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1、事 故 案 例 剖 析,蒲白矿务局安全监察管理部,1,顾 问：宋老虎 刘培荣主 审：薛 卫编 审：王永生 张贤书主 编：张吉会 武六军编 务：慰栓长 刘兴利 薛玲静编 修: 宋引红,序 言 2005年蒲白矿务局安全监察管理部组织编写了事故案例剖析一书，对于汲取事故教训，实现安全生产，发挥了重要作用。 为了适应安全生产形势发展需要，贯彻集团公司对安全文化建设的新要求，把安全文化建设不断地推向深入，蒲白矿务局安全监察管理部结合近几年发生的事故案例，做了重新增编、整理和删改，从全新的角度、深层次地分析了事故发生原因和发生机理，对事故发生的根源进行了点评，编写了事故案例剖析一书。本书通俗易懂，贴近实际
2、，它为我们接受事故教训，搞好安全生产工作提供了鲜活的教材。这本书共收编事故案例19起，它包括采、掘、机、通、运等五大专业，其中顶板事故11起，占57.89%。通过对事故原因的细致分析，点明事故发生的内在机理，反映出了事故发生的内在和外在原因，从而引起我们在安全生产过程中的,2,警觉；事故点评画龙点睛地指出，事故发生不是偶然的，它是安全生产管理中出现漏洞，个别管理人员责任没有落实，有重生产轻安全思想，任由“三违”行为的发展而引发的必然结果，“三违”不除，矿无宁日。 通过事故案例剖析，使我们各级管理干部要清醒认识到安全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理等方面不可偏废的重要性，它是总体安全生产管
3、理水平的体现；也使我们的广大职工认识和体会到“三违”的危害性，贯彻“职工十项权利”的重要性。同时本书还给我们提高现场管理层管理能力，研究“三违”人员违章违纪的思想行为，掌握“三违”人员的思想规律，加强对“三违”行为的预见和控制力提供了素材。为提高职工按章作业的自觉性，培养职工十项常规行为养成，远离“三违”、杜绝“三违”，敲响了思想警钟。 安全生产是煤矿永恒的主题，事关矿工的生命安危和国家财产的安全，全面落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，就是落实科学发展观，我们的事业才能发展壮大。我们时刻牢记这血的教训，落实各项管理制度，强化安全责任，做好自律和他律，才能共同创造蒲白矿务局美好的明天，让
4、我们携起手来，为建设本质安全型矿区而不断努力！ 二00七年五月十日,3, 顶板事故剖析,4,南桥煤矿“3.22”顶板事故,1998年3月22日12时48分，南桥煤矿掘进三队在18509回风顺槽距18509工程巷29米处发生一起顶板事故，伤亡一人。 一、事故经过： 1998年3月22日八点班，掘进三队队长贾某正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报“工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象”。贾某安排早班班长李某某组织本班人员，对压力大的地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧。指定班长李某某观察顶板，全面协调指挥，加棚时注意安全，维修好后再生产。李某某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维
5、修，其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面13米处，发现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：“向外跑”，人员快速撤退，李某某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。清点人员不见李某某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。12时46分将李某某扒出，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析： 1、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。 2、重要原因：,5,（1）生产管理和现场管理不严、不细，致使工程质量低劣，巷道部分支架刹顶不实，背帮较差，受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。（2）对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。 3、间接原因：（1）职工安全意识淡薄，缺乏安全知识，识险辩险能力差。
