《关于肝衰竭的分类与诊断10424.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于肝衰竭的分类与诊断10424.docx（22页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.肝衰竭的分分类和诊诊断（一）分分类根据病病理组织织学特征征和病情情发展速速度，肝肝衰竭可可被分为为四类：急性肝肝衰竭（acuute livver faiilurre，ALF）、亚亚急性肝肝衰竭（subbacuute livver faiilurre，SALLF）、慢慢加急性性（亚急急性）肝肝衰竭（acuute-on-chrroniic lliveer ffailluree，ACLLF）和慢慢性肝衰衰竭（chrroniic lliveer ffaillure，
2、CLF）。急急性肝衰衰竭的特特征是起起病急，发发病2周内出出现以度以上上肝性脑脑病为特特征的肝肝衰竭症症候群；亚急性性肝衰竭竭起病较较急，发发病15d26周内出出现肝衰衰竭症候候群；慢慢加急性性（亚急急性）肝肝衰竭是是在慢性性肝病基基础上出出现的急急性肝功功能失代代偿；慢慢性肝衰衰竭是在在肝硬化化基础上上，肝功功能进行行性减退退导致的的以腹水水或门静静脉高压压、凝血血功能障障碍和肝肝性脑病病等为主主要表现现的慢性性肝功能能失代偿偿3-7。邯郸郸市传染染病医院院肝科刘刘军英（二）分期期根据临临床表现现的严重重程度，亚亚急性肝肝衰竭和和慢加急急性（亚亚急性）肝肝衰竭可可分为早早期、中中期和晚晚期8
3、。1.早早期（1）极极度乏力力，并有有明显厌厌食、呕呕吐和腹腹胀等严严重消化化道症状状。（2）黄疸疸进行性性加深（血血清总胆胆红素171moll/L或每日日上升17.1mol /L）。（3）有出出血倾向向，30%凝血血酶原活活动度（proothrrombbin acttiviity，PTA）40%。（4）未出出现肝性性脑病或或明显腹腹水。2.中中期：在在肝衰竭竭早期表表现基础础上，病病情进一一步发展展，出现现以下两两条之一一者。（1）出出现度以下下肝性脑脑病和（或或）明显显腹水。（2）出出血倾向向明显（出出血点或或瘀斑），且20%PTA30%。3.晚晚期：在肝衰竭竭中期表表现基础础上，病病情进
4、一一步加重重，出现现以下三三条之一一者。（1）有有难治性性并发症症，例如如肝肾综综合征、上上消化道道大出血血、严重重感染和和难以纠纠正的电电解质紊紊乱等。（2）出出现度以上上肝性脑脑病。（3）有有严重出出血倾向向（注射射部位瘀瘀斑等），PTA20%。（三）诊诊断1. 临床诊诊断：肝肝衰竭的的临床诊诊断需要要依据病病史、临临床表现现和辅助助检查等等综合分分析而确确定。（1）急性性肝衰竭竭：急性性起病，2周内出出现度及以以上肝性性脑病（按度分类法划分9）并有以下表现者。极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。短期内黄疸进行性加深。出血倾向明显，PTA40%，且排除其他原因。肝脏进
5、行性缩小。（2）亚亚急性肝肝衰竭：起病较较急，15d26周出现现以下表表现者：极度乏乏力，有有明显的的消化道道症状。黄疸迅迅速加深深，血清清总胆红红素大于于正常值值上限10倍或每每日上升升17.1moll/L。凝血酶酶原时间间明显延延长，PTA40%并排除除其他原原因者。（3）慢加加急性（亚亚急性）肝肝衰竭：在慢性性肝病基基础上，短短期内发发生急性性肝功能能失代偿偿的主要要临床表表现。（4）慢慢性肝衰衰竭：在在肝硬化化基础上上，肝功功能进行行性减退退和失代代偿。诊诊断要点为：有腹水水或其他他门静脉脉高压表表现。可有肝肝性脑病病。血清总总胆红素素升高，白白蛋白明明显降低低。有凝血血功能障障碍，P
