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1、肾移植术后肺部感染危险因素分析及护理措施_肾移植肺部感染的前兆 R4 A16723783(2011)05002402 目的：分析影响肾移植术后患者发生肺部感染的相关因素，找出其主要因素和护理预防措施，为临床削减肺部感染的发生供应参考。方法：选择15项可能对肾移植术后肺部感染产生影响的相关因素并将其量化，然后输入SPSS10.0统计软件，先进行Cox单因素分析，将有显著意义的指标(P1肾移植术后1年约有70%的患者至少发生1次不同程度和类型的感染，尤其是肺部感染发生率最高。为有效限制和预防肾移植术后肺部感染的发生，提高患者生存质量和人肾存活率，现对我院器官移植中心自20052009年302例肾移
2、植肺部感染患者的相关临床资料进行单因素及多因素Cox模型分析，找出导致肾移植术后肺部感染的主要危急因素，并制定相关护理预防措施以备临床参考。 1 资料与方法 1.1一般资料我院器官移植中心进行尸体肾移植患者359例，101例发生肺部感染（28.07%），其中男61例，女40例，年龄1672岁，平均(37.913.4)岁。首次移植82例，二次移植19例。原发疾病包括慢性肾小球肾炎80例，糖尿病肾病16例，不明缘由者5例。供肾热缺血时间6-12 min，冷缺血时间2.0-16.0 h。 组织配型：ABO血型相同者101例。淋巴细胞毒交叉配型均为阴性。肾移植术后肺部感染符合国家卫生部1990年关于医
3、院感染的诊断标准2。 1.2临床表现肺部感染多发生于术后36个月，其临床病情困难，早期症状多不典型。发热为全部肺部感染的最主要症状，发热之前经常伴有畏寒，体温多高于38.5。发病早期多无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，后期出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气短、呼吸困难、频率增快，严峻者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。影像学初期无明显变更，后期出现间质性变更，多见局灶性片状浸润、斑片状阴影，严峻者可发展为肺实变。 1.3 治疗方法手术当日至术后两周应用头孢米诺,移植后第1天起先静脉点滴更昔洛韦500mg/d，持续两周。术前术后运用生物制剂骁悉者共计90例，术后运用抗CD3单克隆抗体
4、(OKT3)者共计11例。 确诊肺部感染后，依据临床表现、病原体检测及药物敏感程度结果，选用抗细菌、病毒、真菌、结核支/衣原体药物中的一种或多种联用，同时调整免疫抑制剂用量。 并统计免疫抑制剂方案、排斥反应、药物的毒副作用和肺部感染状况。 1.4 护理措施 1.4.1 术前护理：（）心理护理：受者在移植前心理反应的健康与否，往往影响移植后的身心状态。因此，应激励病人增加其战胜疾病的信念。（）帮助病人做好术前各项检查，血型及配型等。（）补充养分：病人补充适量蛋白，辅以高糖类，高维生素类食物，并赐予低盐饮食，以增加反抗力；（）术前打算：向患者强化无菌观念，使其能有充分的无菌意识；遵医嘱行规律透析并
5、预防性应用抗感染药物；指导患者进行深呼吸及有效咳嗽的训练；彻底清洁消毒肾移植术后的专用病房，消毒12h，待运用前再消毒1h； 1.4.2 术后护理：（）一般护理：将病人安置在空气层流无菌室，严格执行爱护性隔离7天，预防感染；监测生命体征，及早发觉感染和排斥反应；取病人平卧位，肾移植侧下肢屈曲15-25o，以削减切口难受和血管吻合口张力；刚好更换床单，保持床单的清洁、平整、干燥；当发觉伤口处有渗液应刚好更换，换药时严格无菌操作。（）尿液的视察和护理：视察尿色、尿质及尿量，监测有无血尿，蛋白尿和糖尿。当患者出现尿色深并伴有血块或簇新血，应亲密视察病人的全身状况。（）各种导管的护理：检查各导管是否通
6、畅，保持引流管的正确位置及负压吸引管处于负压吸引状态，以便于液体引出。（4）抗生素的运用：依据培育与药敏的结果选用敏感的抗生素，做到合理有效、早期足量，并留意视察用药过程中有无菌群失调征象3。（5）在医生指导下合理应用免疫抑制生物制剂，依据血清药物浓度值合理调配剂量；亲密视察病人是否有排异反应的迹象，并刚好报告医师，刚好处理。（6）移植肾并发症的预防及护理：对应用过生物制剂的肾移植患者，应亲密留意视察肺部感染的发生，同时要留意防止菌群失调；针对出血或血肿病人，术后取其平卧位，并严密监测引流的颜色，性状，量及生命体征的改变，应用爱护胃黏膜及抗酸类药物；一旦出现尿瘘，做负压吸引，保持伤口下敷料干燥
