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1、结构式游戏对1 0 1 1 岁儿童焦虑性情绪障碍的疗效研究中文摘要【目的】采用自行设计的结构式游戏对焦虑性情绪障碍儿童进行对照治疗研究，观察该治疗方法的疗效，为我国儿童焦虑性情绪障碍的治疗提供新的途经与实践依据。【方法】将1 6 名1 啦!l 岁焦虑性情绪障碍儿童随机分配入治疗组和对照组，治疗组接受1 4 次结构式游戏治疗，每周一次，每次5 0 分钟，对照组不接受任何治疗。治疗前、治疗后和治疗结束5 个月后用儿童焦虑性情绪障碍筛查表(T h eS c r e e nf o rC h i l dA n x i e t yR e l a t e dE m o t i o n a lD i s o
2、r d e r s，S C A R E D)、几少主观生活质量量表(I n v e n t o r yo fS u b j e c t i v eL i f eQ u a n l i t y，I S L Q)、艾森克人格问卷儿童版(E y s e n c kP e r s o n a l i t yQ u e s t i o n n a i r e，E P QJ u n i o r)、以及学生学校行为变化情况教师观察表进行评估，比较两组儿童的焦虑情绪、生活质量、人格结构和行为改变的差异，对结构式游戏治疗儿童焦虑性情绪障碍的疗效进行评价。【结果】治疗组经过1 4 周的治疗后S C A R E D
3、 总分比对照组低(P 0 0 1)；治疗组在学校的不良行为改善情况较对照组明显(尺O 0 5)；I S L Q 总分治疗组比对照组高，差异有统计学意义C o 0 0 1)，主要表现在自我认知、同伴交往和焦虑体验上(P 0 0 5)。在治疗结束5 个月后，治疗组S C A R E D 总分仍比对照组低(P 0 0 5)；E P Q 各项得分治疗组与对照组差异无统计学意义(胗0 0 5)。【结论】结构式游戏能够明显的改善焦虑性情绪障碍儿童的焦虑情绪，可作为治疗儿童焦虑性情绪障碍的一种方法。【关键词】1 0 -1 1 岁；儿童；焦虑性情绪障碍；结构式游戏治疗http:/ f f e c t so f
4、S t r u c t u r a lP l a yT h e r a p yo nC h i l d r e na g e d1 0 1 1y e a r sw i t hA n x i e t yR e l a t e dE m o t i o n a lD i s o r d e r sA b s t r a c t O b j e c t i v e s T h i ss t u d yt e n d st oc h e c ka n de v a l u a t et h ee f f e c to fs t r u c t u r a lp l a yt h e r a p y,w
5、 h i c hw a sd e s i g n e db ym y s e l f,w i t hC h i l dA n x i e t yR e l a t e dE m o t i o n a lD i s o r d e r s，S Oa st od i s c u s st h ev a l i d i t yo fi m p r o v i n gt h el i f eq u a l i t yo ft h ec h i l d r e nw i t ha n x i e t y-r e l a t e de m o t i o n a ld i s o r d e r sa
6、n dp r o v i d ean e wm e t h o da n dp r a c t i c eb a s i sf o rt h et r e a t m e n to fC h i l dA n x i e t yR e l a t e dE m o t i o n a lD i s o r d e r s【M e t h o d s I nt h es t u d y16c h i l d r e nw i t ha n x i e t y-r e l a t e de m o t i o n a ld i s o r d e r sa g e d10 11y e a r so