6、TA40%。 2. 组织病病理学表表现：组组织病理理学检查查在肝衰衰竭的诊诊断、分分类及预预后判定定上具有有重要价价值，但但由于肝肝衰竭患患者的凝凝血功能能严重降降低，实实施肝穿穿刺具有有一定的的风险，在在临床工工作中应应特别注注意。肝肝衰竭时时（慢性性肝衰竭竭除外），肝肝脏组织织学可观观察到广广泛的肝肝细胞坏坏死，坏坏死的部部位和范范围因病病因和病病程不同同而不同同。按照照坏死的的范围及及程度，可可分为大大块坏死死（坏死死范围超超过肝实实质的2/3），亚亚大块坏坏死（约约占肝实实质的1/22/3），融合性性坏死（相相邻成片片的肝细细胞坏死死）及桥桥接坏死死（较广广泛的融融合性坏坏死并破破坏肝
7、实实质结构构）。在在不同病病程肝衰衰竭肝组组织中，可可观察到到一次性性或多次次性的新新旧不一一肝细胞胞坏死的的病变情情况。目目前，肝肝衰竭的的病因、分分类和分分期与肝肝组织学学改变的的关联性性尚未取取得共识识。鉴于于在我国国以乙型型肝炎病病毒（HBV）感染染所致的的肝衰竭竭最为多多见，因因此本指指南以以HBV感染所所致的肝肝衰竭为为例，介介绍各类类肝衰竭竭的典型型病理表表现100。（1）急急性肝衰衰竭：肝肝细胞呈呈一次性性坏死，坏坏死面积积肝实质质的2/3；或亚亚大块坏坏死，或或桥接坏坏死，伴伴存活肝肝细胞严严重变性性，肝窦窦网状支支架不塌塌陷或非完全全性塌陷陷。（2）亚亚急性肝肝衰竭：肝组织
8、织呈新旧旧不等的的亚大块块坏死或或桥接坏坏死；较较陈旧的的坏死区区网状纤纤维塌陷陷，或有有胶原纤纤维沉积积；残留留肝细胞胞有程度度不等的的再生，并并可见细细、小胆胆管增生生和胆汁汁淤积。（3）慢慢加急性性（亚急急性）肝肝衰竭：在慢性性肝病病病理损害害的基础础上，发发生新的的程度不不等的肝肝细胞坏坏死性病病变。（4）慢性性肝衰竭竭：主要要为弥漫漫性肝脏脏纤维化化以及异异常结节节形成，可可伴有分分布不均均的肝细细胞坏死死。3. 肝衰竭竭诊断格格式：肝肝衰竭不不是一个个独立的的临床诊诊断，而而是一种种功能判判断。在在临床实实际应用用中，完完整的诊诊断应包包括病因因、临床床类型及及分期，建建议按照照以
9、下格格式书写写，例如如：（1）药药物性肝肝炎急性肝肝衰竭。（2）病病毒性肝肝炎，急急性，戊戊型亚急性性肝衰竭竭（中期期）（3）病毒性性肝炎，慢慢性，乙乙型、病病毒性肝肝炎，急急性，戊戊型慢加急急性（亚亚急性）肝肝衰竭（早早期）（4）肝肝硬化，血血吸虫性性慢性肝肝衰竭（5）亚急急性肝衰衰竭（早早期）原因待待查（入入院诊断断）原因未未明（出出院诊断断）（对对可疑原原因写出出并打问问号）三、肝肝衰竭的的治疗（一）内内科综合合治疗目前肝肝衰竭的的内科治治疗尚缺缺乏特效效药物和和手段。原原则上强强调早期期诊断、早早期治疗疗，针对不同同病因采采取相应应的综合合治疗措措施，并并积极防防治各种种并发症症111
10、。 1. 一般支支持治疗疗（1）卧卧床休息息，减少少体力消消耗，减减轻肝脏脏负担（）。（2）加加强病情情监护（）。（3）高高碳水化化合物、低低脂、适适量蛋白白质饮食食；进食食不足者者，每日日静脉补补给足够够的液体体和维生生素，保保证每日日62772千焦耳耳（15000千卡）以以上总热热量（）。（4）积积极纠正正低蛋白白血症，补补充白蛋蛋白或新新鲜血浆浆，并酌酌情补充充凝血因因子（）。（5）注注意纠正正水电解解质及酸酸碱平衡衡紊乱，特特别要注注意纠正正低钠、低低氯、低低钾血症症和碱中中毒（）。（6）注注意消毒毒隔离，加加强口腔腔护理，预预防医院院内感染染发生（）。2. 针对病病因和发发病机制制的
