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1、经胸部途径腔镜甲状腺切除术的临床应用例_腔镜甲状腺切除术 摘要 目的：总结经胸部途径腔镜甲状腺手术的临床阅历。方法：经胸部途径为45例甲状腺疾病患者进行了腔镜甲状腺切除术。结果：45例手术均获胜利。出血量2050ml，手术时间50200分钟，平均78分钟，患者复原良好，无手术并发症。结论：经胸部途径腔镜甲状腺切除术不仅可以达到传统颈部手术效果，而且有显著的美容效果。 关键词胸部途径腔镜 甲状腺切除术 甲状腺疾病作为普外科常见病、多发病，常规的颈部手术平安有效。但由于颈部手术区皮肤处于暴露之中，常规手术后切口瘢痕多而易见，作为高发人群的中青年女性，在美观上越来越难以忍受。随着微创外科广泛而深化的
2、发展，近年来不少学者起先探讨利用腔镜技术进行甲状腺切除，从而达到美观、微创的效果。首例腔镜甲状腺切除术是由Huscher于1997年完成，腔镜甲状腺手术得到了快速发展。2003年4月至今，我院应用经胸部途径胜利进行45例腔镜甲状腺切除术，取得很好的手术及美容效果，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组女39例，男6例；其中1930岁38例，3045岁7例，平均年龄28.5岁；甲状腺腺瘤19例，甲状腺囊肿12例，结节性甲状腺肿7例，甲状腺机能亢进6例，乳头状甲状腺癌1例。 手术方法：45例均行经胸部甲状腺切除术，采纳三孔法于乳头连线中点处做12mm皮肤切口直至深筋膜层采纳特制探子分别皮下，建立
3、置管通道及部分空间，插入10mmTrocar缝线固定，注入CO2气体，压力维持6mmHg，置入腔镜。然后在左右乳晕上缘各切5mm的切口，置入Trocar，插入超声刀及分别钳，在直视下用超声刀分别皮下疏松结缔组织，游离至颈阔肌平面下甲状腺区域，可见到由双侧的胸锁乳突肌及颈前肌群构成的“V”形术野，用超声刀切开颈白线，横断病灶侧甲状腺前肌，显露甲状腺病灶，甲状腺单个良性结节，找寻到甲状腺结节用超声刀干脆将结节切除。在甲状腺大部分切除术中显露、游离甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用超声刀凝固切断。若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊之。若是囊性肿块可抽液减压，均能降低手术难度。接着从下外侧向上游离甲状
4、腺，超声刀断甲状腺中静脉，将甲状腺向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上动脉、喉上神经。游离上极血管用超声刀凝固切断之，留意勿损伤喉上神经。随后用超声刀切断甲状腺峡部，并将甲状腺干脆切开，切除甲状腺前侧的大部分，保留背侧的少量腺体组织，标本放在标本袋中从中间的切口取出，冲洗手术野，无明显渗血后缝合颈白线和甲状腺前肌群，将一根剪有侧孔的引流管从甲状腺前肌插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕切口引出，切口用创可贴粘贴，结束手术。 结果 45例均手术胜利，手术时间50200分钟，平均78分钟。甲状腺肿瘤最大直径6.5cm，最小1 cm。行甲状腺囊肿切除12例，单纯甲状腺瘤切除12例，甲状腺部分切除14例，
5、甲亢甲状腺次全切除例6例，甲状腺乳头状癌行根治性切除1例。术后23天拔出引流管，全组病人均无皮下血肿、声音嘶哑、呛咳、伤口感染或甲状旁腺损伤等并发症。术后住院时间36天，平均4天。术后随访124个月，病人均对手术的美容效果特别满足。无中转开放手术病例，有较佳的美容效果，颈部无瘢痕。 探讨 操作要点：先于胸前皮下注射1/20万肾上腺素生理盐水400500m1，再注射50ml空气使皮下间隙放大，然后用超声刀分别皮下，在胸前限制在皮下深筋膜层，颈部限制在紧贴颈阔肌下的网状组织层。术中不必常规找寻显露喉返神经，假如行一侧叶甲状腺切除，特殊在左侧简单显露喉返神经，应留意爱护，远离喉返神经运用超声刀，避开
6、热损伤。假如肿瘤位于甲状腺之上极外侧后方，可经过颈部相应的皮肤进针，缝合肿块行牵引以利切除。如遇上极较粗的血管在超声刀凝固切断失败时可用可汲取夹止血，效果很好。在腔镜甲状腺切除术中，由于腔镜的放大作用，术野组织结构清楚，操作较传统手术更精细，血管出血等并发症较少发生，但术中如遇到大出血等困难时，应刚好中转为传统经颈部切口开放甲状腺切除术。在乳头连线中点处做12mm操作孔游离皮瓣，无需过多的游离皮瓣，创伤较轻；用特制探子分别皮下，简单驾驭平面，制造腔隙大利于操作，取材便利，值得推广。 关于手术空间的建立及维持：多数学者情愿运用CO2灌注法，由于甲状腺腔镜手术为人为建立的空间既无密闭，又无浆膜覆盖
7、，因此由CO2汲取而产生的并发症较腹腔、胸腔手术可能要多，如室上性心动过速、广泛皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒，给手术操作及术后复原带来不便。Rubino通过试验提出CO2压力iommHg为宜。笔者在术中压力限制在6mmHg，获得了良好的空间也没有出现任何并发症。因此，腔镜甲状腺手术在CO2压力10mmHg以下是平安可行的。 超声刀的运用：超声刀是腔镜甲状腺切除术的重要设备，因精彩的止血效果，应用超声刀切断甲状腺血管和腺体不须要额外的缝合或结扎，超声刀少雾，可保持术野清楚，这在操作空间小的腔镜甲状腺手术中显得更重要，另外它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，所以大大缩短了手术时间，
8、提高了手术的平安性。我们的体会是让超声刀功能头远离喉返神经、甲状旁腺和气管旁边的腺体，保留它们上面的少量腺体组织，将标本切除，要留意作用的距离和时间。 手术适应证：早期腔镜甲状腺切除术的平安性和可行性依靠于严格而精确的病例选择，并强调只有一小部分病人适合做腔镜甲状腺切除术。随着阅历的积累，我们体会到大部分有手术指征的病人均适合做腔镜甲状腺手术。手术适应证包括：甲状腺实质性单结节最大直径5cm，囊性结节直径可以超过6 cm；度肿大以内的原发或继发性甲亢，无淋巴结转移、无局部侵扰的低度恶性的甲状腺癌。 总之，腔镜甲状腺手术是一种平安的手术方法，和传统的甲状腺手术相比，腔镜下甲状腺切除术手术效果相同，且将微小切口开在隐藏位置，具有很好的美容效果，很受患者欢迎，是甲状腺手术的志向手术。