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1、第 1 页 共 16 页感控分级管理制度（试行）感控分级管理制度（试行）第一章第一章 总则总则第一条第一条 为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据医院感染管理办法、医院感染预防与控制评价规范、关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条第二条 本制度是指导和规范本院建立层级合理、 专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。第三条第三条 本制度是医院全体工作人员都必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”和“强制性”。第四条第四
2、条 医院要按规定建立感控组织体系， 要明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。第五条第五条 本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。第六条第六条 职能、 临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。第 2 页 共 16 页第七条第七条 本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。第八条第八条 本院的管理层级为 “医疗机构、 感控管理部门和临床科室”的三级管理模式。第九条第九条 本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药学、护理、信
3、息、总务（后勤）、医学装备、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。第十条第十条 医院要加强感控人才队伍建设， 确保感控专 （兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。第十一条第十一条 医院要教育引导全体工作人员践行 “人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。第十二条第十二条 医院要规范预检分诊工作， 落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性
4、感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控第 3 页 共 16 页核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。第二章第二章 医院感染预防与控制委员会医院感染预防与控制委员会第十三条第十三条 本院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。第十四条第十四条 医院感控委员会人员的组成主任：院长副主任：主管医疗和感控工作的副院长成员：医院感染管理科、医务科、药学部、护理部、信息科、总务科、设备科、质量控制科、门诊部、检
5、验科、供应室等相关科（室）负责人，临床科室负责人代表召集人：医院感染管理科科长秘书：医院感染管理科科员具体人员名单以医院的最新发文为准。第十五条第十五条 医院感控委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；第 4 页 共 16 页（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 危险因素以及采
6、取的干预措施， 明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感控管理的重要事宜。第十六条第十六条 医院感控委员会会议制度（一）每季度至少召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重落实解决 23 项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；（二） 会议由主任主持， 特殊情况下主任可委派副主任主持；
7、第 5 页 共 16 页（三）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向当次会议的主持人请假，批准后告知召集人备案；（四）出席人员不得少于委员会总人数的 3/4；（五）医院感染管理负责具体的会务工作；（六） 医院感染管理科科长为会议召集人， 负责会议的组织、协调等工作；（七）医院感染管理科秘书负责提前准备所需资料、负责会议原始记录、及时形成会议纪要，按层级（医院感染管理科科长主管感控工作副院长院长）提交审批，以医院感控委员会名义向有关科室通报；（八）医院感染管理科的其他工作人员负责会议的后勤等事务。第三章第三章 医院感染管理科医院感染管理科第十七条第十七条 医院感染管理科是医
8、院感控委员会的日常工作办公室。第十八条第十八条 医院感染管理科是医院感控工作的主要管理部门。第十九条第十九条 医院感染管理科的主要职责是：（一）根据有关感控的法规、标准等，拟定全院医院感控规第 6 页 共 16 页划、 工作计划等， 组织制定医院及各科室感控管理规章制度，经医院感控委员会审定后，组织实施、监督和评价；（二） 对医院感染及其相关危险因素进行监测、 分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院领导报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提
9、供指导并落实其预防控制措施；（六）对医院全体工作人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医院全体工作人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感控方面的科研工作；（十二）完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。第 7 页 共 16 页第四章第四章 感控管理工作相关的其他职能和技术部门感控管理工作相关的其他职能和技术部门第二十条第二十条 医务科的感控管理职责与落实，包括以下
10、内容：（一）医务科负责感染病例的诊治工作；（二）医务科负责传染病的培训、指导等工作；（三）医务科负责对传染病病例进行调查、报送、分析等工作；（四）医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；（五）医务科督导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；（六）医务科对医院感控工作的科研、教学工作进行指导；（七）当发生医院感染暴发时，医务科负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，要根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理；（八）医务科要将参加培训情况以及考核结果纳入医师和医技等人员考核工作中。第二十一条第二十一条 护理部的感控管理职责与落实，包
11、括以下内容：（一）护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；（二）护理部督导护理人员落实医院感染预防与控制包括消第 8 页 共 16 页毒与隔离等的制度及措施；（三）当发生医院感染暴发时，护理部要根据需要进行护士人力调配；（四）护理部要将参加培训情况以及考核结果纳入护士执业注册的工作中。第二十二条第二十二条 药学部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）药学部要建立健全抗感染药物应用的管理制度、监测和评价制度，并落实；（二） 药学部有 “抗菌药物临床应用和管理实施细则” 和 “抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理；（三）
12、药学部应当至少每年一次，对医院全体员工进行抗感染药物使用知识的培训；（四）药学部应当至少每半年向全院公布一次抗感染药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息；（五）药学部督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则；（六）药学部配合做好多重耐药菌的管理工作。第二十三条第二十三条 总务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：第 9 页 共 16 页（一）总务科有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；（二）总务科有医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的