11、治疗疗（1）针针对病因因治疗或或特异性性治疗：对HBVV DNNA阳性的的肝衰竭竭患者，在在知情同同意的基基础上可可尽早酌情使使用核苷苷类似物物如拉米米夫定、阿阿德福韦韦酯、恩恩替卡韦韦等122（），但但应注意意后续治治疗中病病毒变异异和停药药后病情情加重的的可能。 对于药药物性肝肝衰竭，应应首先停停用可能能导致肝肝损害的的药物；对乙酰酰氨基酚酚中毒所所致者，给给予N-乙酰半半胱氨酸酸（NAC）治疗疗，最好好在肝衰衰竭出现现前即用用口服活活性炭加加 NAAC静脉滴滴注（）。毒蕈中中毒根据欧美的的临床经经验可应应用水飞飞蓟素或或青霉素素G11（）。（2）免免疫调节节治疗：目前对对于肾上上腺皮质质
12、激素在在肝衰竭竭治疗中中的应用用尚存在在不同意意见。非非病毒感感染性肝肝衰竭，如如自身免免疫性肝肝病及急急性乙醇醇中毒（严严重酒精精性肝炎炎）等是是其适应应证。其其他原因因所致的的肝衰竭竭早期，若若病情发发展迅速速且无严严重感染染、出血血等并发发症者，可酌情使用13，14（）。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素1等免疫调节剂（）。（3）促肝肝细胞生生长治疗疗：为减减少肝细细胞坏死死，促进进肝细胞胞再生，可可酌情使使用促肝肝细胞生生长素和和前列腺腺素E1脂质体体等药物物（），但但疗效尚尚需进一一步确认认。（4）其其他治疗疗：可应应用肠道道微生态态调节剂剂、乳果果糖
13、或拉拉克替醇醇，以减减少肠道道细菌易易位或内内毒素血血症；酌酌情选用用改善微微循环药药物及抗抗氧化剂剂，如NAC和还原原型谷胱胱甘肽等等治疗（-2）。3. 防治并并发症（1）肝肝性脑病病： 去除诱诱因，如如严重感感染、出出血及电电解质紊紊乱等（）。 限制蛋蛋白质饮饮食（）。 应用乳乳果糖或或拉克替替醇，口口服或高高位灌肠肠，可酸酸化肠道道，促进进氨的排排出，减减少肠源源性毒素素吸收（）。 视患者者的电解解质和酸酸碱平衡衡情况酌酌情选择择精氨酸酸、鸟氨氨酸-门冬氨氨酸等降降氨药物（）。 酌情使使用支链链氨基酸酸或支链链氨基酸酸、精氨氨酸混合合制剂以以纠正氨氨基酸失失衡（）。 人工肝肝支持治治疗（
14、参参见本指指南人人工肝部部分）。（2）脑脑水肿： 有颅内内压增高高者，给给予高渗渗性脱水水剂，如如20%甘露醇醇或甘油油果糖，但但肝肾综综合征患患者慎用用（）； 襻利尿尿剂，一一般选用用呋塞米米，可与与渗透性性脱水剂剂交替使使用（）； 人工肝肝支持治治疗（参参见本指指南人人工肝部部分）。（3）肝肝肾综合合征：大剂量量襻利尿尿剂冲击击，可用用呋塞米米持续泵泵入（）；限制液液体入量量，24h总入量量不超过过尿量加加5007000ml（）；肾灌注注压不足足者可应用白白蛋白扩扩容或加加用特利利加压素素（terrlippresssinn）等药药物，但但急性肝肝衰竭患患者慎用用特利加加压素，以以免因脑脑血
15、流量量增加而而加重脑脑水肿（）；人工肝肝支持治治疗（参参见本指指南人人工肝部部分）。（4）感感染：肝衰竭竭患者容容易合并并感染，常常见原因因是机体体免疫功功能低下下、肠道道微生态态失衡、肠肠黏膜屏屏障作用用降低及及侵袭性性操作较较多等。肝衰竭竭患者常常见感染染包括自自发性腹腹膜炎、肺肺部感染和败血血症等。感染的的常见病病原体为为大肠埃埃希菌等等革兰阴阴性杆菌菌、葡萄萄球菌、肺肺炎链球球菌、厌厌氧菌、肠肠球菌等等细菌以以及假丝丝酵母菌菌等真菌菌。一旦出出现感染染，应首首先根据据经验用药，选选用强效效抗菌素素或联合合应用抗抗菌素，同同时可加加服微生生态调节节剂。尽尽可能在在应用抗抗菌素前前进行病病