6、（2）业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。三、事故点评： 这起事故发生在新掘巷道的加棚维修期间，可以说明，该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位不得不采取紧急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未向生产技术部门和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段支架未彻底加固、退路不畅的情
7、况下，在里段盲目施工，最终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩埋压致死。再者，这也是一起典型的因工程质量低劣而引发的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场施工人员的责任落实工作，及时消除各种隐患，杜绝事故的发生。,6,南桥煤矿“3.22”顶板事故现场示意图,7,南桥煤矿“5.4”顶板事故,1998年5月4日早班，采煤二队在14510工作面机头施工缺口，发生
8、冒顶事故埋压两人，一人脱险一人死亡。 一、事故经过： 1998年5月4日，采煤二队早班班长王某带领李某某、冼某某施工14510工作面机头缺口。他们三人进入工作面机头缺口做好准备工作，布置炮眼完毕。这时工作面其他人员已经收工升井，按作业规程应该边放炮边维护顶板，但他们并没有按规程要求去做，而是将装好的炮一次性放完，并违章在大面积空顶下攉煤，由于空顶时间较长，顶板上一块长2米、宽1米、厚50300毫米的石块突然冒落，将正在攉煤的李某某、冼某某当场埋压，经抢救冼某某脱险，李某某死亡。 二、事故原因分析： 1、直接原因：空顶作业，发生冒顶事故。 2、重要原因： （1）大面积（4.72.00米）空顶，班
9、长王某违章指挥，工人李某某、冼某某违章作业。,8,（2）盯面安监员南某擅离职守，工作责任心差，使现场失去监督管理。3、间接原因：（1）作业规程及安全技术措施贯彻不力，安全教育抓的不够，职工“安全第一”思想树立不牢。 （2）现场管理松懈，管理人员责任心不强。三、事故点评： 这起事故首先是在没有严格按照作业规程要求施工的情况下发生的。班长王某身为生产现场的安全第一责任者，应该知道三大规程中明确规定：严禁空顶作业。可是王某却为了提前完工，进行违章指挥，使李某和冼某在大面积空顶的条件下，冒险作业，导致冒顶伤人。同时，煤矿安全规程第五条明确规定：职工有权制止违章作业，拒绝违章指挥。而李某和冼某在接受违章
10、指挥时，对自己应有的权利不明确，没有有效地行使自己的权利，由此说明，该矿在对职工的日常安全教育方面存在严重漏洞，对职工的安全教育和培训抓的不严、不细、不全面。 这起事故发生在其他人员已经收工升井以后，即交接班这个特殊时段，作业人员心理慌张、注意力不集中、情绪急躁，极易出现误操作和违章行为。这就要求我们必须加强交接班期间以及其它特殊时段的安全管理，制定并严格执行交接班安全管理制度。 盯面安监员组织纪律性不强、素质差，在现场的安全监督检查不力。在盯面范围内有人员作业时，安监员必须盯面在现场，对出现的任何隐患有督促整改、落实的责任，对出现的任何“三违”，有制止、处罚的权利。而该盯面安监员提前离岗，使
11、隐患和“三违”行为没有得到及时有效遏制，从而导致事故发生。,9,南桥煤矿“5.4”顶板事故现场示意图,10,马村煤矿“5.22”顶板事故,1999年5月22日23时，采煤四队在113507高档普采工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。 一、事故经过 1999年5月22日，采煤四队四点班在113507高档普采工作面中巷向机头方向回采。约23时，距中巷22.9米处移溜过程中，该班班长曹某某发现此处有长5米范围内没有打贴帮支柱，支护强度不够，当即安排职工补打贴邦柱，在支护过程中，煤壁区顶板突然来压下沉，造成该处（长5米、宽3米、高度1.01.5米）冒落，正在此处检查移溜子的验收员任某在向机尾撤退时，未及
