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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日1216天时间住院第1天住院第2-7天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压，脑病等） 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观察病情变化，及时与患方沟通 进行SLE-DAI进行评分 根据情况调整基础用药 完成进行肾穿刺活检的术前评估 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药临时医嘱： 血常规+网织红细胞计数、
2、尿常规、便常规、外周血涂片 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白CRP、ESR 24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查 B超、X线胸片、心电图、超声心动图 长期医嘱： 患者既往基础用药 酌情使用降压、利尿药 酌情使用抗菌药物 对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医嘱： 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 监测血常规+网织红细胞计数、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质 血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨
3、髓穿刺、骨盆平片、眼底检查等（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 肾穿刺宣教 狼疮性肾炎健康知识宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名时间住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要诊疗工作 完成狼疮性肾炎及其合并症（糖尿病、股骨头坏死等）的诊断 完成肾穿刺和病理诊断 肾外合并症、并发症的治疗 观察病情变化，及时与患方沟通 上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等 明确出院时间 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 根据并发症的诊断给予相应的治疗 继续对症支持治疗 处理肾活检相应并发症临时医嘱： 开具肾穿刺医嘱（完善检查后） 必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能 尿蛋白定量，尿沉渣镜检 其他特殊医嘱长期医嘱： 根据病情给予相应的免疫抑制治疗 继续对症支持治疗临时医嘱： 复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能 24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查 重要的专科检查项目出院医嘱： 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访化验单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名