16、原体分分离及药药敏试验验，并根根据药敏敏实验结结果调整整用药（-2）。同时时注意防防治二重重感染。（5）出出血：对门静静脉高压压性出血血患者，为为降低门门静脉压压力，首首选生长长抑素类类似物，也也可使用用垂体后后叶素（或或联合应应用硝酸酸酯类药药物）（/）；可可用三腔腔管压迫迫止血；或行内内窥镜下下硬化剂剂注射或或套扎治治疗止血血。内科科保守治治疗无效效时，可可急诊手手术治疗疗（）。对弥漫漫性血管管内凝血血患者，可可给予新新鲜血浆浆、凝血血酶原复复合物和和纤维蛋蛋白原等等补充凝凝血因子子，血小小板显著著减少者者可输注血小小板（），可可酌情给给予小剂剂量低分分子肝素素或普通通肝素，对对有纤溶溶亢
17、进证证据者可可应用氨氨甲环酸酸或止血血芳酸等等抗纤溶溶药物（）。急性肾功能能衰竭西西医治疗疗方法西医治治疗:(一)治疗急性肾肾功能衰衰竭总的的治疗原原则是去去除病因因，维持持水、电电解质及及酸碱平平衡，减减轻症状状，改善善肾功能能，防止止并发症症发生。对对肾前性性ARF主要是是补充液液体、纠纠正细胞胞外液量量及溶质质成分异异常，改改善肾血血流，防防止演变变为急性性肾小管管坏死。对对肾后性性ARF应积极极消除病病因，解解除梗阻阻。无论论肾前性性与肾后后性均应应在补液液或消除除梗阻的的同时，维维持水电电解质与与酸碱平平衡。对对肾实质质性ARF，治疗疗原则如如下：1.少少尿期的的治疗 少尿期期常因急
18、急性肺水水肿、高高钾血症症、上消消化道出出血和并并发感染染等导致致死亡。故故治疗重重点为调调节水、电电解质和和酸碱平平衡，控控制氮质质潴留，供供给适当当营养，防防治并发发症和治治疗原发发病。(1)卧床休休息：所所有明确确诊断的的患者都都应严格格卧床休休息。(2)饮食：能进食食者尽量量利用胃胃肠道补补充营养养，给予予清淡流流质或半半流质食食物为主主。酌情情限制水水分、钠钠盐和钾钾盐。早早期应限限制蛋白白质(高生物物效价蛋蛋白质0.55g/kkg)，重症症患者常常有明显显胃肠道道症状，从从胃肠道道补充部部分营养养先让患患者胃肠肠道适应应，以不不出现腹腹胀和腹腹泻为原则。然然后循序序渐进补补充部分分
19、热量，以2.24.4kJ/d(5001000Kcal)为度。过快、过多补充食物多不能吸收，易导致腹泻。(3)维护水平平衡：少少尿期患患者应严严格计算算24h出入水水量。24h补液量量为显性性失液量量及不显显性失液液量之和和减去内内生水量量。显性性失液量量系指前前一天24h内的尿尿量、粪粪、呕吐吐、出汗汗、引流流液及创创面渗液液等丢失失液量的的总和;不显性性失液量量系指每每天从呼呼气失去去水分(为4005000ml)和从皮皮肤蒸发发失去水水分(为3004000ml)。但不不显性失失液量估估计常有有困难，故故亦可按按每天12mml/kkg计算，并并考虑体体温、气温和湿湿度等。一般认为体温每升高1，
20、每小时失水量为0.1ml/kg;室温超过30，每升高1，不显性失液量增加13%;呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水分丢失。内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。食物氧化生成水的计算为1g蛋白质产生0.43ml水，1g脂肪产生1.07ml水和1g葡萄糖产生0.55ml水。由于内生水的计算常被忽略，不显性失水量计算常属估计量，致使少尿期补液的准确性受到影响。为此，过去多采用“量出为入，宁少勿多”的补液原则，以防止体液过多。但必须注意有无血容量不足因素，以免过分限制补液量，加重缺血性肾损害，使少尿期延长。下列几点可作为观察补液量适中的指标：皮下下无脱水水或水肿肿现象
