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1、巫溪县人民医院医院感染管理制度（2016 年修订本）目录第一章职责第二章第一节科室部门职责. .1、医院感染管理委员会职责.2、医院感染管理科职责.3、临床科室医院感染管理小组职责.4、医务科感染管理职责.5、护理部感染管理职责.6、总务科感染管理职责.7、检验科感染管理职责.8、药剂科感染管理职责.9、信息科感染管理职责.第二节医院感染管理相关人员的职责.1、感染管理科主任职责.2、感染管理科专职人员职责.3、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责.4、护士长在医院感染监控中的职责.5、监控医师在医院感染监控中的职责.6、监控护士在医院感染监控中的职责.7、医务人员感染管理职责.8、医疗废物
2、管理专职人员职责.第二章管理制度第一节医院感染委员会会议制度.第二节医院感染管理制度.第三节医院感染管理科制度.第四节医院感染培训制度.第六节医院感染管理数据分析制度.第七节环境卫生学监测制度.第八节消毒药械购进使用管理制度.第九节消毒灭菌设备维护保养制度.第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度.第十一节医院感染职业防护制度.第十二节抗菌药物合理使用管理制度.第十三节医院消毒隔离制度.第十四节病房消毒隔离制度.第十五节门诊、急诊消毒隔离制度.第十六节治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度.第十七节手部卫生管理制度.第十八节手部卫生实施规范.第十九节提高手卫生依从性的管理规定.第二十节无菌
3、技术操作原则.第二十一节医疗废物管理制度.第二十二节预防医院感染管理制度.第二十三节医院新建医疗设施卫生学审定制度.第三章各科室医院感染管理要求第一节手术室的医院感染管理制度 .手术室消毒隔离制度第二节麻醉科消毒隔离制度. .第三节消毒供应室医院感染管理度. .1、消毒供应室医院感染管理要求.2、消毒供应室灭菌效果监测制度.3、消毒供应室消毒隔离制度.4、消毒供应室保洁制度.5、消毒供应室无菌区医院感染管理制度.6、消毒供应室工作人员自身防护制度.7、消毒供应室质量控制与可追溯制度.8、消毒供应室器械（包括外来手术器械）管理制度.第四节放射科消毒隔离度.第五节康复 理疗科的消毒隔离度.第六节检
4、验科医院感染管理制度.1、检验科消毒隔离制度.2、实验室生物安全管理制度.3、实验室感染管理和消毒隔离制度.第七节血库消毒隔离制度.第八节洗衣房消毒隔离制度.第九节救护车消毒隔离制度.第十节污水管理制度.第十一节感染性疾病科医院感染管理制度 .1、传染病预检分诊管理制度.2、传染病消毒隔离制度.3、传染病病例处置工作制度.第十二节营养室医院感染管理制度.第十三节太平间消毒隔离制度.第四章重点部位、重点环节的医院感染管理第一节呼吸机相关性肺炎医院感染管理要求.1、呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施.第二节手术部位医院感染管理要求.1、手术部位感染预防控制制度.2、手术部位感染预防控制措施.第三节导
5、管相关血流感染管理要求.1、导管相关血流感染预防与控制措施.第四节导尿管相关尿路感染管理要求.1、导尿管相关尿路感染预防与控制措施.第五节多重耐药医院感染管理规章制度.1、纳入管理的多重耐药菌（）.2、多重耐药菌诊断报告制度.3、多重耐药菌监测制度.4、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度.5、多重耐药菌消毒隔离制度.6、多重耐药菌协作管理制度.7、多重耐药菌管理联席会议制度.8、耐甲氧西林金葡萄（）医院感染预防和控制方案（试行）.附表：多重耐药菌感染患者的隔离措施.第五章医院感染预防与控制标准操作规程第一节手术部位感染预防与控制标准操作规程.1、手术前2、手术中3、手术后第二节医院内肺炎预防与控制
6、标准操作规程第三节导管相关血流感染预防与控制标准操作规程1、置管时2、插管后3、培训与管理4、循证医学不推荐的预防措施第四节导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程.1、插管前2、插管时3、插管后4、其他预防措施第五节医务人员外科手消毒标准操作规程.1、定义2、设施3、方法第六节微生物标本运送标准操作规程.1、运送人员和交通工具2、运送容器3、运送温度4、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理5、标本送出、交接及签收第七节多重耐药菌（）预防与控制标准操作规程.第一章 职 责第一节 科室部门职责一、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防控制医院感
7、染的规章制度和措施并监督实施。2、根据预防医院感染的要求，对医院重点科室的扩建、改建和新建中的基本设施和工作流程提出建设性意见。3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的管理采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件时的应急预案，并具体领导、协调、组织应急工作的开展。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科的
8、职责1、根据卫计委有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划。2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。3、负责全院各级各类人员预防和控制医院感染知识培训及考核。4、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。6、协助医院感染管理委员会及药事管理委员会，拟定合理应用抗菌药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并协助检查。及时掌握本院耐药菌的动态。7、对购入消毒药械、一次性使
9、用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。8、开展医院感染专题、专项研究，提高医院感染管理水平。三、临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室 ( 本病房 )医院感染管理的各项工作，根据本科室( 本病房)医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室(本病房) 医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、负责本科室 ( 本病房 )的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。4、管理并监督检查本科室( 本病房)抗菌药物使用情况。5、组织本科室 ( 本病房 )预防、控
10、制医院感染知识的培训。6、督促本科室 ( 本病房 )人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。7、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。8、负责科室 ( 本病房)医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。9、监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒剂。四、医务科医院感染管理职责1、协助组织全院各科医师医技科室人员预防、控制传染病及医院感染知识的培训。2、监督、检查医师、医技人员在诊疗操作中是否严格执行无菌技术操作规程。3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用抗菌药者，采取严厉惩罚措施。4、加强对一次性医疗用品的管理和监督，检查发现问题及时采取干预措施。5、接到传染病流
11、行或暴发趋势的报告时，协助院方成立指挥组和专家组，要统筹协调相关科室，开展调查与防控工作，并组织对病人的治疗和善后处理工作。6、组织全员进行抗菌药物应用管理知识培训、技术指导，对抗菌药物应用管理进行监督检查。7、协助监督检查临床医技等科室医院感染管理制度的落实。五、护理部医院感染管理职责l 、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作做好消毒隔离与灭菌工作。3、加强一次性使用医疗用品、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗用品和过期消毒药品，发现问题及时整改。4、督促指导护理人员严格执行医疗废物管理条例，对医疗废物进行分类收集。5、制定传染