7、 l dW a ss e p a r a t e di n t oe x p e r i m e n tg r o u pa n dc o n t r o lg r o u p T h ep l a yt h e r a p yw a su s e da st h ei n t e r v e n t i o nf o rt h ee x p e r i m e n tg r o u p T h ep l a yt h e r a p yi n t e r v e n t i o nw a si n t e r f e r e do n c eaw e e ka n da b o u t5 0
8、m i n u t e se v e r yt i m e，14t i m e si na 1 1 P r e t r e a t m e n t，p o s t-t r e a t m e n ta n df i v em o n t h sf o l l o w u p，e x p e r i m e n tg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pw e r ee v a l u a t e db yq u e s t i o n n a i r eo fS C A R E D，I S L Q，E P QJ u n i o ra n dB e h a v i
9、 o rC h a n g i n gi ns c h o o l(t e a c h e r s a n s w e r)【R e s u l t s P o s t t r e a t m e n t：O T h ee x p e r i m e n tg r o u p Ss c o r e so ft h eS C A R E Dw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p(P 0 01)T h ee x p e r i m e n tg r o u p Sb e h a v i
10、o rc h a n g i n gi ns c h o o lw a sm o r eo b v i o u st h a nt h ec o n t r o lg r o u p(P O 0 5)T h ee x p e r i m e n tg r o u p Ss c o r e so ft h eI S L Qh a si n c r e a s e d，a n dt h ed i f f e r e n c eW a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P 0 01)，d i s p l a yo nt h ed i m
11、e n s i o n sn a m e l ys e l f-c o g n i t i o n，f r i e n d s h i pa n da n x i e t ye x p e r i e n c eh a ss i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n c e s(P 0 0 5)T h e r ew e r en od i f f e r e n c eo ft h eE P Qs c o r eb e t w e e nt h ee x p e r i m e n tg r o u pa n dc o n t r o lg r o u p(
12、p，0 0 5)F i v em o n t hf o l l o w u p：O T h ee x p e r i m e n tg r o u p Ss c o r e so ft h eS C A R E Dw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p(P 0 0 5)T h e r ew o r en od i f f e r e n c eo ft h eE P Qs c o r eb e t w e e nt h ee x p e r i m e n tg r o u pa n