21、。每天天体重不不增加，若若超过0.55kg或以上上，提示示体液过过多。血清清钠浓度度正常。若若偏低，且且无失盐盐基础，提提示体液液潴留。中心心静脉压压在0.5590.998kPPa。若高高于1.117kPPa提示体体液过多多。胸部部X片血管管影正常常。若显显示肺充充血征象象提示体体液潴留留。心率率快、血血压升高高，呼吸吸频速，若若无感染染征象，应应怀疑体体液过多多。(4)高钾血血症的处处理：最最有效的的方法为为血液透透析或腹腹膜透析析。若有有严重高高钾血症症或高分分解代谢谢状态，以以血液透透析为宜宜。高钾钾血症是是临床危危急情况况，在准准备透析析治疗前前应予以以紧急处处理，方方法为：伴代代谢性
22、酸酸中毒者者可给5%碳酸氢氢钠2500ml静脉滴滴注。100%葡萄糖糖酸钙10mml静脉注注射，以以拮抗钾钾离子对对心肌的的毒性作作用。255%葡萄糖糖液5000ml加胰岛岛素1620U静脉滴滴注，可可促使葡葡萄糖和和钾离子子等转移移至细胞胞内合成成糖原。钠型型或钙型型离子交交换树脂脂1520g加入25%山梨醇醇溶液1000ml口服，34次/d。由于于离子交交换树脂脂作用较较慢，故故不能作作为紧急急降低血血钾的治治疗措施施，对预预防和治治疗轻度度高钾血血症有效效。1g树脂可可吸附1mmmol钾离子子。此外外，防治治高钾血血症的措措施还有有限制高高钾的食食物、纠纠正酸中中毒、不不输库存存血，并并
23、及时清清除体内内坏死组组织，尤尤其对挤挤压伤患患者，如如出现难难以控制制的高钾钾血症，应应细心检检查深部部坏死肌肌肉部位位，只有有清除坏坏死组织织，才能能控制高高钾血症症。上述述措施无无效，血血K 仍6.5mmmol/L时应透透析治疗疗。(5)低钠血血症的处处理：低低钠血症症一般为为稀释性性，体内内钠总量量并未减减少，因因此仅在在1220mmmol/L或虽在1201300mmool/LL但有低低钠症状状时补给给。应用用3%氯化钠钠或5%碳酸氢氢钠，也也可相互互配合使使用，先先补半量量后酌情情再补剩剩余量。(6)低钙血血症与高高磷血症症：补钙钙可用10%葡萄糖糖酸钙，高高磷血症症应限含含磷物食食
24、，并可可服用氢氢氧化铝铝或磷酸酸钙。(7)纠正代代谢性酸酸中毒：对非高高分解代代谢的少少尿期患患者，补补充足够够热量，减减少体内内组织分分解，一一般代谢谢性酸中中毒并不不严重。但但高分解解代谢型型代谢性性酸中毒毒发生早早，程度度严重，可可加重高高钾血症症，应及及时治疗疗。当血血浆实际际碳酸氢氢根低于于15mmmoll/L，应予5%碳酸氢氢钠1002500ml静脉滴滴注，根根据心功功能情况况控制滴滴速，并并动态随随访监测测血气分分析。对对严重代代谢性酸酸中毒应应尽早做做血液透透析较为为安全。(8)应用速速尿和甘甘露醇：少尿病病例在判判定无血血容量不不足的因因素后，可可以试用用速尿。速速尿可扩扩张
25、血管管、降低低肾小血血管阻力力，增加加肾血流流量和肾肾小球滤滤过率，并并调节肾肾内血流流分布，减减轻肾小小管和间间质水肿肿。早期期使用有有预防急急肾衰的的作用，减减少急性性肾小管管坏死的的机会。每每天剂量量一般为为2004000mg静脉滴滴注，12次后无无效即停停止继续续给药。既既往曾有有报道每每天超过过1g剂量，如如此大剂剂量速尿尿对肾实实质可能能有损害害，过多多依赖速速尿可增增加耳源源性毒性性。目前前血液净净化技术术已普遍遍应用，对对利尿无无反应者者有透析析指征时时应早期期透析。甘露醇醇作为渗渗透性利利尿药可可应用于于挤压伤伤病例的的强迫性性利尿，但但对已确确诊为少少尿(无尿)患者停停止使
26、用用甘露醇醇，以免免血容量量过多，诱诱发心力力衰竭、肺肺水肿。(9)抗感染染治疗：开展早早期预防防性透析析以来，少少尿期患患者死于于急性肺肺水肿和和高钾血血症者显显著减少少，而感感染则成成为少尿尿期主要要死亡原原因。常常见为血血液、肺肺部、尿尿路、胆胆管等部部位感染染，可根根据细菌菌培养和和药物敏敏感试验验合理选选用对肾肾脏无毒毒性作用用的抗生生素治疗疗。并注注意在急急性肾衰衰时抗菌菌药物的的剂量。(100)营养支支持疗法法：急性性肾衰患患者特别别是败血血症、严严重创伤伤等伴有有高分解解代谢状状态，每每天热量量摄入不不足，易易导致氮氮质血症症快速进进展。营营养支持持可提供供足够热热量，减减少体