12、时跑出冒顶范围，被冒落的煤矸埋压。事故发生后，班长曹某某带领本班工人进行抢救，23日零时20分将任某救出，因伤势严重，经抢救无效于23日1时35分死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因：顶煤离层冒落，埋压致死任某。 2、重要原因： （1）工作面地质构造比较复杂，裂隙比较发育，割煤后没有及时支设临时贴帮支柱，形成局部空顶，造成顶煤离层，导致突然来压发生冒顶。 （2）现场管理松懈，班长、质量验收员、安全员没有发挥应有的作用，对支柱迎山无力、初撑力低、无贴帮支柱、支护质量差等重大隐患没有及时督促整改。,11,（3）作业人员安全意识淡薄，违章指挥、违章作业。 3、间接原因：特殊地段开采无针对性安全技术
13、措施。三、事故点评： 针对这起事故，可以从以下几个方面来进行分析：1、发生冒顶的区域恰在工作面中部地质变化带，没有进行贴帮支护的地段，距离中巷22.9米，矿山压力较大，必须制定相应的安全技术措施，并加强支护。可是，当班在生产过程中，竟然在该处5米范围未进行贴帮支护，形成局部长时间空顶，直到移溜时，方才发现隐患。由此说明，现场人员的防患意识差、责任心不强，对空顶作业可能造成的恶果认识不足；当班班长、验收员对工程质量、现场安全管理、隐患排查不严、不细；支护工的安全自保互保意识差。2、该工作面在过中巷期间出现地质变化，无针对性的安全技术措施，无区队干部跟班，说明区队和管理科室对工作面出现的变化重视不
14、够，安全责任意识淡薄，安全技术管理滞后。3、劳动组织相对混乱。在补打贴帮柱进行加强维护期间，验收员进入煤壁侧检查移溜情况，不符合煤矿安全规程关于劳动组织的相关规定。 4、事故预防和出现险情时的应急措施不力。在井下作业过程中，作业人员必须处在安全的地点，并清理好退路，无关人员不得进入施工区域。显然，当班验收员的行为不符合此项规定，致使在预防不力的情况下，撤退不及，被冒落的煤埋压致死。,12,马村煤矿“5.22”顶板事故现场示意图,13,朱家河煤矿“11.6”顶板事故,1999年11月6日凌晨2时21分，采一队11501工作面机尾5m处发生顶板事故，致一人伤亡。 一、事故经过 11月6日零点班，采
15、一队跟班副队长安排张某等三人在机尾茬作业，当机组在机尾割煤后，张某等三人进行移主梁，打贴帮支柱，移溜子时煤壁侧有浮煤，张某即进入煤墙侧清理浮煤。2时21分，顶板突然来压，推倒支架，顶煤（长7.0m宽2.5m厚1.5m）随之跨落，将张某埋压，经全力抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因：顶板来压推倒支架，顶煤冒落将张某埋压致死。 2、主要原因： （1）工作面煤层结构复杂，节理发育，顶板松软、破碎，难支护，且11501开切眼于1995年底形成，已放置4年，加之多处冒落，虽经处理，但顶板完整性被破坏。技术措施针对性不强。 （2）职工“违章作业”，操作不规范。 （3）隐患处理不及时，支护质量差
16、，现场管理不到位。,14,3、间接原因：（1）职工安全教育不够，“安全第一，预防为主”的方针树立不牢，“自保互保”意识差。（2）没有严格执行业务保安制度， （3）新工较多，技术素质差，施工组织不细致。三、事故点评： 这起事故发生在朱家河煤矿刚刚试生产的第六天，在这起事故中，假如我们能够做到以下几点，就能够避免此次事故的发生：1、在初采前进行严格验收，及时了解巷道的围岩、支护等状况，发现不安全情况，及时根据现场实际情况制定有效的安全技术措施，并认真落实。2、加强对新工的教育和培训，增强职工的自主保安意识，规范职工在现场的实际操作程序，并能够做到对周围顶板、支架、煤壁等情况的随时观察，发现顶板来压
17、能够及时撤退。 3、提高现场管理人员的总体水平及安全意识，随时注意观察作业地点周围环境，发现顶板来压、煤壁片帮能够及时撤退作业人员。,朱家河煤矿“11.6”顶板事故现场示意图,15,白水煤矿“1.16”顶板事故,2002年1月16日4时，采一队17502机采工作面机尾发生冒顶事故，伤亡一人。 一、事故经过： 17502机采工作面后部，煤层走向倾角较大，实施仰采，由于地质构造复杂，煤层松软，采煤过程中煤矸冒落，处理时顶没有背实，且采高偏大。 1月16日零点班，采一队按照正常生产程序安排生产。4时机组割完煤，换梁时发现此段掉渣，表现出支护无力的状态，班长立即组织人员抢修，在抢修无效的情况下，立即撤
18、出人员，但是老空侧的王某某反映迟钝，撤之不及，顶煤冒落推倒支架，被埋压窒息死亡。 二、事故原因分析： 1、直接原因：顶煤冒落推倒支架，王某某被埋死亡。 2、重要原因： （1）顶煤矸漏空，背顶不实，为安全生产埋下了隐患。 （2）发现此段支护无力，加固处理措施不力，没有按由外向里的程序进行。 （3）王某某疲劳作业，先一天零点升井后，未休息去县城为儿子寄钱购物，精力不足，在遇到险情时反映迟钝，躲避不及。,16,3、间接原因：（1）现场管理不到位，班组长、安全员盯防经验不足，责任心不强，处理隐患时组织混乱。（2）安全技术措施存在漏洞，针对性不强。（3）遇地质变化带后，未采取队干跟班制度。 （4）有重生