12、疾病暴发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划，并提交护理人员调配方案。6、负责监督全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度的落实情况。六、总务科医院感染管理职责1、负责医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理，严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法要求。2、协助外环境的清洁消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。3、保证各种卫生防护用品的供应充足。4、负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求。5、发生疫情时协助对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。6、负责全院各科室空调过滤网清洗及手术室空气洁净系统维护管理，确保空气质量符合要求。7、监督保洁公司完成
13、医院内清洁保洁工作。七、检验科医院感染管理职责1、完善检验能力，满足微生物检测、监测需要，开展医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈感染病原菌的种类、分布、耐药性等信息，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、负责新的消毒剂使用效果的微生物学检测。5、负责抗菌药物使用的监测、用药指导、多重耐药菌监测等监测工作。八、药剂科医院感染管理职责l 、负责本院抗菌药物应用的管理，定期总结、分析和通报应用的情况。2、药剂科协助检验科做好定期公布主要致病菌及其耐药情况。3、定期并及时向临
14、床科室提供抗菌药物信息。4、提供抗菌药物的咨询，监督指导临床医师合理使用抗菌药物，并严格执行分级抗菌药物的管理规定。5、提供抗菌药物的咨询。6、协助组织全院医务人员，进行合理应用抗菌药物知识培训、考核。九、信息科医院感染管理职责1、完善医院管理信息系统，保障基本信息通畅。2、完善相关统计操作板块，保障统计信息准确、完整。3、配合开发医院感染监测系统，逐步实现监测信息化。4、加强医院管理信息化建设，逐步开发医院系统、医院感染监测系统，推动医院感染管理信息化、实时化、规范化。第二节 医院感染管理相关人员的职责一、感染管理科科长职责1、在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。2、负责制定全院医
15、院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划，组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况；主持日常的监督实施工作。3、掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测结果定期分析、总结反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。4、负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平。5、组织会议，提出会议内容，布置准备会议材料。6、负责考核全院各科室医院感染管理工作。7、负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。8、参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作，在相
16、关领导部门安排下参与上述物品招标采购工作。9、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查及制定控制措施。10、及时了解医院感染管理理论水平的进展，积极参与市内业务学习，结合医院实际情况，试行开展医院感染预防与控制方面的科研工作。11、参与医院新建工程布局、流程等卫生学评价。二、感染管理科专职人员职责在科主任的领导下负责医院感染管理工作：1、负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。2、负责定期
17、对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。3、监督供应室每周对压力蒸汽灭菌器进行灭菌效果生物监测；协助药剂科对各科抗菌药物使用情况进行调查、统计。4、负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督管理。5、经常深入科室，宣传预防控制感染知识，督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。6、掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态。7、负责医院感染登记统计工作，做好资料的整理与保管。8、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染管理委员会会议筹备工作。9、负
18、责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。10、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。三、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责1、根据全院监控计划制定本科的感染控制计划，措施和质量管理标准；2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识；3、全面管理监督感染监控计划的落实；4、负责本科室的抗菌药物合理应用管理；5、了解本科医院感染情况。四、护士长在医院感染监控中的职责1、管理和督促执行无菌技术、消毒隔离措施的实施；2、督促并支持监控护士搞好医院感染监控工作；3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训；4、发现有关医院感染问题
19、及时向感染管理科反映或提供建议。五、监控医师在医院感染监控中职责1、检查督促科内医院感染监控计划的落实。2、协助科室抗菌药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。3、负责督促本科医生填报医院感染病例并及时送检标本。4、协助对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院感科联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。六、监控护士在医院感染监控中职责1、负责监督本科室无菌技术、消毒隔离工作的规范。2、负责督促本科室对医院感染监测和控制制度的落实。3、协
20、助和督促本科感染病例的标本送检。4、负责本科室医院感染知识的宣传。5、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。七、医护人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2、医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人。如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、医务人员应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技
21、术。7、掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8、采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员；也防止医务人员将病原菌传给病人。9、工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播给他人。八、医疗废物管理专职人员职责1、严格遵守医疗废物管理条例，认真执行医疗废物管理制度，防止医疗废物传播疾病。2、参加医院感染管理知识培训，掌握相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识。3、医疗废物分类收集，进行袋装化，并有警示标识，实行日产日清。4、执行危险废物交接制度，对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终