13、 dc o n t r o lg r o u pp 0 0 5)C o n c l u s i o n S t m c t m mp l a yt h e r a p yC a nb ec o n s i d e r e da sa l le f f e c to ft h et r e a t m e n to nc h i l d r e nw i t ha n x i e t y-r e l a t e de m o t i o n a ld i s o r d e r s I tc a ni m p r o v et h ea n x i e t ye m o t i o n K e
14、y w o r d 1 肚11y e a r s；C h i l d r e n；A n x i e t yR e l a t e dE m o t i o n a lD i s o r d e r s；S 缸u c t u r a lP l a yT h e r a p y3http:/ 前言寻找一种有效且可行的儿童焦虑性情绪障碍的治疗方法，是当前儿童临床心理研究中的难点问题。本研究主要是探讨一种有效且可行的治疗儿童焦虑性情绪障碍的方法，为国内儿壹焦虑性情绪障碍的治疗提供有益探索。1 1 研究背景儿童焦虑性情绪障碍是一组患病率高、病程缓慢、共病严重、病因不明、对个体的社会功能影响大而治疗研究
15、缺乏、治疗方法局限、治疗依从性低的疾病。在本研究背景中将列举有关数据及资料说明这些问题。同时，在研究背景中我们也介绍了游戏治疗的形成与发展、在我国的应用现状，以及游戏治疗在治疗儿童焦虑性情绪障碍中的实施情况。1 1 1 儿童焦虑性情绪障碍概述(1)儿童焦虑性情绪障碍的定义与分类儿童焦虑性情绪障碍是一组以过分焦虑、担心、害怕为主要体验，伴有相应的认知、行为改变和躯体症状的疾病【心】。在美国精神障碍与统计手册第四版(D S M I V)中根据反应和回避行为的不同，将焦虑障碍分为9 类：分离性焦虑障碍(S A D)，广泛性焦虑障碍(G A D)，特异性恐惧症(S p P)，社交恐惧症(S O P)、
16、强迫性障碍(O C D)、惊恐障碍(P D)、创伤后应激障碍(P T S D)、物质依赖引起的焦虑障碍、未在他处注明的焦虑障碍。在国际疾病分类第十版(I C D 1 0)精神与行为障碍中将焦虑障碍分为：惊恐障碍、广泛性焦虑、恐怖性焦虑(广场、社交、特定)、混合性焦虑与抑郁障碍、其他混合性焦虑障碍。在中国精神障碍分类与诊断标准第三版(C C M D 3)中儿童焦虑性情绪障碍主要分为：分离性焦虑障碍(S A D)，广泛性焦虑障碍(G A D)，特异性恐惧症(S p P)。社交恐惧症(S O P)。4http:/ 0 世纪8 0 年代美国、加拿大、新西兰的几项大规模的设计良好的流行病学调查表明儿童青
17、少年焦虑障碍患病率为1 0-2 0 3 巧1。国内流行病学资料较少，0 3年使用修订的儿童焦虑情绪障碍筛查量表(S C A R E D)对长沙市小学的焦虑情绪障碍状况进行调查，儿童焦虑症状的发生率为2 4 7 8，焦虑障碍患病率为5 6 6【6】。(3)儿童焦虑性情绪障碍自然病程及共病情况由于过去很长一段时间，儿童焦虑性情绪障碍被认为是一种短暂的、轻微的紊乱，它可以随着时间的推移和个体经验的积累逐渐减弱、预后良好，所以儿童焦虑性情绪障碍常被忽视川。近年来，国外对儿童焦虑的研究日渐增多、深入，发现儿童焦虑性情绪障碍的患病率高、预后不容乐观，追踪研究发现儿童期焦虑障碍不仅有持续的趋势，而且有逐渐恶
18、化的倾向【8-l 们。接近一半的焦虑障碍患者，其病程持续8 年甚至更长【l l】。广泛性焦虑障碍的终身患病率为5 1【1 2】。1 4 1 7岁青少年惊恐障碍终身患病率为0 6 0 o t l l。儿童焦虑性情绪障碍于儿童抑郁症，注意缺陷多动障碍，物质滥用等有共病情况。国外报道大约5 5 5 的儿童焦虑性情绪障碍与抑郁障碍共病【1 3】，国内报道为1 6【1 4 1。注意缺陷多动障碍的共病率国外为2 3 7 嘣15 1。值得注意的是焦虑障碍与学习困难，抑郁，物质滥用等有相关性【l6 1。大多数焦虑性情绪障碍儿童符合2 个以上的焦虑障碍诊断标准，多数分离焦虑障碍儿童往往同时伴有广泛性焦虑障碍、大
19、约1 3 的儿童患病数月后出现抑郁障碍。广泛性焦虑障碍的儿童年龄较小的易出现共患分离性焦虑障碍和注意缺陷多动障碍，年龄较大的患儿倾向伴有特异的恐怖症以及重度抑郁，有社会适应功能失调，自卑和自杀风险【1 7】。儿童焦虑的危害不容忽视。儿童出现抑郁自杀倾向、出现学业失败、出现逃学辍学、出现吸毒等都有可能与其较早时候的焦虑情绪有关。焦虑如没有得到及早治疗预防，会给儿童、家长、学校和社会带来很大的损失。因此及早合理的对亚临床焦虑儿童进行预防，对焦虑儿童进行治疗，这对家庭及社会都有重要意义。http:/ 8-2 5 在儿童焦虑性情绪障碍发病机制的研究上，目前没有国际公认的清楚的机理。产生此症的原因较多，