27、内内蛋白分分解，从从而减缓缓血氮质质升高速速度，增增加机体体抵抗力力，降低低少尿期期死亡率率，并可可能减少少透析次次数。营营养补充充尽可能能部分利利用胃肠肠道循序序渐进的的增加热热卡;但重度度患者由由于常有有消化道道症状或或因外科科手术后后，故部部分或全全部热卡卡常需经经静脉补补充。一一般能量量供给按按3035kkcall/(kkgd)计算(1ccal=4.118J)，严重重高分解解代谢患患者则给给予40kkcall/(kkgd)，其中中以高渗渗葡萄糖糖提供约约2/3热量，由由脂类供供应1/3，由于ARF患者常常伴有糖糖代谢紊紊乱，高高分解状状态易引引起机体体对胰岛岛素的拮拮抗、肝肝葡萄糖糖产
28、生增增加以及及对葡萄萄糖转化化为糖原原的能力力减退，这这些均增增加高糖糖血症，故故若接受受25%50%葡萄糖糖溶液静静脉滴注注，可很很快产生生或加重重高糖血血症通常机机体对每每天逐渐渐增加葡葡萄糖的的葡萄糖糖耐受量量为0.55g/(kgh)而不需需要外源源性胰岛岛素，因此此可酌情情从10%15%开始，均均匀等量量给予，并并密切随随访血糖糖浓度。但但急性肾肾衰患者者能否负负荷乳化化脂肪及及其用量量极限，均均需进一一步研究究。脂肪肪乳剂总总热量高高，总液液量少，渗渗透压低低，并可可提供必必需脂肪肪酸，减减轻糖代代谢紊乱乱，使用用10%脂肪乳乳剂每5000ml可提供5000kcaal的热量量，但长长
29、链者在在体内清清除慢，可可抑制中中性白细细胞的趋趋化和游游走，并并封闭网网状内皮皮系统清清除细菌菌能力，而而中链者者在血中中清除快快，因短短链水溶溶性好、较较快氧化化，故以以使用中中、长链链混合液液为宜。每每次静滴滴至少4h，速度度过快可可引起胃胃肠道症症状以及及其他可可能不良良反应。使使用时应应观察血血电解质质;对无高高分解代代谢状态态的患者者，治疗疗数天后后常见血血钾、血血磷降低低，故应应适当补补充，以以免发生生症状性性低血钾钾、低血血磷症。关关于氨基基酸的补补充，一一般为0.51.00g/(kgd)，包括括必需和和非必需需氨基酸酸，静脉脉滴速宜宜控制在在40滴/miin，以防防发生副副反
30、应;长期用用药应注注意高氯氯血症和和酸中毒毒的发生生。全静脉脉营养的的缺点为为：长时间间肠外营营养支持持，由于于缺乏谷谷氨酰胺胺可引起起胃肠黏黏膜萎缩缩，黏膜膜屏障损损害使肠肠道细菌菌易穿过过黏膜及及黏膜下下移进入入血循环环。静脉导导管感染染。营养配配制过程程中污染染。代谢并并发症，如如高糖血血症、低低磷血症症等，因因此维护护胃肠道道功能十十分重要要，适时时使用含含谷氨酰酰胺的肠肠内营养养剂如爱爱伦多等等，不要要将透析析用静脉脉留置导导管兼作作TPN输液输输血或中中心静脉脉压监测测等，因因易导致致导管感感染和堵堵塞。未未施行透透析病例例因进液液量受限限，常难难做到静静脉营养养支持，对对迫切需需
31、要全静静脉营养养支持者者必须施施行连续续性静脉脉-静脉血血液滤过过，才能能保证每每天5L以上液液体摄入入。(111)血液透透析或腹腹膜透析析：早期期预防性性血液透透析或腹腹膜透析析可减少少急性肾肾功能衰衰竭发生生感染、出出血、高高钾血症症、体液液潴留和和昏迷等等威胁生生命的并并发症。所所谓预防防性透析析，系指指在出现现并发症症之前施施行透析析，这样样可迅速速清除体体内过多多代谢产产物，维维持水、电电解质和和酸碱平平衡，从从而有利利于维持持细胞生生理功能能和机体体内环境境稳定，治治疗和预预防原发发病的各各种并发发症。紧急透透析指征征：急性肺肺水肿，或或充血性性心力衰衰竭。严重高高钾血症症，血钾钾