22、去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存年。5、采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，立即采取减少危害的紧急处理措施，同时向医院感染管理科报告。6、医疗废物暂时贮存容器、场所，每周消毒、清洁至少一次。7、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。8、做好个人防护，防止锐器损伤。第二章管理制度第一节 医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面
23、的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会全体成员参加。三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：1. 根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2. 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3. 考核医院感染管理科的工作。4. 遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。五、每次会议均有记录，记录保存3 年以上。第二节 医院感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及医院感染管理办法等有关规定，医
24、院成立医院感染管理委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理科专职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，抽查空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在 8以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗菌药物耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染
25、管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、协助科室拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广更新消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关无菌技术、消毒隔离专业知识的技术指导工作。第三节 医院感染管理科工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务技术和管理水平。二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。三、据实际情况开展全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料
26、，分析评估，分类汇总。四、每季对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年督促设备人员对全院空气消毒机进行一次检测、维护。五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室绩效挂钩。六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。七、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。八、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。九、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监
27、督。十、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。十一、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。十二、协助科室逐步落实抗菌药物的管理措施，督促细菌室定期向临床提供药敏结果。十三、监督、指导污水处理站、医疗废物暂存点的工作，有效管理医疗废物处置，保证污水处理达标排放。第四节 医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知
28、识的继续教育课程和学术交流活动。四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动; 对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3 学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加国家级、市的培训及学术研讨会，不断进行知识更新; 不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，
29、反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查，每季度进行考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。第五节 医院感染病例监测、报告与控制制度一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：1. 在信息系统完善的基础上，采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测，对每例病人实施住院过程全程医院感染监
30、控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。2. 在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内在内网上填写医院感染病例报告卡，医院感染
31、管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府
32、卫生行政部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部：（1）5 例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。（三）医院发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（1）10 例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严
33、格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3、查找引起感染的因素：对感
34、染病人及周围人群进行详细流行病学调查；4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。五、采取有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8 %；类切口
35、手术部位感染率应低于1.5%。第六节 医院感染管理数据统计分析制度一、医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。二、医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。三、数据、资料的收集1. 医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。2. 医院感染发生后，经治医生应于24 小时内在院感管理系统中正确填写医院感染病例报告卡，同时在科室感染管理手册中作好记录，特殊病例科内应组织讨论。3. 各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院
36、感染病例做好登记、统计和分析。4. 各临床科室医院感染监控护士根据院感科监测计划，负责本科消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的监测登记工作。每季度一次，重点部门（手术室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应室、重症监护室、内镜室、检验科）遇特殊情况，可适度增加监测频次。7. 手术室每月对全院手术切口感染情况进行跟踪监测和统计，及时上报医院感染管理科。8. 消毒供应室每天对高、低温灭菌器的效能进行监测和统计，出现问题及时上报医院感染管理科。9. 医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含氯消毒剂等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并
