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1、老年单纯性收缩期高血压的治疗_单纯性收缩期高血压为 1999年，WHO/ISH指南指出，降压治疗应使血压达正常或志向水平，老年人至少应达正常高限(130139/8589mmHg)。危急越高的人群，血压达标越重要。只有将血压降至目标水平(高血压患者138/83mmHg，高血压合并糖尿病的患者130/80mmHg；肾功能受损蛋白尿1g/d者130/85mmHg，肾功能受损蛋白尿1g/d者125/75mmHg)，才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害，削减心血管事务及降低死亡率，提高生活质量的目的。 非药物治疗 非药物疗法主要指变更生活方式，消退高血压及其他心血管疾病的危急因素，如肥胖、吸烟、糖尿病、血
2、脂异样、胰岛素反抗、左心室肥厚以及精神过度惊慌等。此外应限盐、限酒，增加体力活动。对轻、中度高血压老年人，在起先药物治疗之前，一般仍主见采纳非药物治疗视察36个月，血压越高，视察时间也就相应越短。已服用降压药者，非药物措施作为基本的保健措施能够提高降压药的疗效，削减靶器官损害和心血管疾病的发生。药物治疗 老年人降压治疗应遵循以下原则：降低总外周阻力，增加心、脑、肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾靶器官的重塑，而对电解质及其他危急因素无不良影响。老年人血管压力感受器敏感性降低，肝肾排泄功能下降，药物代谢慢，应从小剂量起先，渐渐增加剂量，缓慢降低血压，以避开低血压、脑及组织
3、灌注不足，提倡联合用药，尽可能削减药物不良反应。必要时应逐步撤药，防止血压反跳，之后用适合个体的最小量长期维持。应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压发生。个体化原则对治疗高血压具有普遍意义，而对老年高血压患者则尤为重要。用药时应针对个人病情，实行疗效最佳、不良反应最少的药物，做到用药个体化。1999年，WHO/ISH高血压治疗指南中建议应用长效降压药，每日服药1次，使24小时血压均获限制，谷峰比率50，其理由是患者听从性好，降压作用平稳而长久，尤其可以防止夜间及晨起血压骤升导致卒中、心肌梗死及猝死。老年人易健忘，选择药物的品种不宜过多，如还合并有其他疾病时，用药更
4、宜少而精。 药物选择 利尿剂 利尿剂应用早期可有血浆容量削减和心排出量降低，但2周后即可复原正常，总外周阻力下降。对SHEP数据分析后得出，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.525.0mg/d)具有与大剂量相同的降压效果，但不增加心律失常的发生，可使心力衰竭的危急降低(既往有心肌梗死的患者更显著)，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心血管事务的发生。轻度肾功能不全(血肌酐212umol/L)患者与肾功能正常者比较，削减心血管事务的发生率更显著。 目前将利尿剂作为老年单纯性收缩期高血压的首选药，尤其适用于合并心力衰竭、水肿、须要适当排水利尿者。利尿剂与血管惊慌素转化酶抑制剂联合应用，可以明显增
5、加降压疗效。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调整钙离子内流及前列腺素E2(PGE2)、前列环素(PGI)的合成两个作用降低血压，对代谢影响相对较小。 JNC 7强调，噻嗪类利尿剂用于大多数无并发症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。有高危急因素时，应首选其他类型的降压药(血管惊慌素转化酶抑制剂、血管惊慌素II受体拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂)；大多数高血压患者须要2种或2种以上的降压药来达到目标血压；如血压超过目标血压20/10唧Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。 钙拮抗剂(CCBs) 该药可削减四周阻力，改善动脉顺应性，不影
6、响电解质代谢、血糖及血脂代谢，尤其适于老年单纯性收缩期高血压。老年收缩期高血压欧洲临床试验组及中国试验组均以尼群地平作为一线药，取得良好的降压效果。钙拮抗剂可逆转左室肥厚和向心性重构，改善心肌纤维的收缩和舒张功能，是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。这类药物的突出优点是：降压过程不削减心、脑、肾等重要生命器官的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响；长效二氢吡啶类CCBs对心肌收缩力和房室传导功能影响很小；不良反应少，服药听从性好。钙拮抗剂也是引起争辩最大的一类药物。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍举荐钙拮抗剂为治疗老年高血压第一线药，尤其适用于ISH患者，对合并
