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1、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径（2016年县级医院版）一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫内膜良性病变行行宫腔镜手术（ICD-9-CM-3：68.2105）（二）诊断依据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：月经异常或异常子宫出血等。2.辅助检查：妇科B超提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）手术方式：宫腔镜手术切除（四）标准住院日为5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合子宫内膜良性疾病。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但
2、在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.所必须的检查项目：（1）血常规；（2）肝肾功能、血糖、凝血功能；（3）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈癌筛查;（5）阴道感染相关检查；（6）盆腔超声、心电图。2.根据病情需要而定：心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院的第2-4天。1.麻醉方式：局部镇痛或全麻。2.术中用药：麻醉
3、常规用药、止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。3.输血：一般不需输血。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复3天。1.复查的检查项目：血尿常规等。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、止血治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.阴道流血和阴道排液少。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。4.根据病理情况决定。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术
4、前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4病理结果回报为恶性。二、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫内膜良性病变行宫腔镜手术（ICD-9-CM-3：68.2105）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天时间住院第1-3天住院第2-4天（手术日）住院第3-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完成术前准备与术前评估 上级医师查房与术前评估 确定手术方式和日期 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前
5、小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项 上级医师查房，进行术后评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规，II级护理 普食 患者既往用药临时医嘱： 血常规 肝肾功能、血糖、凝血功能、输血相关感染性疾病筛查、电解质 血型及备血 宫颈癌筛查 阴道感染检查 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行心、肺功能测定 术前医嘱：常规准备在局部镇痛或全麻下宫腔镜手术 阴道准备 抗菌药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 妇科护理常规，I级护理 抗菌药物临时医嘱： 今日在局部镇痛或全麻下宫腔镜手术 心电监护、吸氧 酌情使用止吐、止血、止痛药物 静脉补液，根据病情决定 导尿，根据病情决定保留时间 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后康复 出院宣教 协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名