19、产轻安全思想。三、事故点评造成“1.16”顶板事故的主要原因有二：一是工作面在仰采期间发生漏顶，在采高偏大的情况下未能将顶部背实，致使支架处于失稳状态（老空不实）；二是在生产过程中调整原支护时的防范措施不得力，没有采取先加固、支护，后调整原支护的办法进行，从而造成顶煤离层冒落推倒支架，发生事故。仔细分析这起事故，从区队到班组，首先是管理上重视不够，重生产轻安全。在发现严重的安全隐患后不及时采取有效措施进行调整，依然是该开帮就开帮，这种行为直接导致接顶本就不实的支架进一步失稳，使煤顶离层。,白水煤矿“1.16”顶板事故现场示意图,17,在此种情况下，隐患已经形成，如果当班队干能够予以足够重视，制
20、定有力的安全技术措施，采取安全的、合理的支护方案，并安排有经验、技术熟练的老工人进行操作、处理，通过现场监督，事故依然可以避免。但是采煤队传统的管理模式，限制了队干在现场安全协调指挥生产的能力，使指挥渠道不太顺畅，下达的指令和进行的安排不够科学、合理，造成没有经验的王某某在毫无思想防备的情况下，被冒落的顶煤及支架埋压致死。 这起事故带给我们的教训是：在处理隐患的过程中，一定要制定严密、科学的安全措施，领导干部要亲临现场进行指挥、指导，保证政令畅通，并要进行严密的现场监督；对可能发生的一切情况进行预想预知，同时采取有效的预防措施，防止事态进一步扩大。,18,马村煤矿“9.3”顶板事故,2002年
21、9月3日，采煤二队零点班在115506炮采工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。 一、事故经过 2002年9月3日，采煤二队零点班在115506炮采放顶煤工作面中部偏机头段回采，7：40左右在第七茬移第3根副梁时，跟班副队长冯某某突然发现顶板掉碴，并伴有异常压力响声，立即招呼作业地点的工人迅速撤离，作业现场的两名工人和当班正在帮助注液的副班长及时向机尾方向撤出，冯某某和班长郭某某向机头方向撤退，在撤退过程中发生大面积推垮型冒顶（长16M、高2.53M），冯某某被推倒的柱梁和顶煤埋压，工人郭某某被砸伤腿部。事故发生后，矿迅速组织人员采取可靠措施进行抢救，约12：00将冯某某救出，但冯某某胸部受到严重
22、创伤，现场死亡。 二、事故原因分析: 1、直接原因：大面积推垮型冒顶，发生埋压致人死亡事故。 2、重要原因： （1）支护质量差，特殊支护不全，支柱数量不足，个别梁间距超过作业规程要求，支护强度不够，导致离层顶煤在矿压作用下发生了滑移，推倒支架发生冒顶。,19,（2）工作面投产验收把关不严，现场管理存在严重漏洞，安全隐患未及时整改落实。3、间接原因：（1）“作业规程”审批把关不严，初采初放安全技术措施针对性不强。（2）区队在组织工人学习作业规程和初采初放措施时重视不够，致使个别职工未经培训就上岗作业，工人对重大灾害事故的预防及避灾知识掌握不够。（3）安全生产责任制没有得到有效落实，初采初放领导小
23、组成员工作责任心不强，监督检查不力，未及时认真监督做好安全隐患的整改落实工作。三、事故点评： 发生这起事故的最重要、最主要、也是最直接的原因是支护质量低劣、支护强度达不到要求，造成推垮型冒顶，所以这起事故的核心应是支护质量和支护强度的问题。采煤工作面的支护强度设计和支护质量验收制度，是作业规程的主要内容，必须明确规定。显然，马村煤矿采二队在组织职工学习作业规程时，是否组织了考试，是否使每位职工都真正明白作业规程的要求；在工作面作业的过程中，是否真正按照作业规程要求进行作业；在质量验收过程中，是否进行了严格把关；初撑力是否按要求进行了测试，并达到规程要求；这些问题都值得探究。支护质量是实现采煤工
24、作面安全的最基本、最根本保障，来不得一丝马虎，否则，就会酿成恶果。该工作面初采初放期间，存在支柱数量不足、特殊支护不全、工程质量差等重大隐患，本就不具备继续生产的条件，应立即停产整顿，而初采初放领导小组却未采取任何措施，任其生产，在发生事故时，现场无小组成员跟班。,20,由此事故我们可以看出，假若现场操作人员在操作过程中，发现支柱数量不够，不具备安全生产条件时，正确行使职工的“十项权利”，拒绝生产，这起事故就可能不会发生；假若班组长在不具备生产条件下不违章指挥工人生产，这起事故也不会发生；假若当班质量验收员和安全员中的一人，对这种不具备安全生产条件而进行违章生产的行为及时予以制止，这起事故也就