7、冠心病的患者，则宜选用长效制剂。 受体阻滞剂 此类药物能对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减轻心血管张力，从而降低血压，可与利尿剂合用以加强疗效，对于高动力状态的疗效更佳。但因其潜在的负性变时变力作用可降低心排出量，使四周血管阻力不变或增加，延长心脏传导，加重变异性心绞痛，影响肺功能，引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降，并上升血中的低密度脂蛋白和三酰甘油，影响糖耐量，而且随年龄增长，人体内受体数目削减，并对受体阻滞剂的敏感性降低，故对老年ISH的降压效果远不如对年轻高血压患者，有人认为其不适于老年ISH的治疗。但高度心脏选择性的受体阻滞剂不良反应少，并能通过降低交感活性，减慢心率使舒张期延长，增加
8、冠状动脉血流，降低四周阻力，从而使急性心梗后病死率下降20以上，对合并有心绞痛、心肌梗死的老年高血压患者可能特殊有益。受体阻滞剂特殊适用于：对高血压病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。对于长期运用B受体阻滞剂的患者，应避开隧然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。 血管惊慌素转化酶抑制剂(AcEI)ACEI通过抑制血管惊慌素I转化为血管惊慌素II，削减缓激肽的降解和抑制交感功能，起到扩张血管，降低四周阻力，改善动脉顺应性和心室舒张功能，清除自由基，增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的
9、作用，并且逆转左室肥厚的作用最强。ACEI能显著降低各型心力衰竭病人的总死亡率和住院率：改善心肌梗死后患者的心功能，提高生存率具有良好效果，可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展；对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI能有效预防心血管疾病特殊是心肌梗死的发生。对。肾功能不全者血肌酐265.2 mmol/L(3mg/d1)只需适当减量，在降压同时反可增加肾血流量，改善肾小球滤过率，尤其适于伴有心力衰竭的老年ISH患者。但当出现咳嗽、血管神经性水肿时则应停药。 1受体阻滞剂该类药对ISH也有较好的疗效，其优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢，对糖代谢无影响，还能使前列腺增
10、生患者排尿困难症状减轻。但由于阻滞剂可使血管过度扩张，舒张压下降，易使老年单纯性收缩期高血压患者出现严峻的直立性低血压、眩晕、晕厥，心悸等，故慎用于老年高血压病，但对于合并脂质代谢障碍或前列腺疾病的老年单纯性收缩期高血压患者可优先选用此类药物。 血管惊慌素II受体拮抗剂(ARB)血管惊慌素II除了通过血管惊慌素转化酶的作用生成外，尚可通过旁路途径生成，血管惊慌素II受体拮抗剂通过阻断血管惊慌素II的AT，受体，能更完全地阻断血管惊慌素II的作用，其降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与ACEI类似，但由于不影响缓激肽的降解，而较少出现咳嗽等不良反应，已被WHO/ISH及JNC 7举荐为一线用药。
11、该类药物主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的病人。 各种降压药应依据不怜悯况选用。老年单纯性收缩期高血压应首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病(如糖尿病肾病)者宜用ACEI或ARB，对伴心肌梗死者可用受体阻滞剂及ACEI。ACEI与钙拮抗剂均可降低肱动脉和主动脉压力，合用可增加疗效，并削减各自的不良反应，是志向的组合。硝酸酯类药物降压作用稍微，但其压力反射应答好，虽不变更肱动脉血压，但能降低主动脉压力，并可增加动脉顺应性，有可能进入老年单纯性收缩期高血压治疗领域。 对于许多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至志向水平，而单一药物剂量的增加常伴随不良反应的加大，往往使患者难于耐受，此时最佳的选择便是联合用药。