放于80水浴中 10分钟（或60，30分钟），以杀灭残余的细菌繁殖体。待冷至室温后，保存于4冰箱中备用。有效使用期为半年。 （10）芽孢悬液在使用时，应先进行活菌培养计数。 （11）怀疑有杂菌污染时，应以菌落形态、革兰染色与生化试验等法进行鉴定。 （二二）菌片的制备程序菌片的制备程序 1. 消毒试验中使用的菌片是以菌液滴加于载体上制成。 载体应根据消毒对象选择， 常用的有金属、玻璃、滤纸、线、棉布等。根据其特点选择适宜材料载体作为代表。载体可以为方形，大小为
49、10mm10mm。 当以金属片为载体时，因方形金属载体在振敲时可将玻璃试管撞碎，故改用 12mm 直径圆形金属片（厚 0.5mm）。 2. 所用载体（除滤纸片外）于染菌前，应进行脱脂处理。脱脂方法如下：将载体放在含洗涤剂的水中煮沸30 分钟；以自来水洗净；用蒸馏水煮沸 10分钟；用蒸馏水漂洗至 pH 呈中性；晾干、熨平备用。 3. 布片用白平纹棉布制作。在剪开前，先将脱脂的布块按载体规定的大小，抽去边缘1周的经纬纱各1根，再按抽纱痕剪开。此法制成的载体大小一致，且无毛边。金属片以不锈钢制作，纸片以新华滤纸制作。 4. 载体经压力蒸汽灭菌后，使用滴染法染菌。 染菌用菌悬液：使用TSB营养肉汤配制
50、。细菌繁殖体，可直接使用经18小时24小时培养的斜面培养物， 细菌芽孢可使用4冰箱贮存液。 含菌量约为1108cfu/ml5108cfu/ml，可使用浊度计调整菌液浓度。 滴染法染菌时，将经灭菌的载体片平铺于无菌平皿内，逐片滴加菌液。菌液滴加量每片为10l。用10l移液器接灭菌塑料吸头滴染菌液，并用接种环涂匀整个载体表面。滴染菌液后，染菌载体可置37温箱内干燥（约20分钟30分钟），或置室温下自然阴干后再使用。 5. 每个菌片的回收菌数，按活菌培养计数所得结果，应为 5105 cfu/片5106 cfu/片。 （三三）注意事项注意事项 1. 用浊度计测定的菌悬液浓度， 只用于在滴染菌片时对菌悬