25、不可能发生；假若矿初采初放领导小组真正发挥其作用，这起事故也就不可能发生。从这起事故我们可以看出，安全第一的思想在各级人员中树立的还不牢固，重生产、轻安全的现象还十分严重，安全管理的各项制度还没有真正落到实处，安全工作的各道防线还没有真正发挥作用。,马村煤矿“9.3”顶板事故现场示意图,21,朱家河煤矿“3.19”顶板事故,12502工作面形成于矿井基建时期，当时施工切眼机尾段，多处顶煤冒落，顶部采取木垛绞架背顶。3月初采一队搬到该面进行生产。2003年3月19日凌晨2时10分，工作面机尾9米处发生顶板事故，伤亡一人。 一、事故经过 2003年3月19日，工作面已初采三个循环，机尾30米严重超
26、高，采高达2.5米。零点班出勤47人，值班队干主持召开班前会，会上强调：工作面正在初采阶段，机尾30米超高，以前有冒顶现象，条件很差，安排有经验的人在机尾作业，煤机割煤时，必须降低采高，走一节槽子就要停下来及时支护。班长安排分为10个茬，方某、赵某、杨某为一茬，被分在机尾最后5节槽子。23时工人更衣下井，到工作面后，跟班副队长张某、刘某，班长姚某和安检员对工作面进行了检查，安排各茬工人维护。24时左右，煤机开始从机尾20米处向机尾割煤。采取前进一节槽子，就停下来移梁支护的方法进行。当煤机割到距机尾4米处停机支护，跟班副队长刘某和班长姚某及安检员帮着移完顶梁，姚某在煤机处监护顶板，安检员和刘某协
27、助赵某和方某在采空区侧打带帽切顶支护，姚某看到顶板掉渣（2时10分），大喊快跑，他和安检员、刘某、赵某、方某向机尾撤出，杨某撤之不及被随之冒落的顶煤（长4.2m、宽5m，厚3m）埋压。正在处理顺槽溜子的跟班副队长张某闻讯赶来，立即组织抢救，大约一小时将杨某救出，经医院全力抢救无效死亡。,22,二、事故原因分析 1、直接原因：生产区间前后绞架支护，随着推采已离层的顶煤失稳，推倒支架冒顶，杨某撤退不及被埋压致死。 2、主要原因： （1）此段前后为绞架区，支架稳定性差，推采时没有针对性的安全技术措施。 （2）初采时，严重超高未采取有效措施，支护强度低。 （3）违章指挥、违章作业，未按照“作业规程”支
28、设戗柱、戗棚等特殊支护，贴帮柱数量不足。 3、间接原因： （1）该工作面形成时间较长，并且切眼机尾段在施工期间多处顶煤冒落，特别是冒顶区前后都是绞架支护。 （2）初采初放期间现场管理较差，隐患处理不及时、不到位。视重大隐患于不见，强行生产，存在重生产轻安全思想。 （3）初采初放安全技术措施中，对绞架区支护没有针对性安全技术措施，技术管理存在漏洞。 （4）职工安全素质低，自保意识、避险能力差，冒险作业，“安全第一”思想树立不牢。 （5）班前会质量差，布置工作不细致，泛泛而说，针对采高超高、原绞架支护段存在的隐患没有强有力措施。,23,三、事故点评 针对朱家河煤矿“3.19”顶板事故，分析事故症结
29、，吸取事故教训，防止此类事故再次发生。 12502工作面是在矿井基建时形成，放置时间较长，工作面顶部已有木垛绞架，煤层顶板离层、断裂、破碎。初采初放期间，机尾30米段采高达2.5米。工作面当时仅推采了三个循环，进度也只有1.8米。针对这些情况，假如在初采初放之前就对机尾30米段的隐患进行了彻底处理；假如管理人员在审批安全技术措施时，能够严格把关，对机尾特殊地段制定了专门的现场安全技术措施；假如我们能从思想上高度重视12502工作面的初采初放，严格执行初采初放期间管理干部现场跟班制度；假如能认真做到对机尾30m段支柱初撑力的监测，保证支柱初撑力达到规定值；假如对工作面采取了及时的贴帮支护和特殊支
30、护，杜绝了支柱的超高,朱家河煤矿“3.19”顶板事故现场示意图,24,使用，支护强度也达到要求；假如跟班队长、班长、安检员三人中，有一人责任心强，做到对工作面的认真检查，这些隐患就一定能查出，“3.19”顶板事故也就不会发生。让我们时刻牢记这起事故的教训，在日后的初采初放中，切实加强现场安全管理，实现煤矿安全生产。,25,白水煤矿“4.6”顶板事故,2005年4月6日16时，预备队22514工作面机尾段发生冒顶事故，伤亡一人。 22514工作面回采时切眼已形成五个月，机头低机尾高倾角150160，机尾与顺槽连接处在原掘进时已冒顶，高约3.5米，长2.5米，处理冒顶绞架18层。 一、事故经过：
31、4月6日早班推采第二茬帮，预备队领导在班前会上泛泛地强调：“初采初放期间注意安全，保证安全生产”，随后职工就入井作业。崔某某与其他两位同志被安排在机尾段作业。13时炮后主梁全部移完。移付梁时崔某某在机尾煤帮侧（中柱）看护顶板，其他两位同志偏机头侧由低向高移付梁。16时左右换到第六根付梁，听到顶板上部有较大响动。崔某某喊声“跑”，三人就同时向机头方向撤离，崔某某躲避不及被埋压，经抢救无效死亡。 二、事故原因: 1、直接原因：上部顶板（3.02.00.6）离层，推倒支架，造成冒顶致崔某埋压致死。 2、重要原因： （1）切眼曾经冒顶高约3.5米、长2.5米，处理冒顶时绞架18层，加之此处倾角1501