13、要求；（三）总务科有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1.有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2.医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4.有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5.有医疗废物泄露应急预案；（四）总务科有医用织物的管理制度，织物的管理符合医院医用织物洗涤消毒技术规范的要求；（五）总务科有医院污水的管理制度，医院污水的管理符合感控相关的要求；(六)总务科有医院使用水的管理制度，医院使用水的管理符合感控相关的要求；(七)总务科有医院食品的管理制度，医院食品的
14、管理符合感控相关的要求；第 10 页 共 16 页（八）总务科配合医院感染管理科完成，属本科室负责的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；（九）总务科要有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。第二十四条第二十四条 设备科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）设备科有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；（二）设备科配合医院感染管理科完成，属本科室负责的一次性使用医疗器械、器具等物品的相关证明的审核；（三）设备科有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记
15、录。第二十五条第二十五条 质量控制科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）质量控制科督导医院全部科室及全体工作人员的感控质量；（二）质量控制科要将医院感控质量纳入各科室的质量考核体系。第二十六条第二十六条 人事科的感控管理职责与落实，包括以下内容：第 11 页 共 16 页（一）人事科要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，保持感控队伍的稳定性；（二）人事科要将参加感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入全体工作人员的档案管理，并与职称晋升、评优评先等挂钩。第二十七条第二十七条 财务科的感控管理职责与落实，包括以下
16、内容：（一）财务科要加大感控工作经费的投入倾斜力度；（二）财务科要将医院感控管理工作纳入各科室的绩效分配中。第二十八条第二十八条 信息科的感控管理职责与落实的内容：建立健全医院的感控信息系统，信息系统要能够对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感控制决策提供支持作用。第二十九条第二十九条 检验科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）检验科要严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定；（二）检验科要按照临床检验标准开展工作；（三）检验科负责感染病例常规微生物学检测及报告；（四） 检验科要开展医院感染病原微生物的培养、 分离鉴定、第 12 页 共 16 页药敏试验及特殊病原体
17、的耐药性监测，进行月度、季度、半年和全年的总结和分析， 并及时向医务科、 医院感染控制科、药学部等部门反馈；（五）检验科应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等；（六）检验科要加强耐药菌的监测，发现多重耐药菌后，1小时内告知送检科室，每天 18 时前通过院感信息系统向医院感染管理科反馈；发现同一病区有同种病原菌感染达 3 例以上者，半小时内向医务科和医院感染管理科报告；（七）发生医院感染暴发时，检验科承担相关检测工作；（八）检验科初筛发现抗 HIV 阳性标本时，半小时内向医务科和医院感染管理科报告。第三十条第三十条 门
18、诊部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）门诊部要按照医疗机构门急诊医院感染管理规范的要求开展工作；（二）门诊部要结合实际，建立健全相应的预检分诊制度，并落实。第第三十一三十一条条 感控管理工作相关的其他职能和技术部门要完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。第 13 页 共 16 页第五章第五章 临床与医技等科室感控管理小组临床与医技等科室感控管理小组第第三十二三十二条条 临床与医技等科室主要负责人是本科室感控工作的第一责任人，感控管理小组组长是本小组的责任人。第三十三条第三十三条 感控管理小组由组长、 感控专员和其他人员组成，各小组要把本组成员名单及时报医院感染管理科备案。第三十四
19、条第三十四条 感控管理小组职责：（一）在本科室负责人和本小组组长领导下开展感控相关工作；（二）结合本小组的特点，制定适用于本小组的规定，并落实；（三）负责本小组感控的各项工作，认真落实医院有关规章制度、操作常规；（四） 对医院感染病例及感染环节进行监测， 采取有效措施，降低本科室医院感染发病率和漏报率；（五）参与抗菌药物使用管理计划实施，监督检查本科室抗菌药物使用情况，防治耐药菌株产生；（六）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，在对感染流行、爆发进行调查和控制时，提供专业建议；（七）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；（八）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；第 1
20、4 页 共 16 页（九）做好对清洁工、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理；（十）接受领导交办的其他感控相关工作。第六章第六章 感控专（兼）职人员感控专（兼）职人员第三十五条第三十五条 医院的专（兼）职人员应符合医院感染管理办法、医院感染监测规范等要求。第三十六条第三十六条 专职人员负责医院感控管理的日常工作， 按医院感染管理专业人员培训指南等要求，参加医院感染管理及相关学科知识的培训。第三十七条第三十七条 医院应按每 200 张250 张实际使用病床,配备 1 名医院感染专职人员，医院要通过“请进来”“派出去”等方法，切实提高本院感染专职人员的业务能力，提高责任意识和技术水平，专职人员应接
21、受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。第三十八条第三十八条 临床、 医技等科室的感控专员是本小组的联络员，负责小组的信息收集、统计、报送等工作，接受感控管理部门业务指导，参加医院感染管理及相关学科知识的培训。第三十九条第三十九条 医院的专 （兼） 职人员接受领导交办的其他感控相关工作。第 15 页 共 16 页第七章第七章 医院工作人员医院工作人员第四十条第四十条 医院全体工作人员要严格执行感控管理的各项规章制度。第四十一条第四十一条 医院全体工作人员要参加感控知识的培训。第四十二条第四十二条 医院全体工作人员要严格执行手卫生规范。第四十三条第四十三条 医生、护士、医技和后勤等人员要严格
22、执行医疗废物管理条例及其配套规章和标准的有关规定。第四十四条第四十四条 医生、护士、医技和后勤等人员的职业卫生防护，要执行职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定。第四十五条第四十五条 医生、护士、医技和后勤等人员要严格执行消毒、灭菌、隔离、监测等感控技术规范。第四十六条第四十六条 医生、护士、医技和后勤等人员要按要求做好传染病、院内感染病例的隔离处置和标准预防等工作。第四十七条第四十七条 医生、护士、医技等人员按要求报告传染病、院内感染病例。第四十八条第四十八条 医生要参加医院感染诊断标准知识的培训并熟练掌握。第八章第八章 附则附则第 16 页 共 16 页第四十九条第四十九条 本制度由医院感控委员会负责解释。第五十条第五十条 对违反本制度规定的科 （室） 或个人按照医院相关规定处理。