20、大致可以分为内部遗传易感素质和外部环境因素。内部易感素质包括患儿的行为抑制气质，焦虑型人格，遗传基因。外部因素包括患儿过分依恋的习惯，受到过分保护或过分严格苛求、态度粗暴等不当的家庭教养方式，学习及社交活动引起的压力，不安全的社会环境因素，充满暴力恐怖的影视传媒以及应激等。患儿的焦虑多是内外因素共同整合所起的作用。在病理生理学方面认为，焦虑患者的外周去甲肾上腺素(N E)释放增多，Y 一氨基丁酸(G A B A)能低下，5 一H T 低下，但缺乏直接证据。(5)儿童焦虑性情绪障碍的临床特征【1 9】焦虑障碍的主要症状涉及情感、认知、行为和躯体症状等方面。总的来说，儿童焦虑性情绪障碍的临床表现主
21、要是：负性情感：主要是内心消极的不愉快的心境体验。负性认知：包括对为未来的消极认知、负性归因的认知、非好即坏的认知、完美主义的认知等等。焦虑儿童往往将注意力过分集中在那些自己不希望发生的未来事件身上。行为问题：包括易激惹、回避、退缩等问题。躯体症状建立在以自主神经高度紧张及肾上腺皮质激素增多为基础的多系统症状上，并包括疑病症状等。1 1 2 儿章焦虑性情绪障碍的治疗儿童焦虑性情绪障碍的治疗目前以心理治疗为主要手段，以药物治疗为辅助手段。在心理治疗中又以认知行为治疗为主，目前趋向于整合治疗的趋势。(1)儿童焦虑性情绪障碍的药物治疗儿童焦虑性情绪障碍药物治疗的历史大概开始于上个世纪6 0 年代。国
22、外大样本药物治疗的对照试验大致包括了抗组安剂试验，苯二氮卓类药物试验，三环类抗抑郁剂试验，选择性5 羟色胺再摄取抑制剂试验，丁螺环酮试验，B 受体阻滞剂试验 1 6】。目前认为选择性5 羟色胺再摄取抑制剂(S S R I)为治疗儿章焦虑6http:/ 6 1。二线药物为三环类抗抑郁药(T C A)，这类药物的副作用较严重，常常使用儿童不易耐受【1 6 1。(2)儿童焦虑性情绪障碍的心理治疗心理治疗又有多种分类。按照各心理学理论流派又可分为：认知行为治疗(C B T)，来访者中心疗法，基于心理动力学理论的治疗，支持治疗，积极疗法，整合疗法。按治疗的人数可以分为个体治疗，集体治疗：按参加治疗的成员
23、分类，可以分为基于儿童的治疗，基于家庭的治疗以及基于学校团体的治疗；按照疗程分，有短程治疗(儿童焦虑性情绪障碍的心理治疗的治疗时间范围大约1 0 一1 6周，目前查到最短治疗时间的为3 周)1 6,2 6 _ 2 7】，非短程治疗(治疗时间常持续几年)。对儿童焦虑性情绪障碍的心理治疗的报道开始于对1 9 0 9 年F r e u d 治疗一个叫“L i t t l eH a n s 的报道，这是临床上开始的对一个患有恐惧症的5 岁男孩的心理动力学治疗【1 6 1。对儿童焦虑性情绪障碍的治疗最初的理论起源于精神分析。精神分析的理论认为人本能中有许多的欲望由于某种原因不能得到满足而被压抑在无意识内
24、，就会引起内在的冲突，焦虑的产生是源于这内在冲突所产生的一种防御机制，通过防御机制被压抑的欲望经过改头换面得到了满足，使内在冲突得以缓和从而避免了精神崩溃的严重后果。根据这一理论，精神分析强调分析出这种内在的无意识需求，使自我的力量得到加强，从而使行为更多的基于现实，达到修正个体的人格与性格结构。这种治疗方法中自由联想、析梦等主要都是通过交谈进行。这一理论的应用，成功地治疗了许多焦虑患儿，直到今天仍有许多精神分析的个案报道。随后人本主义理论加入了治疗的行列，它主张来访者不需进行诊断，相信人所具有的内在的理解自己并解决自己的问题的能力，治疗师无需直接治疗。治疗师应努力创建一种“无条件接纳，无条件
25、包容”的治疗关系引导来访者的成长。“焦虑 在“无条件 的包容中得到释放。来访者中心疗法也同样成功地治疗了许多焦虑儿童。7http:/ B T)在儿童焦虑性情绪障碍中的应用最广泛，C B T治疗的有效率达到8 6。除了社交恐惧症外，长期随访的数据表明C B T 的疗效持久(可达到7 4 年)2 8】。C B T 的目的主要是改变导致焦虑情绪产生的、并使这种情绪得以强化的思维模式及行为模式。较核心的认知行为治疗步骤包括以下4个方面：(1)暴露疗法(基于经典条件反射理论)，包括运用放松技术，漂流技术的逐渐暴露、系统脱敏疗法。(2)对偶然事件的管理(条件操作理论)包括通过正性强化，成形，消退，惩罚等技
