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1、三级儿童医院评审标准（2011版） 一、医院运行基本监测指标 （一）资源配置 1. 实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。 2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）。 （二）工作负荷 1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2. 年住院病人入院、出院例数，出院病人实际占用总床日。 3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量 1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3. 住院病人死亡例数。 4. 住院危重抢救例数、死亡例数。 5. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （四）工作效率 1.
2、 出院病人平均住院日。 2. 平均每张床位工作日。 3. 床位使用率。 4. 床位周转次数。 （五）病人负担 1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。 3. 每住院床日费用（元）。 （六）资产运营 1. 流动比率、速动比率。 2. 医疗收入/百元固定资产。 3. 业务支出/百元业务收入。 4. 资产负债率。 （七）科研能力（评审前五年） 1. 国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 SCI 收录论文数/每百张床。 2. 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张床。 3. 获得国家、省级科研基金额度/每百张
3、床。 二、住院患儿医疗质量与安全指标 （一）住院重点疾病 总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用。1.支气管肺炎ICD10: J18.0032.小儿腹泻病ICD10: K52.9 3.先天性心脏病ICD10:Q24.901 (Q21.102， Q21.001，Q21.301，Q25.002)4.川崎病ICD10: M30.3015.急性淋巴细胞白血病ICD10: C91.06.特发性血小板减少性紫癜ICD10: D69.3037.中枢神经系统感染ICD10: G04.925 G04.9238.癫痫ICD10: G40 9.低出生体重儿ICD10: P07 P05.00
4、110.新生儿高胆红素血症ICD10: P59.90111.新生儿呼吸窘迫ICD10: P2212.原发性肾病综合征ICD10: N0413.泌尿系统感染ICD10: N39.00114.急性阑尾炎ICD10: K3515.脓毒血症ICD10: A41.902 （二）住院重点手术 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用。 1.腹股沟相关手术：ICD 9-CM-3：53.0700、62.5001、62.5002 2.咽喉部相关手术：ICD 9-CM-3：29.4001、28.6002、G47.301 3.先天性心脏病相关手术：ICD 9-CM-3：35.7201、35.71
5、01、38.8501 4.消化系统相关手术：ICD 9-CM-3：47.0001、43.3001、 45.7606、46.8003、45.79018、46.81001、47.09005 5.泌尿系统相关手术：ICD 9-CM-3：55.8701、58.4602 6.骨科相关手术：ICD 9-CM-3：79.3001、81.6401、83.85 7.神经外科相关手术：ICD 9-CM-3：02.3401、02.34028.小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各类型肠闭锁、肛门闭锁） （三）麻醉指标1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏
6、治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。 （四）住院患儿安全类指标 1.住院患儿压疮发生率及严重程度。 2.医院内跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度。 3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。 4.因用药错误导致患儿死亡发生率。 5.输血输液反应发生率。 6.手术过程中异物遗留发生率。 7.医源性气胸发生率。 8.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 三、单病种质量监测指标 （一
7、）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎1. 病情严重程度评估。2. 氧合评估。3. 病源学检测。4. 入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。5. 起始抗菌药物选择符合规范：（1）重症/ICU患儿起始抗菌药物选择；（2）非重症患儿起始抗菌药物选择；（3）目标抗菌药物的治疗选择。6. 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。7. 抗菌药物疗程（天数）。8. 符合出院标准及时出院。9. 住院天数与住院费用。10.患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （二）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002 1.病情严重程度评估，
8、符合入住NICU标准。 2.主要合并症的监测（气漏综合征：动脉导管开放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。 3.治疗方案选择符合指症（表面活性物质替代治疗；经鼻CPAP：机械通气等）。 4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机。 5.符合出院标准。 6.住院天数与住院费用。 7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （三）儿童血小板减少性紫癫ICD10: D69.3031. 病情严重程度评估。2. 治疗药物选择与应用时机：（1）诊断明确后给予激素治疗；（2）静脉注射免疫球蛋白符合指征；（3）血小板输注符合指征。3. 治疗药物相关并发症与治疗。4. 为患儿亲属提供健康教育内容与时机
9、。5. 符合出院标准。6. 住院天数与住院费用。7. 患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （四）儿童哮喘质量监测指标ICD-10：J45.91. 病情严重程度评估。2. 激素治疗符合指征。3. 为患儿亲属提供健康教育内容与时机。4. 符合出院标准。5. 住院天数与住院费用。6. 患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （五）化脓性脑膜炎ICD-10：G00.91. 病情严重程度评估。2. 病源学检测。3. 入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。4. 抗菌药物选择与应用：（1）起始抗菌药物选择符合规范；（2）目标抗菌药物的治疗选择。（3）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查；（4）抗菌药物疗程（天
10、数）。5. 符合出院标准及时出院。6. 住院天数与住院费用。7. 患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （六）小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10：Q21 1. 手术前的病情严重程度评估的时间与结果。2. 符合手术、或介入适应症。3. 预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4. 术后活动性出血或血肿的再手术时间。5. 手术后发生并发症的种类与时间。6.为患儿亲属提供小儿室间隔缺损术的健康教育内容与时机。7.切口/甲愈合。8.住院天数与住院费用。9.
11、 患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （七）先天性巨结肠质量监测指标ICD-10：Q43.1-21.病情严重程度评估。2.病理结果与手术指征的选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）手术前三天肠道准备；（3）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（4）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（5）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。 4.手术后并发症的发生与再手术。5.输血量。6.切口/甲愈合。7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。8.住院天数与住院费用。9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （八）先天性髋关节脱位质量监测指标ICD-10：Q65.0-11.病情
12、严重程度评估。2.手术指征与术式的选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术后并发症的发生与再手术。5.输血量。6.切口/甲愈合。7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。8.住院天数与住院费用。9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。 （九）围手术期预防感染质量控制指标 1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。 3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。 4.择期手
13、术在手术结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。 5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（1）肌腱松解术：ICD 10-CM-3: 83.1301（2）骨折内固定物取出术：ICD 10-CM-3: 78.6001（3）腹股沟斜疝高位结扎术：ICD 10-CM-3: 53.0701（4）睾丸固定术：ICD 10-CM-3: 62.5001（5）阴茎成形术：ICD 10-CM-3: 64.4301（6）室间隔补片修补术：ICD 10-CM-3: 35.6201（7）房间隔补片修补术：ICD 10-CM-3: 35.6103（8）扁桃体剥离术
14、：ICD 10-CM-3: 28.2003四、重症医学质量监测指标 （一）非预期的24/48小时重返重症医学科率% （二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 （三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 （四）中心静脉导管相关性血行性感染率 （四）导尿管相关的泌尿系感染率 （五）重症患儿预期死亡率与实际死亡率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分）% （六）重症患儿压疮发生率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分）% （七）重症患儿坠床发生率% （八）各类导管管路滑脱与再插率% （九）人工气道脱出例数五、合理用药监测指标（试行）（一） 抗生素处方数/每百张门诊处方（二） 注射剂处方数/每百张门诊处方（三） 药费收入占医疗总收入比重（四） 抗菌药占西药出库总金额比重（五） 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例六、医院感染控制质量监测指标（试行） （一）呼吸机相关肺炎感染 （二）留置导尿管所致泌尿系感染 （三）血管导管所致血行感染（四）手术部位感染%（按手术风险分类） 10