7、。留置导尿，保持导尿管通畅。 1.5统计方法处理：选择15项可能对肾移植术后肺部感染产生影响的相关因素并将其量化：年龄（岁）、性别（女0，男1）、居住环境（城0，乡1）、术前有无规律透析（是0，否1）、术前有无感染（是0，否1）、感染发生时间（6 mon 3）、感染类型（单一0，混合 1）、是否合并呼吸窘迫综合征(ARDS)（否 0， 是 1）、感染前PRA（阳性1，50% 5）、术后肾功复原（顺当 1，肾功延迟复原 2）、排斥反应（无0，有 1）、免疫抑制方案（CsA+MMF+Pred 1，FK506+MMF+Pred 2）、生物制剂（含Zenapax、OKT3、ALG、ATG）的运用(无0
8、，有1)、预防性应用抗感染药物（GCV）（未用 0，用 1）、和治疗方案（3联用药 0 ，3联用药 1)。然后输入SPSS10.0统计软件，先进行Cox单因素分析，将有显著意义的指标(P 2.2Cox回来模型多因素分析：用逐步回来的方法在Cox模型中逐项筛选上述有意义因素，最终将术前有无规律透析、术前有无感染、是否合并呼吸窘迫综合征(ARDS)、 是否运用生物制剂、是否应用预防性抗感染药物（GCV）及治疗方案6个因素纳入Cox比例风险模型中，见表1。 3探讨 感染是肾移植术最常见的并发症，也是造成病人死亡的主要缘由。患者往往术前养分状况不志向、代谢紊乱， 加之术后大量免疫抑制药的应用，使机体对
9、各种病菌的反抗力大大降低，短期内很难达到免疫稳态，致使肾移植术后患者极易发生感染。以往对肾移植术后肺部感染预后的探讨多采纳单因素分析方法，但此类感染不同于一般肺部感染，影响因素多且困难4，并且各种因素间往往相互影响。用Cox模型分析影响肺部感染患者的主要因素，为进行正确有效的预防措施供应参考。 本组病例回顾性调查结果表明，术前存在感染、合并呼吸窘迫综合征、运用生物制剂是导致肾移植术后患者发生肺部感染的主要危急因素，规律透析、应用预防性抗感染药物是避开肾移植术后患者发生肺部感染的爱护因素。因为术前病人免疫力往往低下，不同程度上存在明显或尚未发觉的感染源，加之术后大量激素及免疫抑制药物的运用，往往
10、引起感染难以限制甚至扩散。 术前如若未经充分规律透析的病人，常因水钠潴留且伴有尿毒症性心肌病等器质性病变，胸片会有心影增大的迹象，心胸比率超过正常值，稍有不慎即会导致急性心功能衰竭、急性肺水肿、肺淤血因而进一步诱发肺部感染。因此，有意识地对受植者的身体状况进行全面评估，并赐予患者施行上述一系列预防肺部感染的有效措施，是可以预防肾移植术后肺部感染的发生的5。而免疫抑制生物制剂(Zenapax、OKT3、ALG、ATG)能有效地抑制初发的排斥反应及逆转耐激素的排斥反应，但势必会导致感染发生率的上升。 由于移植术后肺部感染的因素是综合性的，受体术前身体各系统器官功能状态、术后患者的自身经济、文化程度
11、等缘由均可能影响肺部的正常活动。肾移植术后并发的肺部感染进展非常快速，往往在取得准确病原体证据之前病情已经特别严峻，因此赐予有效的护理干预，加强防范措施，改善围手术期潜在感染源的处理条件，赐予术后早期消毒隔离护理，削减甚至停用免疫抑制剂，乃至切除移植肾，缩短住院时间，提高患者的生存质量。 参考文献 1 RubinRH.The impact of infection on outcome of renal transplantationJ.Transplantation Proc， 1991，23:2068. 2 邓伟吾.加强医院内获得性肺炎的防治探讨J中华结核和呼吸杂志，1994，17(1):4-5. 3 蒋冬梅，唐春炫.ICU护士必读M.长沙：湖南科学技术出版社，2003，270. 4 CainelliF，VentoS.Infectionsandsolidorgantransplant rejection:Acause and effectrelationship?JLancetInfectDis，2002;2(9):539-549. 5 李壮江，孙煦勇，聂峰，等.浅谈肾移植术后肺部感染的危急因素及护理预防措施J大众科技，2007,7（95）：115-117. 作者单位： 400016 重庆医科高校附属第一医院 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文