32、在6.55mmool/LL以上，或或心电图图已出现现明显异异位心律律，伴QRS波增宽宽。一般透透析指征征：少尿或或无尿2天以上上。已出现现尿毒症症症状如如呕吐、神神志淡漠漠、烦躁躁或嗜睡睡。高分解解代谢状状态。出现体液液潴留现现象。血pH在7.225以下，实实际重碳碳酸氢盐盐在15mmmoll/L以下或或二氧化化碳结合合力在13mmmoll/L以下。血尿素素氮17.8mool/LL(500mg/dl)以上，除除外单纯纯肾外因因素引起起，或血血肌酐442moll/L(5mgg/dll)以上。对非少少尿患者者出现体体液过多多、眼结结膜水肿肿、心奔奔马律或或中心静静脉压高高于正常常;血钾5.55mm
33、ool/LL以上;心电图图疑有高高钾图形形等任何何一种情情况者，亦亦应透析析治疗。至于选选用血液液透析抑抑或腹膜膜透析，主主要根据据医疗单单位临床床经验选选用简单单易行的的方法。但但下列情情况以选选用血液液透析为为宜：存存在高分分解状态态者，近近期腹部部手术特特别是有有引流者者，以及及呼吸困困难者。腹腹膜透析析适合于于伴有活活动性出出血或创创伤、血血管通道道建立有有困难、老老年、心心血管功功能不稳稳定或儿儿童病例例。ARF患者施施行血液液透析治治疗过程程中应尽尽量避免免发生低低血压，以以免出现现缺血再再灌注情情况，延延长肾功功能恢复复日期，在在一次透透析中勿勿过分超超滤，使使用生物物相容性性较
34、好的的透析器器和碳酸酸氢盐透透析液、透透析中吸吸氧以及及必要时时选用序序贯超滤滤弥散透透析，将将单纯超超滤与弥弥散透析析分开进进行等措措施，以以减少透透析中低低血压发发生率。腹膜透透析在急急肾衰伴伴心力衰衰竭中的的应用：伴有心心力衰竭竭、水潴潴留时，根根据心衰衰程度及及急需超超滤速度度可选用用2.55%4.225%葡萄糖糖透析液液，一般般以3%为度。每每次灌入入2L留30mmin，用4%葡萄糖糖透析液液者每次次虽可清清除水分分300500mml，每天10次即可可在10h内超滤3L，但易易造成高高糖血症症，甚至至高渗性性昏迷，故故只适用用于急性性肺水肿肿的抢救救。用2.55%葡萄糖糖透析液液，每
35、小小时可超超滤1003000ml，5次即可可超滤1L左右，对对轻、中中度心力力衰竭者者可采用用此浓度度。病情情重笃，脱脱水量不不理想，应应立即改改为单纯纯超滤或或CAVVH。在使使用高渗渗4.225%葡萄糖糖透析液液时，应应密切观观察血糖糖浓度。对对糖尿病病、隐性性糖尿病病或老年年病例尤尤应注意意。当血血糖超过过3000mg/dl时，应改改用2%葡萄糖糖透析液液及腹腔腔内注入入胰岛素素，对糖糖尿病患患者亦应应加用胰胰岛素腹腹腔内注注射。胰胰岛素的的使用剂剂量为1.55%者45U/L、2.55%者57U/L、而4.225%者为810UU/L，但应应根据血血糖浓度度调节，最最后一次次透析不不宜加胰
36、胰岛素。在在治疗中中，对无无高分解解状态患患者尚应应注意低低钾血症症的发生生。特别别是纠正正代谢性性酸中毒毒之后，透透析液中中加氯化化钾4mmmol/L，有时时仍会发发生体内内缺钾。故故仍应严严密随访访心电图图和血钾钾浓度。以以免发生生缺钾性性严重心心律失常常和心跳跳骤停。(122)连续性性静脉-静脉血血液滤过过(CVVVH)：具有有持续低低流率替替代肾小小球滤过过的特点点。并可可在床旁旁进行急急救。它它系采用用高效能能小型滤滤过器，及及由股静静脉或颈颈内静脉脉插入留留置静脉脉导管，以以及选用用前臂静静脉内直直接穿刺刺术建立立血管通通路，血血液从股股或颈内内静脉，用用一血泵泵推动血血液，引引入