26、术达到对影响焦虑的外界因素的修正。(3)认知策略(基于认知学习理论)，通过改善自我对话、自身内部语言评价矫正、列出解决问题的方案，解决问题的结果评价等技术来改变影响焦虑的内部认知因素。(4)重塑(基于社会学习理论)，包括对置于容易引起焦虑的环境的恰当行为的描述【2 6 1。如果要加进第五方面就是暴露在现实生活中承担一日的工作并学习成长。简而言之这项技术包括了放松技术，对焦虑相关认知贴标签，自我认同技术，直接面对问题技巧，社会奖赏与塑形，内在自我暴露技术，角色扮演和家庭作业【2 8 3 0 1。也有研究指出，C B T 适应的有效的治疗对象是年龄为9 1 3 岁的初诊为原发性的焦虑障碍的儿童【2
27、 9。0 1。目前国外开发的C B T 技术中，“生活技能培训计划”(M a n a g e m e n to f L i f e T h r e a t e n i n g)是用作专门治疗未成年人焦虑障碍的计划之一，“生活技能培训计划 共1 2 个教程，在这1 2 个教程中对患焦虑障碍的未成年在生活技能方面给与J 下性指导，是一个有效的治疗手段并得到长期的治疗效果 3 1-3 3】。另一个专门用于儿童治疗的C B T 计划是“逮猫”(C o p i n gC a t)计划。它包涵了1 6 个结构性教程的计划涉及到儿童的家庭课业，涵盖了精神放松程序、人体知识、情感教育、改变焦虑状况的自我交谈技
28、术、不同等级的焦虑刺激情景等内容。这些治疗中都有一定的阶段效果要求【3 2 3 4 1。支持疗法，积极疗法在文献中也有出现，为焦虑患儿提供一个支持系统，通过故事，想象等提升人性原有的积极的正性的力量，而少关注自我的焦虑，经过较长的满灌过程达到治疗的目的。目前不是治疗的主流，但在整合治疗中常有运用。另外C B T 的对照组中出现了积极教育疗法，是一种非外在的自我暴露，只http:/ 1 6)o在心理治疗中，认知行为治疗被认为是最有效的治疗。综述文献指出C B T治疗的有效率达到8 6 2 9 1。并经过m e t a 分析结果，个体治疗与集体治疗疗效差异(5 2 与6 l)差异无统计学意义，不过
29、该结果中的集体治疗包括了家庭心理治疗(f a m i l y-f o c u s e di n P s y c h o t h e r a p y)。集中于儿童的治疗(c h i l d-f o c u s e dt r e a t m e n t s)和集中于家庭的治疗(c h i l d f o c u s e dt r e a t m e n t s)疗效(5 3 与6 3)差异无统计学意义。但目前趋势仍是倡导个人与家庭的联合治疗。等待治疗组与安慰剂治疗组效果(1 3 与5 8)有显著统计学意义。安慰剂治疗效果更优。长期随访的数据表明，C B T 的治疗效果能维持数年。除了社交恐惧症外，
30、长期随访的数据表明C B T 的疗效持久(可达到7 4 年)【2 9 1。其他疗法没有大规模实证研究的疗效报道。1 1 3 儿童焦虑性情绪障碍的治疗存在的问题(1)药物治疗安全性目前没有结论在儿童焦虑性情绪障碍的药物治疗上，它的给药剂量、用药的持续时间、副作用的长期影响和复发率，这些都缺乏明确的统一的公认的大量对照实验及长期随访数据做指导。在儿童的药物治疗的研究上存在很多困难，大多数儿童家长不支持儿童用药，医生在对儿童用药时也十分谨慎，另外S S R I 类药物价格昂贵，这些都给病9http:/ 0(平行对照设计)或者2 0(交叉设计)、样本年龄小于1 8 岁、以及非镇静的给药方式。除了对强迫
31、障碍(O C D)疗效的研究外，大多数的研究存在缺陷，诸如标准化评定量表的缺乏、不明确的最初诊断、高安慰剂的应答率、以及缺乏长期随访的数据【l6 1。因此关于儿童焦虑性情绪障碍的药物治疗很难给出一个合适的药物安全性的结论。(2)目f i i|J-心理治疗的实施存在困难精神分析治疗比较个性化，找到“无意识 的根源是它治疗的精髓。但是它的疗程长，治疗昂贵，训练有素的治疗师缺乏，并且对于缺乏语言交流能力的儿童来讲难以进入分析治疗的治疗关系。来访者中心疗法，在建立治疗关系，提高儿童参与治疗的主动性上很有优势。然而由于它没有对照，缺乏比较客观的评估等原因使其科学性受到质疑。治疗时所创建的“无条件 的环境
