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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。上海市医疗机构执业许可证校验书-上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1. 本表作为2004年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2. 如存在表2部分医疗执业活动自查结果汇总中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3. 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。表1医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码执业许可证有效期自年月日至年月日医疗机构地址行政区划互联网址：电话传
2、真邮编分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级三级二级一级甲等乙等丙等未评定所有制形式全民集体私人中外合资其他性质非营利性营利性隶属关系中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他服务对象社会内部类别综合医院中医医院中西医结合医院民族医医院专科医院康复医院妇幼保健院中心卫生院乡（镇）卫生院街道卫生院疗养院综合门诊部专科门诊部中医门诊部中西医结合门诊部民族医门诊部诊所中医诊所民族医诊所卫生所医务室卫生保健所
3、卫生站村卫生室（所）急救中心急救站临床检验中心专科疾病防治院专科疾病防治所专科疾病防治站护理院护理站其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别男女性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他特需服务特需门诊核定床位内特需床位数核定床位外特需床位数校验记录200200年度校验校验日期：年月日校验结果：合格暂缓暂缓原因：不符合医疗机构基本标准评审不合格未参加评审表2部分医疗执业活动自查结果汇总（年度）聘用
4、非卫生技术人员从事医疗活动（有无）对照执业许可证超范围行医情况（有无）科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（有无）无证装备大型医用设备（有无）违规刊登医疗广告（有无）市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（有无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日表3-1医疗机构诊疗科目对照医疗机构执业许可证副本在中划“”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注01.预防保健科05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业02.全
5、科医疗科05.99其他03.内科06.妇女保健03.01呼吸内科专业06.01青春期保健专业03.02消化内科专业06.02围产期保健专业03.03神经内科专业06.03更年期保健专业03.04心血管内科专业06.04妇女心理卫生专业03.05血液内科专业06.05妇女营养专业03.06肾病学专业06.99其他03.07内分泌专业03.08免疫学专业07.儿科03.09变态反应专业07.01新生儿专业03.10老年病专业07.02小儿传染病专业03.99其他07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业04.外科07.05小儿心脏病专业04.01普通外科专业07.06小儿肾病专业04.02神经外
6、科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.05胸外科专业07.10小儿遗传病专业04.06心脏大血管外科专业07.11小儿免疫专业04.07烧伤科专业07.99其他04.08整形外科专业04.99其他08.小儿外科08.01小儿普通外科专业08.02小儿骨科专业05.妇产科08.03小儿泌尿外科专业05.01妇科专业08.04小儿胸心外科专业05.02产科专业08.05小儿神经外科专业05.03计划生育专业08.99其他表3-2代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注09
7、.儿童保健15.01精神病专业09.01儿童生长发育专业15.02精神卫生专业09.02儿童营养专业15.03药物依赖专业09.03儿童心理卫生专业15.04精神康复专业09.04儿童五官保健专业15.05社区防治专业09.05儿童康复专业15.06临床心理专业09.99其他15.07司法精神专业15.99其他10.眼科16.传染科11.耳鼻咽喉科16.01肠道传染病专业11.01耳科专业16.02呼吸道传染病专业11.02鼻科专业16.03肝炎专业11.03咽喉科专业16.04虫媒传染病专业11.99其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科16.99其他12.01口腔
8、内科专业12.02口腔颌面外科专业17.结核病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业18.地方病科12.05口腔预防保健专业12.99其他19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科13.99其他22.运动医学科14.医疗美容科14.01美容外科23.职业病科14.02美容牙科23.01职业中毒专业14.03美容皮肤科23.02尘肺专业14.04美容中医科23.03放射病专业14.99其他23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业15.精神科23.99其他表3-3代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位
9、数注床位数床位数注24.临终关怀科50.05皮肤科专业50.06眼科专业25.特种医学与军事医学科50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业26.麻醉科50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业30.医学检验科50.11肛肠科专业30.01临床体液，血液专业50.12老年病科专业30.02临床微生物学专业50.13针灸科专业30.03临床生化检验专业50.14推拿科专业30.04临床免疫、血清学专业50.15康复医学专业30.99其他50.16急诊科专业50.17预防保健科专业31.病理科50.99其他32.医学影像科51.民族医学科32.01X线诊断科专业51.01维吾尔医学32.02CT诊
10、断专业51.02藏医学32.03磁共振成像诊断专业51.03蒙医学32.04核医学专业51.04彝医学32.05超声诊断专业51.05傣医学32.06心电诊断专业51.99其他32.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神经肌肉电图专业52.中西医结合科32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业感染性疾病科32.99其他50.中医科其他需要说明的问题50.01内科专业50.02外科专业50.03妇产科专业50.04儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件表4-1卫生技术及其他人员职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
11、医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表4-2技术学历结构（人数）：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年
12、龄结构（人数）：年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员表5医疗技术母婴保健技术执业许可上海市母婴保健技术服务执业许可证编号有效期自年月日至年月日批准项目备注：请附上海市母婴保健技术执业许可证复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精批准日期年月日批准文号供精人工授精批准日期年月日批准文号体外授精批准日期年月日批准文号精子库批准日期年月日批准文号医学新技术新技术名称批准文号批准日期年月日新技术名称批准文号批准日期年月日新技术名称批准文号批准日期年月日新技术名称批准文号批准日期年月日-表6大型医用设备设备
13、名称数量配置日期型号许可证编号1.X线计算机断层扫描仪（CT）2.磁共振成像仪（MRI）3.直线加速器4.数字减影血管造影装置（DSA）5.数字减影血管造影装置（小C臂）6.电子束扫描诊断仪7.单光子发射核素计算机断层扫描仪8.正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）9.彩色多普勒超声诊断仪10.100万元以上的激光治疗仪11.眼科准分子激光治疗仪12.伽玛刀13.X刀14.其他设备（数量）钴-60治疗仪体外循环机血液透析机800mAX光机腹腔镜（手术用）后装治疗仪1000mA以上X光机碎石机深部X光治疗机-照相机自动生化分析仪（10万元以上）中央监护（套数、床数）注：表格不够请复印表7业务工
14、作概况项目年度年度年度服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次出院人次手术人次床位使用率（）床位周转次数出院者平均住院天数医疗质量三级查房率（）入、出院诊断符合率（）病人死亡率（）院内感染率（）甲级病案率（）临床诊断与病理诊断符合率（）疑难病例讨论率（）术前讨论率（）手术前后的麻醉访视率（）无菌手术切口甲级愈率（）费用情况财政拨款（万元）业务收入（万元）支出（万元）门诊诊疗人次均次费用(元)出院者住院均次费用(元)出院者每天住院均次费用(元)表8所在区县卫生局或上级主管部门意见：年月日以下内容由卫生行政部门填写：审查人员意见：签字：年月日市卫生局卫生监督所：签字：年月日市卫生局处室：签字：年月日局长核批：签字：年月日校验结果：签字：年月日