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1、社会实践活动调查表 社会实践活动调查表 农民朋友们： 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打或上写上相应的答案。 一：一般情况： 1性别（）。 .男.女 年龄（）岁。 家庭人口是（）个。 家庭年收入（）元。 .元.万.万万.万 你认为你自己的身体状况怎么样（） .很好.一般.较差.很差 家里有无人长期患病（）。 .有.无 如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ 、个体医 、村医 、卫生院 、县级医院 、市级医院 村里有没有相应的合作医保宣传
2、（ ） A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D 、不知道 你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分） .是.否 二：参加合作医疗保者回答： 你参保了（）年。 您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？ 、是的 、不是 参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？ 、看过 、没有看过 您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？ 、方便及时 、不方便不及时 您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。 A 、很清楚B、知道 C 、知道报销一说，不知道怎么实现D 、不知道 您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。 A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点
3、复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道 您觉得投保的赔率合适吗（ ）。 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便 您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？ A、满意 B、一般 C、不满意 您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？ 、满意 、一般 、不满意、不知道 您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？ 、有好处 、没有好处 、不清楚 . 明年您还要参加新型农村合作医疗吗？ 、参加 、不参加 、不清楚 .投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（ ）。 、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别 C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 .您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？ A、要高一些 B、没有什么变化 三：未参加合作医疗保者回答： 你没有参加合作医疗的原因是（） 、经济负担重、没什么用、不了解、麻烦 你希望加入合作医疗吗？（） 、是、否 明年您要参加新型农村合作医疗吗？ 、参加 、不参加 、不清楚 如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗？（） 、会、不会