32、在现实“有条件 的生活中根本无法实现，因此疗效是否持久也受到质疑。另外它的疗程也相当长、治疗昂贵。认知行为治疗是治疗儿童焦虑性情绪障碍的主力军，主要针对儿童临床表现中的负性认知及习得行为进行矫正。它的优点是可操作性强，可形成一定的统一的治疗规程、可对照、可进行科学实验研究。然而该疗法的依从性较低，对于学龄前儿童难以实施。在C B T 治疗中，患儿对治疗全过程的参与完成率并不高，集体治疗的完成率为8 5 8，个体治疗的完成率为8 4 9，家庭治疗的完成率为8 2 9，集中于儿童的治疗(c h i l d f o c u s e dt r e a t m e n t)完成率为8 4 9 2 9 1
33、。主要的问题是儿章缺乏治疗动力，焦虑作为一种防御机制，许多儿童并不愿意学习解除焦虑的方法，即使学习也难以孥持，甚至因此引起家长的不满引发家庭矛盾，强化焦虑。因此如何在认知行为治疗中建立良好治疗关系提高儿童治疗动力是一个关键问题。另外，C B T 的适用范围较小。对学龄前儿童，言语表达困难，共病情况严重的儿章难以实旌。此外，认知行为治疗的系统化并不定适合每个患儿的实际情况。认知行为治疗方法与药物治疗的方法在理论上是比较合适的，但是在实际的操作中还是有太多的限制和困难。l Ohttp:/ 0 0 8 年的1 月8 日，在中国期刊网中搜索，只出现文献1 9 篇：其中关于药物及仪器治疗的7 篇，关于中
34、医治疗的4 篇，其他为综述文献或个案报道。关于游戏治疗在焦虑儿童的应用只有l篇，报道了利用游戏治疗对4 例分离性焦虑儿童的治疗，结果表明焦虑环节、社会适应明显好转。可见关于儿童焦虑性情绪障碍的治疗国内研究尚属起步阶段。1 1 4 儿童焦虑性情绪障碍治疗的新尝试游戏治疗总结上述研究背景，我们知道：儿童焦虑性情绪障碍的患病率很高，对个体的心身健康有严重影响，同时对社会生活和工作学习能力都会带来较大的损害。然而本病的治疗研究存在许多困难，治疗工作薄弱，寻找一种操作性强、可实施的治疗方法、及早合理的对亚临床焦虑儿童进行预防，对焦虑儿童进行治疗，这对儿童、家庭及社会都有十分重要的现实意义。因此，本研究引
35、入游戏治疗做为一种探索，下面对游戏治疗的可行性进行论述。(1)游戏治疗概述游戏治疗的概念【3 6 3 7】游戏治疗就是以游戏为主要沟通媒介的心理治疗方法。“游戏 在游戏治疗中可以说是一种载体，它使心理学的理论借助“游戏”这个特定的平台服务于http:/ 成为一种独特的心理学治疗方法而受到了广泛的关注和应用。游戏治疗的分类【3 8 删依据指导思想和治疗方案不同，目前游戏治疗主要分为二大类，即指导性(结构性)游戏治疗和非指导性(儿童中心)游戏治疗。前者主张针对不同的心理行为问题设计不同的游戏方案，强调在治疗前对患儿心理问题的诊断。而后者强调充分地相信儿童的内在能力，深信儿章有能力自我指导和走向成熟
36、，如同他们有能力学会走和跑一样。因而主张由儿童主导治疗过程而无须事先选择治疗方案。：结构式游戏治疗就是针对各种不同性质的障碍，主动的设计不同的游戏治疗程序，事先准备好材料，安排儿童进入经过设计的游戏情境，以达到治疗的效果。+，i 9 9 3 年以来，结构式游戏治疗与认知行为理论的结合。认知行为游戏治疗(C o g n i t i v eB e h a v i o rP l a yT h e r a p y,C B P T)是根据儿童在不同发展阶段的特点而设计的。近年来，C B P T 综合使用多种不同的技术与方法，在行为治疗方法、认知技术中结合布偶、绘画、橡皮泥以及沙土等媒介更符合儿童的发展需
37、求。治疗师向儿童提供结构性的、指向性的目标活动，同时允许儿童将即兴的材料带进治疗中来。在治疗中，儿章通过角色扮演和“假装”等实践练习来学会对特定情境的应对技能。游戏治疗的发展游戏治疗的发展起源于2 0 世纪2 0 年代，精神分析学派努力将其理论运用于儿童身上【4。游戏治疗的概念最早由L e v y 提出，后来由F r e u d 的女儿和F r e u d的学生K l e i n 将这种方法用于心理障碍儿童的实际治疗。A n n a 主要把游戏作为一种建立积极情感关系的方式，认为游戏本身并不具有任何治疗的功能。K l e i n 则最终将游戏发展成为精神分析游戏治疗(p s y c h o a
38、 n a l y t i cp l a y t h e r a p y)她主张游戏提供了治疗儿奄时不可获缺的分析素材http:/ 4 2】。此后，游戏疗法被众多的分析者所采用。一些学者基于F r e u d 的理论认为儿童出现问题是因为能量积累太多，要想办法使这些能量消失。所以他们认为治疗并不一定要去解析潜意识，只要想办法让体内积累的能量发泄出去就可以。其中一派学者主张主动地为儿童设计种种不同的游戏，安排儿童进入这些经过设计的游戏，发展出“主动式游戏治疗 学派。1 9 3 8 年，由D a v i d 衍生出发泄游戏治疗(r e l e a s ep l a yt h e r a p y)，主