32、60，初采初放对顶板控制没有针对性的安全技术措施。,26,（2）现场工程管理不力，管理人员责任心不强，管理责任不实，重点区域盯防不到位，没有抓住薄弱环节。 （3）坡度段支柱与底板间无麻面，架眼与顶板接茬处未采取连接支护和对棚六柱，支护无力。 3、间接原因： （1）开工前没有组织规范的工程验收，急于生产。 （2）区队安全管理不严不细，班前会工作安排空泛没有针对性，典型的重生产轻安全，存在走形式的现象。 （3）职工自保互保意识差，识别问题能力差。三、事故点评: 分析这起事故的发生过程，可以看出，当时该组三人在施工时，移副梁放顶作业的操作是基本到位的三人一体，一人监护，二人作业，符合作业规程的规定。
33、可是，事发突然，监护人（受害人）崔某某及时发出口令，使其他二人得以及时撤离，而本人却躲避不及造成事故。以当时工作面机尾的地质条件和支护状况来说，应该是不具备安全生产条件的。可以说，该工作面形成时间太长及匆忙生产是造成此次事故的主要原因。大环境不良，是生产过程中重大隐患存在的根本性因素。如果从管理上能够意识到这一点，各级领导、专业科室及区队队干能够真正认识到这一重大隐患的存在，而不是单纯地将验收工作当作走过场，,27,白水煤矿“4.6”顶板事故现场示意图,把该负的安全责任真正承担起来，采取积极、有效的技术方案去加以解决，一定会将掘进期间遗留下来的隐患提前消除。其次，任何过程的安全管理，都需要现场
34、具体的作业人员和管理人员根据实际情况加以解决。该面正处于初采第二个循环，工作面煤层倾角较大、底板光滑、支柱初撑力不够等隐患未及时处理，造成顶板离层是必然的。当时工作面虽然有科室管理人员和区队队干跟班，操作、监护也基本到位，但是未能采取及时有效的加固支护措施，移副梁放顶时本身就降低了支护强度，使主梁失去了副梁的依托，且老空垮落使顶板处于动压状态，由此可以说明现场制定有效的应急措施和方案，也是日常管理中应着力加强的一个方面。,28,白水煤矿“3.13”顶板事故,2006年3月13日7：20分,掘二队在17507下顺槽综掘工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。 一、事故经过： 2006年3月13日零点班
35、,掘二队在17507下顺槽综掘工作面施工。当班安排施工两个循环。第二循环割完煤约7时左右，发现顶板由煤转为碳质泥岩。接着按作业程序移设前探梁，进行临时支护。右手侧前探梁悬吊正常，当悬吊左手侧前探梁时，由于第一根锚杆丝外露短无法悬吊，就将前探梁第一道链子悬吊在第二根锚杆上，按规定背上两根方木和6根搪材，然后进行锚杆施工。由于巷道较高，锚杆机易发生倾倒，班长李某某安排杨某进工作面与其余二人一起施工顶锚杆，7：20分左右施工第三锚杆眼时，顶板突然来压，班长叫快跑，瞬间顶板压弯并分开前探梁跨落，杨某避之不及被埋压，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析： 1、直接原因：顶板整体冒落，压垮前探梁，致杨某被埋
36、压死亡。 2、重要原因：,29,（1）临时支护没有进行科学验算，支护方式存在缺陷。 （2）前探梁材质差，管子锈蚀严重。 （3）前探梁悬吊位置不当，接顶不实。 3、间接原因： （1）现场监督检查不严，纠正违规行为不力。 （2）出现地质变化，认识不足，防范措施不到位。 （3）职工培训不严不细，操作过程人员站位不当。 三、事故点评： “3.13”顶板事故的发生首先是因为前探梁钢管被压弯曲变形、几近折断，其次是顶部一块完整的石头沿滑面冒落，将工作面迎头完全覆盖。尽管前探梁的材质有问题，但即使是符合要求的前探梁，也可能会出现重量更大的岩石将其压弯，这就说明，其本质在于锚杆支护巷道采用前探梁临时支护方式就
37、存在问题。根据事后对作业规程和临时支护更改措施的检查发现，临时支护的强度没有进行切合实际的验算，同时，更改临时支护方式和锚杆的锚固端形式较为随意，支护用品的检验、验收执行不到位，技术管理措施不力。 假如锚杆支护强度真正复合实际要求，锚杆就不会脱落；如果临时支护方式切合实际、强度符合要求、背顶紧实，作业人员就能够及时撤退；如果工序组织合理、作业人员站位正确、退路畅通，作业人员就不会被埋压。,30,此起事故教育我们，在技术管理方面应加强制度管理和过程规范，现场管理方面应着力于应急防范，要求操作前一定要有预防和避灾意识。如果杨某在工作时有避灾意识和防范经验，就不会站在锚杆机以内协作打眼，从而迅速逃生
