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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。下肢静脉血栓形成-下肢静脉血栓形成锁定本词条由卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网提供专业内容并参与编辑由下肢静脉血栓形成所致静脉炎称为血栓性静脉炎，常见于下肢浅静脉，可由药物静脉注射，或由大，小隐静脉曲张的并发症或脉管炎的伴发病或自身免疫性疾病的一部分而存在着。目录1病因2临床表现3检查4诊断5治疗1病因1.血流淤滞状态由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。2.血液高凝状态如创伤，手术后，大面积烧伤，
2、妊娠，产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。3.静脉壁损伤静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤，感染性和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，并释放许多生物活性物质，如儿茶酚胺，5-羟色胺等，同时在血小板凝血酶的作用下，通过花生四烯酸形成前列腺素PGG2，PGH2等物质，这些物质又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。4.其他因素如年龄，肥胖及抗活化蛋白C等。2临床表现1.原发性髂-股静脉血栓形成血栓形成位于髂-股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的2-3倍，在一组1432例的统计中，左侧占69.3%，右侧占
3、26.6%，双侧4.1%。髂-股静脉是整个下肢静脉血回流的主要通道，一旦发生血栓形成，迅速发病。本病的主要临床表现为：患肢疼痛和压痛；血栓激发的炎症反应可致局部持续性疼痛；远侧静脉血液回流障碍则导致胀痛，站立时症状加重，在髂-股静脉行径上常可触及条索和压痛，肿胀：由严重静脉回流障碍所致，故一般均颇严重，患肢皮色发紫，严重者可致花斑状以至坏疽，严重病例肢端动脉搏动明显减弱以致消失，浅静脉曲张为代偿性，急性期多不明显。原发性髂-股静脉血栓形成的结局为：纤溶和再通，局限和机化，血栓扩展：逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统；顺行扩展可能侵犯下腔静脉，如血栓脱落，则可导致致命性肺栓塞。2.继发性髂-股静脉
4、血栓形成血栓起源于小腿肌肉静脉丛，顺行扩展时可累及整个髂-股静脉系统，此谓混合型，它是临床上最常见的类型，其特点是：起病方式大都隐匿；症状开始时轻微，许多病人直到髂-股静脉受累，出现典型症状时才被发现，故实际病期比症状期长；足靴区营养性变化，包括脱屑，色素沉着，湿疹样变和溃疡等，由于小腿部深浅交通静脉常原已有病变，因而演变远比原发性型更为迅速，且程度严重。3.股青肿1938年Gregoire描述了严重的弥漫性涉及全肢静脉的髂-股静脉血栓形成，称为股青肿（phlegmasiacerulea），临床上并不罕见，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，下肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态，
5、静脉压急剧升高，肢体剧痛伴整个患肢明显肿胀，皮肤发亮和发绀，皮温降低，因动脉痉挛和（或）间隙综合征导致患肢严重肿胀，缺血以至坏死，此为静脉性或湿性坏疽，由于大量体液在短时期内进入患肢及急骤肢痛，可导致休克。3检查放射性纤维蛋白原试验：应用125I标记的人体纤维蛋白原可被新鲜血栓所吸收，故在阻断甲状腺吸碘功能后，静脉注射该剂对双下肢进行扫描，如观察到放射剂骤增或集骤，便有助于诊断。1.核素静脉造影从双足背静脉注射核素标记99m锝（99mTc）人体白蛋白微粒后作静脉显像，以观察小腿，大腿，盆腔，腹部静脉显像情况，“热点”表示新鲜血栓所在。2.多普勒血流和体积描记仪检查为无创性检查方法，有助于明确患
6、肢血液回流和供血状况。3.静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围，形态及侧支循环状况，不仅有助于决定诊断，亦有助于直接观察治疗结果，此法虽最为可靠，但当病情太重时，不必强求完成此项检查，并须考虑到造影本身有可能加重病变，一般在注射造影剂完成造影后自造影部注入少量肝素，此法有助于防止病变的加重。4.静脉压的测定有助于了解病情和观察发展情况，可单独测定或在造影时测定。4诊断1.多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者；2.起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发热脉快；3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消
7、失，或出现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢臀部下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性；4.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：（1）周围型以血液倒灌为主；（2）中央型以血液回流障碍为主；（3）混合型既有血液倒灌又有回流障碍；5.血栓脱落可致肺栓塞；6.放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。5治疗手术治疗。但非手术方法疗效甚佳，对晚期前病例几乎是代替了包括取栓和肌间隙减压等手术。急性髂-股静脉血栓形成，无疑发病急骤、发展迅速，理应施以最有效
8、的方法静脉应用肝素，虽可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，但与直接溶栓剂相比，似显得较为被动。由于链激酶具有抗原性，静脉用药后常有致热原性反应，因而主张用尿激酶。常用每天10万20万U，溶于250500ml低分子右旋糖酐中静脉滴入，分2次投予。要求监测纤维蛋白原在200mg%以上，优球蛋白时间在80分钟以上。加上抬高患肢，常在13天内患肢明显消肿。至疗效明显或总量到100万200万U时停药，改为静脉肝素35天，分为静脉连续滴注法或分次给药法，总量约为每天200mg，维持激活凝血时间（ACT）或试管法凝血时间延长23倍。此后采用口服抗凝法（华法林或醋硝香豆素片）23个月，
9、保持凝血酶原活动度在30%40%之间。组织纤溶酶原激活物的应用及通过头端多微孔导管向病变所在连续灌注纤溶药物有可能进一步提高治疗疗效。静脉取栓法的指征是在上述治疗过程中病情仍急剧发展者，尤其是足背或胫后动脉搏动急剧减弱病例，但对已是静脉性坏疽者则取栓术为时已迟。静脉取栓术主要顾虑在于取栓过程中发生肺栓塞问题。为此，取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器，以可靠地防止由术中血栓脱落引起的肺栓塞。髂-股静脉取栓不完全主要发生在左髂总静脉部，因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫，使局部狭窄难以解除。其次，肢体远端中、小静脉内的血栓难以完全清除。在切开股静脉前自然要使病人处于肝素化状态。取栓完毕，或直接缝合股静脉，或加作暂时性远侧股动静脉瘘，以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝35天，再改为口服法23个月。一旦股青肿发展至坏死期，只有做广泛的肌间隙切开，使坏死组织得到充分引流。抬高患肢，频繁更换敷料，也许是惟一的治疗方法。-