39、张设定场景和选定玩具来重塑激起儿童焦虑反应的经验，让儿童能发泄掉伤痛及紧张【4 3 1。1 9 9 5 年，G o v e 发展出结构式游戏治疗，强调治疗者主动设计出游戏，安排儿童进入经过设计的游戏情境并将能量发泄出去【4 4 1。另外一些学者认为游戏必须是儿童自发性产生才能达到释放能量的效果，基于此，强调建立良好的治疗关系，认为在这良好的治疗关系下，儿童的自发性游戏能发泄能量。相对于“主动式游戏治疗 学派，他们成为“被动式游戏治疗学派。除此以外，曾是F r e u d 高徒的O t t oR a n k 提出所谓的“关系治疗法 并影响了当时正在酝酿个人理论体系的C a r lR o g e
40、r s。于2 0 世纪4 0 年代，当事人中心学派的鼻祖R o g e r s 提出了“非指导式的治疗(n o n d i r e c t i v et h e r a p y)主张给当事人一个“无条件接纳、无条件包容”环境，当事人就可以透过自己内在的力量，改善自己当时的困扰。其学生V i r g i n i a A x l i n e 把当事人中心学派的理论应用至s J L童身上，发展出非指导式游戏治疗(n o n d i r e c t i v e t h e r a p y)【删。1 9 9 1 年，G a r r y 将此理论延伸为儿童中心游戏治疗(c h i l d-c e n t
41、e rp l a yt h e r a p y)。非指导式游戏治疗的影响十分广泛，C r o c k e rP e o p l e s 在工作经验中，逐渐产生了对非指导式游戏治疗的不满，认为R o g e r s 所建构的理论是建立在一个根本不存在的现象之上，因为真实的生活本来就是一种“有条件”的环境。于是参考了W i l l i a mG l a s s e r 的“现实治疗(r e a l i t yt h e r a p y)理论，认为儿童的问题是来自于生活中没有得到周围人们的公平对待所致。又撷取“行为改变技术(b e h a v i o rm o d i f i c a t i o n
42、)的种种技巧来消除儿童的不良行为和培养儿童的良好行为，形成了公平游戏治疗(f a i rp l a yt h e r a p y)1 4 4 1 此外，“认知治疗、“行为治疗 等也衍生出以游戏为媒介，适合儿童的游戏治疗。从上个世纪七八十年代开始，游戏治疗不仅是国外学校心理健康教育中的重要手段，同时也是治疗情绪障碍儿童和发展障碍儿童的重要手段。近3 0 年来，http:/ 0 年代初期开始有相关的论文出现。通过对我国大陆各大期刊网数据库进行搜索，发现与“游戏治疗”或“游戏辅导 相吻合的论文共计6 1篇(截至2 0 0 8 年1 月8 日)，实证研究的1 8 篇，主要针对自闭症儿童、社交能力训练、
43、不安全依恋、注意力培养、情绪障碍问题。较多的是研究沙盘游戏和亲子游戏，关于结构式游戏治疗的研究2 篇。关于游戏治疗的译著4 本(方观容等，1 9 9 0；刘稚颖，2 0 0 0；肖萍等译，2 0 0 4；陈志鹏译，2 0 0 5)、专著1 部(申荷永，2 0 0 4)。(3)游戏治疗对儿章焦虑性情绪障碍的早期探索缓解焦虑和恐惧性心理障碍是游戏治疗的主要适应证之一。在特异性恐惧症，创伤性应激障碍，社交焦虑的治疗上报道较多。有文献报道，在已被治疗的6 0 1 名儿童中，7 8 显效，表现为焦虑或恐惧心理的减轻或消失【4 5 1。集体游戏治疗用于社交退缩及社交焦虑的患儿被证明是有效的【4 6-4 7
44、,1 6-17】。从治疗效果看，国内外研究都证明游戏治疗的有效性。然而由于游戏治疗极其灵活多样，在治疗方法上兼容并蓄，实验研究的统一性较差，所以较少有游戏治疗对焦虑性情绪障碍儿童的总结性研究综述。因此我们对游戏治疗的治疗效果没有一个总体的数据报告。也有文献表明，游戏治疗的治疗效果并不持久【4 8 1。1 2 研究目的本研究从实践上探索一种儿童焦虑性情绪障碍新的心理治疗方法，以期为尚属起步阶段的我国儿章焦虑性情绪障碍的防治研究工作提供一种有效的、具有可实施性的治疗新思路和途径。1 4http:/ 3 研究内容1 3 1 设计一套针对儿童焦虑性情绪障碍的结构式游戏治疗方案。1 3 2 对治疗组实施