37、做好登记和统计。10. 医院感染管理科督促临床药学室每月对全院抗菌药物的使用情况进行统计，分析、并按抗菌药物管理相关要求排名、通报。第七节 环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。1. 每季末月 7-8 日对重点科室 (手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、血透室、新生儿病房、供应室无菌区、门诊手术室、人流室、耳鼻喉手术室、各病区配液室)进行环境卫生学监测一次，院感科负责监督、抽查。2. 当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。3. 监测方法见医院消毒卫生标准( 一五 9822012)。 类环境为洁净手术部（室） 类环境为非洁净手术部（室
38、）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。 类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。4.2 各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准环境类别空气平均菌落数物体表面平均菌落数皿32类环境洁净手术部符合 50333 要求一五 0 5.0其他洁净场所4.0 （30 ） 类环境4.0 （一五） 10.0 类环境4.0 （ 5 ） 10.0 类环境4.0 （ 5 ） 10.0注1：皿为平板暴露法，3为空气采样器法。注2：平板
39、暴露法检测时的平板暴露时间。以上不得检出致病性微生物。4.3 医务人员手4.3.1 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应102。4.3.2 外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 52。4.4 医疗器材4.4.1 高度危险性医疗器材应无菌。4.4.2 中度危险性医疗器材的菌落总数应20件（ 或1002），不得检出致病性微生物。4.4.3 低度危险性医疗器材的菌落总数应200件（或1002），不得检出致病性微生物。4.5 治疗用水血液透析相关治疗用水应符合 0572 要求；其他治疗用水应符合相应卫生标准。4.6 防护用品医用防护口罩、外科口罩和一次性防护服等防护用品应符合19083、 0469
40、 和 19082要求。4.7 消毒剂4.7.1 灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合中华人民共和国药典的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水应符合 5749 要求。4.7.2 使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。4.7.3 灭菌用消毒液的菌落总数应为0；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标准要求；其他使用中消毒液的菌落总数应100，不得检出致病性微生物。4.8 消毒器械4.8.1 使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。紫外线灯应符合 19258 要求，使用中紫外线灯（30W ）的辐射照度值应 702。4.8.2 工作环境中消毒器械产生的有
41、害物浓度（强度）应符合相关规定。产生臭氧的消毒器械的工作环境的臭氧浓度应0.163。环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应23。4.9 污水处理污水排放应符合一八466 要求。4.10 疫点（区）消毒消毒效果应符合 19193 要求。第八节 消毒药械购进使用管理制度一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报
42、告并提出改进措施。四、耗材管理部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。五、耗材管理部门必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。六、科室建立消毒登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。第九节 消毒灭菌设备维护保养制度一、各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保
43、存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由护士长负责。二、严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。三、消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。四、任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。五、设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设
44、备由保养人和科主任负管理责任。六、保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。七、医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。八、对于有特殊要求的设备如预真空压力灭菌器、等离子低温灭菌器的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度一、医院感染管理科负责对医院一次性使用无
45、菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。二、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产企业 / 经营企业许可证等相关证件。三、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。四、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。五、严格保管，将物品存放于阴
46、凉干燥、通风良好的物架上，距地面20，距墙壁 5。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。六、使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须立即停止使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科及一次性医疗器械采购部门。八、一次性使用无菌医用器具用后须按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。第十一节医院
47、感染职业防护制度根据医院感染管理办法要求，制定各类医务人员职业防护措施，要求各科医务熟练掌握并认真落实，各相关科室根据情况为医务人员提供合格和充足的防护用品备用。此外，医务人员发生职业暴露时应有登记、报告和追踪制度及处理和流程与措施。医护人员的职业防护要求1、基本防护：防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液
48、或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3、严密防护：防护对象：进行有创操作，要给病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩4、锐器损伤防护： 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤； 对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施； 做到安全注射，做到对接受注射者无害；实施注射操作的医务人员不暴露可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害；注射行为对环境无危害。减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是安全的；安
49、全处理注射后废弃物； 减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会； 永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头； 不要重复使用一次性无菌器具。5、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人
50、员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。