37、滤过过器，依依赖血液液在滤过过器内存存在静水水压力差差作为动动力，每每小时可可超滤60010000mll体液，然然后血液液经滤过过器静脉脉端经前前臂静脉脉回输到到体内，如如此24h不断进进行超滤滤，每天天可清除除水分1020L。这样样可防止止急肾衰衰少尿期期体液潴潴留导致致肺水肿肿，并保保证了静静脉内高高营养疗疗法。该该方法对对心血管管系统影影响甚微微亦为其其主要优优点之一一，故特特别适用用于既不不能做血血液透析析亦不适适宜腹膜膜透析的的急肾衰衰或多脏脏器衰竭竭患者。由由于24h连续滤滤过，液液体交换换量大，及24h连续使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必须强调24h监护，密切观察和精细调节
38、水和电解质平衡。对有活动性出血的病例要控制血液滤过时肝素用量，或改用枸橼酸抗凝。参考剂量为滤器前端泵入4%三钠枸橼酸170ml/h，而滤器后端输入钙盐1mEq/10ml，40ml/h。对氮质血症明显者应在CVVH基础上加用透析，即CVVHD以增加氮质清除。个别重重危患者者接受血血液透析析治疗后后，少尿尿期和急急性肾功功能损害害可持续续3个月或或更长，故故应耐心心积极治治疗，等等待肾功功能恢复复。2.多多尿期治治疗 多尿期期开始时时威胁生生命的并并发症依依然存在在。治疗疗重点仍仍为维持持水、电电解质和和酸碱平平衡，控控制氮质质血症，治治疗原发发病和防防止各种种并发症症。部分分急性肾肾小管坏坏死病
39、例例多尿期期持续较较长，每每天尿量量多在4L以上，补补充液体体量应逐逐渐减少少(比出量量少50010000mll)，并尽尽可能经经胃肠道道补充，以以缩短多多尿期。对对不能起起床的病病人，尤尤应防治治肺部感感染和尿尿路感染染。多尿期期开始即即使尿量量超过25000mll/d，血尿尿素氮仍仍可继续续上升。故故已施行行透析治治疗者，此此时仍应应继续透透析，直直至血肌肌酐降至至265moll/L(3mgg/dll)以下并稳稳定在此此水平。临临床一般般情况明明显改善善者可试试暂停透透析观察察，病情情稳定后后停止透透析。3.恢恢复期治治疗 一般无无需特殊殊处理，定定期随访访肾功能能，避免免使用对对肾脏有有
40、损害的的药物。4.原原发病的的治疗 对各种种引起本本病的原原因如肾肾小球疾疾病及间间质小管管疾病、肾肾血管疾疾病所引引起的急急性肾功功能衰竭竭，还应应针对原原发病进进行治疗疗。另外外，可选选用肾脏脏保护及及修复促促进药物物;如大剂量量维生素素E、促肝细细胞生长长因子、胰胰岛素样样生长因因子、表表皮生长长因子、甲甲状腺素素以及冬冬虫夏草草等中药药。(二)预后急性肾肾功能衰衰竭是临临床重危危病，各各种类型型的ARF一旦形形成，病病死率较较高。近近年统计计平均病病死率在在40%50%。本病病预后常常与原发发病性质质、年龄龄、原有有慢性疾疾患、肾肾功能损损害的严严重程度度、早期期诊断和和早期治治疗以及
41、及透析与与否、有有无多脏脏器功能能衰竭和和并发症症等因素素有关。肾肾前性肾肾衰如适适当治疗疗多可恢恢复;肾性肾肾衰以急急性肾小小球肾炎炎预后最最好;非少尿尿性急性性肾衰预预后较少少尿或无无尿型好好;年龄越越小预后后越差，尤尤其合并并泌尿系系畸形或或先天心心脏病者者;学龄儿儿童中以以急进性性肾炎预预后最差差。目前前，随着着透析疗疗法的不不断改进进和早期期预防性性透析的的广泛开开展，直直接死于于肾功能能衰竭本本身的病病例显著著减少;多数主主要死于于原发病病和并发发症，尤尤其是多多脏器功功能衰竭竭。据统统计，内内科病因因和产科科病因者者病死率率明显下下降，但但严重创创伤、大大面积烧烧伤，大大手术等等外科病病因和败败血症所所致急性性肾小管管坏死的的病死率率仍高达70%以上，其其中很大大一部分分合并多多脏器功功能衰竭竭。ATN发展为为慢性肾肾功能不不全者不不足3%，主要要见于严严重的原原发病、原原有慢性性肾脏疾疾病、高高龄、病病情重笃笃或诊断断治疗不不及时者者。