45、治疗并与未实施治疗的对照组进行对比，分析结构式游戏治疗对1 肛1 l 岁焦虑性情绪障碍儿童的焦虑水平、主观生活质量、人格结构、学校行为的治疗效果。1 3 3 讨论结构式游戏治疗对焦虑性情绪障碍儿童产生治疗效果的可能因素。1 3 4 对游戏治疗在治疗儿童焦虑性情绪障碍中的应用前景进行展望。2 材料与方法2 1 研究对象2 1 1 被试的选择被试者年龄范围的选择：依据有关资料的报道，被试对象年龄范围以9 1 3岁的初诊为原发性的焦虑障碍的儿童为最佳范围【1 1,1 9 1。本研究在9。1 3 岁儿童中进行筛查，最后整群抽取了四年级为研究对象，年龄组为1 0 1 1 岁。被试者焦虑障碍类型的选择：由
46、于儿童焦虑性情绪障碍的分型较多，大约有三分之一以上的焦虑性情绪障碍儿童符合2 个以上的焦虑障碍诊断标准，【1 1 1 参考了国外文献【1 6 舶】【2 7】的做法本研究不对焦虑障碍的亚型分类研究。被试者样本量的确定：根据国外文献【1 6,2 6-2 7】查得样本量，同时结合团体游戏治疗的人数不宜过多的特点，本次样本量选择为8 人，对照组8 人，最好男女各半【4 9 1。被试者筛选范围的确定：考虑到实验操作的可实施性，本研究选择在全日制小学进行，对四到六年级学生进行筛查。1 5http:/ 1 2 被试的入组标准纳入标准：(1)d x 学四一六年级，年龄9 一1 3 岁。(2)学校l O 月份体
47、格检查健康，从未确诊过焦虑障碍的儿童。(3)J L 童焦虑情绪障碍筛查表得分总分大于划界分。(4)符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(C C M D 3)儿童分离性焦虑症、儿童恐惧症、儿童社交恐惧症、广泛性焦虑症的诊断标准。(5)不排除共病儿童注意缺陷多动障碍(A D H D)、抑郁症。(6)家长同意其参加受试，并签署书面知情同意书。排除标准：(1)有自杀倾向者。(2)排除攻击倾向行为问题的共病儿。2 1 3 随机对照的操作过程(1)用儿童焦虑性情绪障碍筛查表(S C A R E D)筛查在所选的一所全R 制小学，由学校固定老师将儿童焦虑性情绪障碍筛查表(S C A R E D)发给四到六年
48、级的学生，在课堂上填写，该老师只宣读指导语，不做具体解释，填完后集体收回。(2)整群抽取面谈对象由于筛选出的人数较多，考虑到实验研究的同质性原则，结合学校尽量缩小实验影响范围的要求，决定整群抽取一个年级中筛查阳性的同学进行面谈。抽取了四年级，在四年级的全部四个班2 4 3 名同学中，大于划界分的一共有5 5 人，其中男生2 9 人，女生2 6 人。整群抽取的年龄组为l O 1 1 岁。(3)让这5 5 名学生将家长知情同意书带回家，让家长填写，收回同意签名的5 3 份。(知情同意书见附录)(4)根据纳入标准和排除标准面谈确定入选对象本研究者将整群抽取的5 3 名面谈对象按性别分成两组，各自进行
49、编号，用计算机随机生成面谈名单次序，并根据纳入标准和排除标准进行面谈。面谈次序如下，从男生名单第一名开始，再到女生名单第一名，依次交替(男女生面谈的1 6http:/ 2 位符合入组标准的男生和第1 2 位符合入组标准的女生时，停止面谈。将上述2 4 位同学提请一名精神科主任医师进行第二轮面谈。面谈2 4 人的次序重新生成，生成方法如上所述。直至精神科主任医师面谈至符合纳入标准和排除标准的第8 名男生和第8 名女生，面谈结束。最终确定1 6 名同学作为研究对象。(5)按照随机对照原则确定治疗组和对照组为了满足治疗组和对照组中分别男女各半的要求，在入选的1 6 人中按性别分层，用随机排列表将其随
50、机分入治疗组和对照组。2 2 研究材料2 2 1 心理测验工具(1)儿童焦虑性情绪障碍筛查表(S C A R E D)【捌由B i r m a h e r 于1 9 9 7 年制定，1 9 9 9 年修订为4 1 个条目，分为躯体化惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖5 个因子。按0-2 三级计分：没有=0，有时=1，经常2。由王凯、苏林雁等于2 0 0 2 年在全国6 大行政区1 4 个城市采集6 1 6岁中小学儿童2 0 1 9 例，制定了该量表的中国常模，该量表项目数量适度，内容简单易评，对焦虑儿童的诊断较敏感，检验以S C A R E D 总分第8 0 百分位作划界分时对焦虑性情绪障