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1、职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径（2016年版）一、职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性急性有机磷杀虫剂中毒（ICD-10：T 60.008）。（二）诊断依据。根据职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）。根据短时间接触较大量有机磷杀虫剂的职业史，以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主的临床表现，结合血液胆碱酯酶活性的测定，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。1.接触反应(具有下列表现之一者)：（1）全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以下，尚无明显中毒的临床表现；（2）有轻度的毒蕈碱样自主神
2、经症状和(或)中枢神经系统症状，而全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以上。2.轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。3.中度中毒在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。4.重度中毒除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：4.1肺水肿；4.2昏迷；4.3呼吸衰竭；4.4脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。5.中间期肌无力综合征:在急
3、性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。（1）轻型中间期肌无力综合征(具有下列肌无力表现之一者)：屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱。部分脑神经支配的肌肉无力。（2）重型中间期肌无力综合征，在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者：呼吸肌麻痹；双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。6.迟发性多发性神经病：在急性重度和中度中毒后2-4周左右，胆碱能症状消失,出现感觉、运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神
4、经源性损害。全血或红细胞胆碱酯酶活性可正常。（三）治疗方案的选择。1.治疗原则2.急性中毒（1）清除毒物立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指(趾)甲；眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗；（2）特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药；中度和重度中毒者，合用阿托品和胆碱酯酶复能剂(氯解磷定、碘解磷定等)。两药合并使用时，阿托品剂量应较单用时减少；（3）对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天，并避免过早活动，防止病情突变。3.中间期肌无力综合征在治疗急性中毒的基础上，主要给予对症和支持治疗；重度呼吸困
5、难者，及时建立人工气道、进行机械通气，同时积极防止并发症。4.迟发性多发性神经病治疗原则与神经科相同，可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。5其他处理：接触反应,应暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性中毒和中间期肌无力综合征,急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后，1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂；重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病,应调离有机磷作业。根据恢复情况，安排工作或休息。如需进行致残鉴定，按GB/T16180 处理。（四）标准住院日为7-21日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须
6、符合ICD-10：T 60.0082.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、凝血功能；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；（4）全血胆碱酯酶活性检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：生物样品中（血、尿、呕吐物）有机磷毒检、神经-肌电检查、头部MRI和CT、感染性疾病筛查（需输血患者）等。（七）治疗方案与药物选择。1.急性中毒（1）清除毒物立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、
7、头发、指(趾)甲；眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗；（2）特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药；中度和重度中毒者，合用阿托品和胆碱酯酶复能剂(氯解磷定、碘解磷定等)。两药合并使用时，阿托品剂量应较单用时减少；（3）对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天，并避免过早活动，防止病情突变。2.中间期肌无力综合征在治疗急性中毒的基础上，主要给予对症和支持治疗；重度呼吸困难者，及时建立人工气道、进行机械通气，同时积极防止并发症。3.迟发性多发性神经病治疗原则与神经科相同，可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。4.其他处理接触反应,应
8、暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后，1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂；重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病 应调离有机磷作业。根据恢复情况，安排工作或休息。如需进行致残鉴定，按GB/T16180 处理。（八）出院标准。1.症状缓解，病情稳定。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、有机磷农药中毒临床路径执行表单适
9、用对象：第一诊断急性有机磷中毒（ICD-10：T 60.008）患者姓名：性别年龄门诊号住院号住院日期年月日 出院日期年月日 标准住院日7-21天时间住院第1-3 天住院第4-10天住院第11-21天诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情评估，向患方交待病情 制定治疗方案 完善相关检查和化验 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能的并发症 观察药物不良反应，避免用药不足或过量 住院医师书写病程记录。上级医师查房 评估辅助检查结果 病情评估根据患者病情调整治疗方案处理可能的并发症 观察药物不良反应避免用药不足或过量 确定出院日期及出院后治疗方案
10、 住院医师书写病程记录 复查相关检查和化验上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 书写病程记录 完成出院小结 向患者交待出院后住意事项 预约复诊时间重点医嘱长期医嘱：内科护理常规 特级/级护理/级护理，根据病情 禁食/流质 病危（根据情况）签署抢救同意书 吸氧 心电监测、血氧饱和度监测（必要时） 防自杀、伤人、外逃 阿托品（根据情况选定剂量、频次）胆碱酯酶复能剂（氯解磷定，根据情况选定剂量、频次）激素（必要时）奥美拉唑（必要时）凝血酶（必要时）还原型谷胱甘肽钠 （必要时）果糖二磷酸钠（必要时）抗生素（必要时）镇静剂（必要时）出现中间期肌无力综合征，必要时建立人工气道及辅助通气
11、。出现迟发性周围神经病，参照周围神经病治疗。长期医嘱：内科护理常规 特级/级护理/级护理根据病情 禁食/流质 吸氧 心电监测、血氧饱和度监测必要时 防自杀、伤人、外逃 阿托品（根据情况选定剂量、频次）胆碱酯酶复能剂（氯解磷定，根据情况选定剂量、频次）激素（必要时）奥美拉唑（必要时）凝血酶（必要时）还原型谷胱甘肽钠 （必要时）果糖二磷酸钠（必要时） 抗生素（必要时）镇静剂（必要时）长期医嘱： 出院带药 门诊随诊临时医嘱：大/中/小抢救(根据情况)催吐/洗胃/导泻(根据情况)血、尿、便常规+便隐血胆碱酯酶测定 有机磷生物样品毒检（必要时）心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析（根据情况）、凝血功能、
12、痰培养+药敏（必要时） 胸片、心电图（病情平稳时）腹部彩超+床旁（病情平稳时） 头孢菌素皮试 阿托品 静脉推注 血液灌流（必要时） 补钾（必要时）临时医嘱：大/中/小抢救抢救(根据情况) 血、尿、便常规+大便隐血 胆碱酯酶测定有机磷生物样品毒检（必要时）心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析（根据情况）、凝血功能痰培养+药敏（必要时） 胸片、心电图（病情平稳时）腹部彩超+床旁（病情平稳时） 头孢菌素皮试 阿托品 静脉推注 血液灌流（必要时）补钾（必要时）临时医嘱： 复查相关检查 血、尿、便常规+大便隐血 胆碱酯酶测定 心肌酶谱 肝肾功能 凝血功能护理工作入院评估一般情况、营养状况、心理变化等 观察患者情况生命体征、瞳孔、皮肤出汗情况等 建立静脉通路协助留取标本行化验检查、除污 协助吸氧 心理护理、健康教育、饮食指导 观察用药疗效及病情变化 观察患者病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育 观察患者病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育 疾病相关健康教育 出院宣教 变异无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班：夜班：白班：夜班：白班：夜班：医师签名