38、，避免悲剧发生。因此，煤矿职工在学习专业知识和安全规定的同时，要不断提高实践中认知危险源的能力和水平，增强避灾意识，着力防范，而现场管理人员也要在各环节作业中提升专业技术水平，提高对地质变化的认识和判断能力，以安全防护为主，对各环节的施工制订临时的安全技术措施和应急防范措施，加大执行力，以实施保落实，以确认保安全。,白水煤矿“3.13”顶板事故现场示意图,31,朱家河煤矿“10.13”顶板事故,采一队2006年10月13日零点班， 12506综采工作面机尾处发生顶板事故，冒落石块滚动挤压伤亡一人。 一、事故经过 10月13日零点班，工作面机尾12m放完震动炮，3：30分采煤机从距机尾25m处向
39、机尾割煤，割完煤后，机组从机尾向机头方向反刀拾煤。在距机尾21.3m处，由于该段处于地质变化带，煤层松软，上部呈鱼鳞片状，工作面采高不够，机组切割部不能顺利通过，于是在该处作业的支架工吴某将第58架支架前梁收回。当机组后滚筒运行到第58架支架下时，机组液压升降系统发生故障，机组司机停机检修，吴某就将收回的支架前梁向前支设，这时顶板来压，冒落一块（1.5m1.1m1.05m）不规则石块，砸在机组后滚筒上，石块反弹到工作面刮板运输机上,由于工作面向机尾方向倾角-150，则石块沿刮板运输机向机尾方向滑去，在机尾过渡槽石块被挡住，翻倒在煤壁侧，将正在该处作业的姚某挤压，经抢救无效死亡。 二、事故原因分
40、析 1、直接原因：冒落石块滚动，挤压姚某致死。 2、重要原因： （1）姚某违反作业规程，进入煤壁侧作业。,32,（2）大坡度段割煤技术措施不健全。 （3）机组通过地质变化带措施不力。 （4）吴某操作违反作业规程，冒险蛮干。 3、间接原因： （1）职工的安全教育不够，“安全第一，预防为主”思想树立不牢，自保意识差。 （2）职工操作不规范，技术素质较差。 （3）现场生产管理薄弱，监督管理不到位。 三、事故点评： 针对这起事故，从以下几个方面来加以点评： 1、对于机采工作面大坡度段的安全管理，必须制定有针对性的技术防范措施。设置警戒的安全距离必须根据工作面底板角度科学、合理地确定，不能不根据实际、一
41、成不变地确定为20米，这起事故的发生地点在距机尾23米处可以印证这一点。 2、管理人员未在现场把规程落到实处。机组运行期间规程明确规定煤壁侧不允许站人，在现场的茬长、班长、验收员、跟班副队长、安检员，如果有一人能够对此项规定做到认真落实，事故就可以避免，遗憾的是没有人做到。 3、当日7时10分左右是交接班时间段，也是事故发生的特殊时段。当时姚某因为急着完工，从而造成盲目蛮干，酿成事故。这起事故提醒我们，要切实加强交接班前后薄弱时段的安全管理。,33,“10.13”事故发生时，恰逢机组运行到顶板破碎段，造成顶部岩块冒落，机组、刮板输送机都在运转，岩块从运转的滚筒上落下后滚向机尾，将站在工作面煤壁
42、侧机尾段工作的姚某轧死。而岩块的冒落是因为12506工作面破碎段支架间错距大，无侧护板，致使顶板支护不充分造成的。假如当时在破碎段首先加强支护，然后割煤，事故就可能避免；假如在破碎段先停机、停溜子，并进行维护，即使岩块冒落也不会滑下伤人；假如当时12506工作面在用的ZFZ-2400-16-25型支架有侧护板，能防止顶部岩块冒落，事故也可避免。所以制定科学合理、切实可行的综采工作面过地质变化带和特殊地带的安全管理措施，加强特殊地段、重点区段的安全管理，强化职工安全教育和培训，是防止此类事故的根本保证。,34,榆阳煤矿“214”顶板事故,2007年2月14日10时30分，通风维修队在3102风桥
43、处发生一起顶板事故，伤亡四人。 一、事故经过： 2007年2月14日，通风维修队早班按计划对3102进风顺槽风桥进行检修维护。队长张某某8：10带领10名工人入井。8：40进入施工地点，队长张某某对施工地点进行敲帮问顶以后，安排工人把落下的大块矸石破碎后运走，然后进行支护准备工作。10：00锚杆机运送到施工地点准备打锚杆，张某某（队长）发现顶板活石，在用钎杆处理时，顶部岩石（3460mm3100mm210mm）突然冒落，现场人员躲闪不及，当场将张某某、李某某、薛某某、张某四人压在岩石下面。经抢救，10：30将全部遇险人员救出，并用矿120救护车立即送往星元医院抢救，四人经急救无效先后死亡。 二
44、、事故原因分析： 1、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。 2、重要原因： （1）施工违反“三大规程”，未采取临时支护措施，空顶作业。 （2）现场安全管理监督不力。,35,（3）劳动组织不合理，施工程序存在严重错误。 3、间接原因： （1）职工安全意识薄弱，未树立“安全第一”思想。 （2）有重生产，轻安全现象。 三、事故点评： 发生如此重大顶板事故，反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技术管理上存在着严重的漏洞，这起事故表面上看是偶然的，但全面看又有很大的必然因素。 此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天，矿级主要领导纷纷外出，对于检修的管理涣散失控，责任漂浮，没有严格执行“4.3.3”带班
