《贲门失弛缓症外科治疗（县级医院版）临床路径.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《贲门失弛缓症外科治疗（县级医院版）临床路径.doc（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、贲门失弛缓症外科治疗临床路径（2016年县级医院版）一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（入路包括经胸或经腹，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。 2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显
2、示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.非手术治疗:（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。（四）标准住院日为13天。（五）
3、进入路径标准。1.第一诊断必须符合贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）疾病编码。2.无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，便常规，血型；（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图；（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）、肺功能。3.术前准备：（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管
4、，术前1日禁食;（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第6天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。3.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复11天。1.术后心电监护。2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。3.术后1天复查胸片、血常规。4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃
5、管。5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道确认无消化道瘘后开始进流食。6.经胸手术者术后视情况拔除胸腔引流管。（十）出院标准。1.一般情况良好，体温正常，进半流食顺利。2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。（十一）变异及原因分析。1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。二、贲门失弛缓症临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症
6、（ICD-10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13天时间住院第1天住院第2天住院第2-5天（术前日）主要诊疗工作 一般病史询问，体格检查，完成病历 开化验及检查单 主管医师查房与术前评估 初步确定治疗方式（经胸或经腹） 上级医师查房 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 术前心肺功能准备，血糖血压调整等 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案
7、 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、动脉血气分析、心电图 内镜检查活检 影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫增强扫描）、 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选）长期医嘱： 流质饮食 呼吸道准备 相关科室会诊 生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）临时医嘱：长期医嘱： 胸外科二级护理常规 流质饮食临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻下行食管下
8、段贲门肌层切开术或加胃底折叠术 术前禁食水 术前肠道准备 术前留置胃管 备血 抗生素皮试 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境和设备 入院护理评估 宣教及辅助戒烟 观察患者病情变化 呼吸功能锻炼 宣教等术前准备 提醒患者禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第3-6天（手术日）住院第4-7天（术后第1天）住院第5-8天（术后第2天）主要诊疗工作 留置胃管或加留置十二指肠营养管 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 呼吸道管理 上级
9、医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 静脉或/和肠内营养 呼吸道管理 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 应用静脉或/和肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营养管重点医嘱长期医嘱： 特级或一级护理 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 持续胃肠减压，心电监护 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 气道管理相应用药 预防性应用抗菌药物 镇痛药物 抑酸药
10、物临时医嘱： 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科一级护理 静脉或肠内营养支持 抗凝药物（依据血栓风险可选）临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电解质 胸片 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 停胸腔闭式引流计量 停胃肠减压 进流食 停记尿量、停吸氧、停心电监护临时医嘱： 拔胸腔闭式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口换药 胸片、血常规、肝肾功能、电解质 必要时上消化道造影主要护理工作 术晨留置胃管、尿管 密切观察患者病情变化 心理和生活护理 保持呼吸道通畅 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 鼓励患者咳嗽、下床活动 观察患者病情变化 呼吸功能训练 心理与生活护理病情变异记录无
11、 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-11天术后第3-5天住院第7-12天术后第4-6天（出院前日）住院第13天（出院日）主要诊疗工作 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 上级医生查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长期医嘱长期医嘱 外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 抗菌药物 静脉营养临时医嘱 复查胸片及上消化道造影 换药长期医嘱 外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）临时医嘱 换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 定期复诊主要护理工作 病人一般状况，切口情况及手术部位情况 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 术后心理及生活护理 病人一般状况及切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名3