45、制度、重点环节跟班指导工作制度，致使现场施工的随意性较大，安全生产责任制形同虚设。 现场没有安全监察管理人员监督，放弃了安全监督管理，降低了隐患排查力度，使事故隐患不断发展，劳动组织混乱，违章指挥、违章作业重复出现，处理活石时，全部工作人员没有撤出，同时处于危险之下继续工作。 技术管理也存在严重的漏洞，没有针对具体施工条件制定安全技术措施，现场施工时也没有采取临时支护措施，职工在大面积空顶下作业习以为常。 职工没有牢固树立“安全第一”思想，习惯性违章指挥、违章作业的恶习没有根除，反映出榆阳矿的安全教育培训制度，职工的安全素质、技术素质，有待进一步的完善和提高。,36, 机电运输事故,37,白水
46、煤矿“11.22”机电运输事故,2001年11月22日15时, 机电二队早班在官路斜井敷设电缆,发生一起机电运输事故，伤亡一人。 一、事故经过： 2001年11月22日早班，机电二队在官路斜井由上向下人力敷设一条90mm2铠装电缆，约15时左右，电缆运到斜井筒300米，破裂的钢缆卡在井筒底板的凹型槽内，当再次支起电缆下运时，电缆开始自由下滑并急剧加速，下滑约100米后，电缆卡在井筒的空料车上被撅断。断裂的电缆急速向下滑行，挂倒最前面的雷某某，将其盘带滚入斜井底，造成死亡。 二、事故原因分析： 1、直接原因：电缆在斜井筒中急速自由下滑撅断，造成事故 2、重要原因： （1）安全技术措施不细，审批把
47、关不严，没有按规范的审批程序进行，因而缺乏周密细致的安全技术保证。 （2）现场组织安排和管理不力，铺设电缆人员数量偏少。,38,（3）主管科室、安监人员不到位，缺乏现场监督。3、间接原因：思想重视不够，对斜井敷设电缆可能出现的险情预想不足，准备不充分，管理不到位。三、事故点评2001年白水煤矿在官路250斜井下90mm2铠装电缆尚属首例，缺乏正反方面的管理经验。另外，针对此次运输电缆，从领导层缺乏足够的重视，管理科室缺乏科学论证。施工前缺乏详细的检查，安全监督又不到位，区队组织不力，操作措施不够严谨，没有对斜井下电缆时的运行速度等作出明确规定，没有针对性的应急方案。因此来说，在对待任何集体性工
48、程的实施方面，首先是要领导重视，其次是科室要严密论证、合理组织，制订得力的安全措施，确保管理、监督到位；再者就是区队要精心组织，严格按措施施工，就能够防止事故的发生。白水煤矿2004年和2006年分别从主斜井运输5000米和6000米70mm2电缆成功入井就是例证。,39,马村煤矿“7.19”运输事故,2002年7月19日9时，采煤一队在113514工作面与平巷交接处发生一起运输事故，致一人重伤死亡。 一、事故经过： 2002年7月19日，采煤一队零点班在113514工作面回采，早班9时左右，班长安排张某某帮机头小组打柱子，工作完成后曹某某让张某某到工具房交工具准备升井。因验收员发现该组有3根
49、支柱迎山不合格，验收员准备交早班处理，曹某某考虑到要扣产量，就独自调整支柱迎山角，当调整顺槽溜子机尾支柱时，拔柱过程中不慎跌倒在运行的顺槽溜子机尾上，被拉到工作机头与顺槽溜子搭接处挤压致伤。工作面溜子司机发现以后，立即给顺槽溜子司机摇灯停机，停机后将曹某某救出，送局医院经抢救无效，于当日14时40分死亡。 二、事故原因分析： 1、直接原因：曹某某工作不慎跌倒在运行的顺槽溜子上，被拉至工作面溜子机头，挤伤致死。 2、重要原因： （1）独立回柱，违章作业。对周围的工作环境未认真观察，站立位置不正确，拔柱过程中，用力不当，跌倒在运转的溜子上。,40,（2）顺槽溜子机尾偏长，缩短不及时。 （3）工作面
50、溜子与顺槽溜子无信号联络装置，致使顺槽溜子未能及时停止运转。 2、间接原因： （1）对职工的安全教育不够，技术素质低，辨险识险能力差。 （2）现场安全监督、生产管理不到位，现场失控。 三、事故点评： 这起事故发生的原因是多方面的，而最主要的原因是作业人员在无任何监护的情况下违章作业。结合这起事故，从以下几个方面做一点评： 1、发生事故的班组属于零点班，而发生事故的时间在早班9时左右，职工作业时间长达9个小时，身心疲惫，注意力分散，自我防范意识相对较差；对周围环境的观察必然不细、存在许多漏洞，对违章行为的意识较差；在作业过程中因体力下降容易出现失误，发生失误时的自救能力相对下降。所以，缩短职工的