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1、清金保肺 汪绮石“清金保肺”学术思想探述 关键词 汪绮石 清金保肺 中医学术发掘 绮石先生,乃明末之人,姓名、居里、及生卒年头皆无从查考。所著理虚元鉴两卷,为我国最完备的治虚劳专著。然汪氏书成身殁,未及梓刊,现行之本,乃据清柯怀祖抄本所得。是书对虚劳辨证因,详施治,审脉法,正药讹,精纯邃密,自成体系。原序云:“绮石先生医道高玄,虚劳一门,尤为独阐之宗。”而柯氏称其治虚劳不在仲景之下,并非过言之辞。且其对“清金保肺”之阐发及运用,更是别有心悟,独擅胜场,不仅为虚劳理论开拓了新的境界,而且对后世诊治本病起了重要启迪作用。本文兹就其这一学术思想作一探讨。以求获得汪氏诊治虚劳的精髓,有备于临床之运用。
2、 1 补偏救弊 创立新说 虚劳之病,内经有劳伤之载,难经有虚损之论,仲景合二者之说而名“虚劳”,并设专篇以论之,遂开治虚劳之先河。嗣后元葛可久之十药神书虽为论虚劳之专著,但略而不详,发挥不多。明龚居中于1630年辑著红炉点雪亦为治痨瘵之专书,是书以水亏火炽金伤立论,对汪氏不无影响,但注意于痰火学说。绮石先生深达先贤之遗训,论虚劳一以素、灵为宗,兼采各家之长,斟酌于李东垣、朱丹溪、薛立斋之间,认为“斯三先生皆振古之高人,能回一时之习尚,辟岐黄之心传者,然皆主于一偏,而不获全体之用”。因此汪氏扬长弃短,宗其法而不泥其方,取东垣重脾胃而舍其辛燥之虞,免伤清肃之肺金;法丹溪之滋阴而去其苦寒沉降之流弊;
3、效立斋之温补而不徒用桂附之类以助其郁热。不偏不倚执两端以用中,提出治虚劳三本(肺、脾、肾)、二统(阴虚之证统于肺,阳虚之证统于脾)之说,实具真知灼见。然主脾主肾之法,自东垣、钱乙开其端,天益、介宾、立斋、献可、中梓等恒有发挥,至绮石时已趋完善。“而清金保肺一著,尚未有透达其精微者”,故汪氏跳出窠臼,独立新说,详以论肺。全书论治虚劳以“清金保肺”为主旨,其效系三家所出之法“一曰清金保肺,不犯中洲之土;二曰培土调中,不损至高之气;三曰金行清化,不觉水自流长,合金水于一到也”。是可佐而证之。汪氏之所以如此,一方面当然与虚劳之疾以肺痨为多见有关,另一方面乃是以前人多论脾肾少论及肺为基奠的,亦是补前人之
4、不足使后之学者免囿于“脾肾”而拘泥不化。 2 病机重火 伤肺尤甚 “清金保肺”乃绮石先生治虚劳最突出的思想。而“虚劳由火说”则是他产生这一思想的根源。所以他在分析虚劳病机时力破相沿因袭之旧习。大胆从火立说,连创“心肾不交”、“木火刑金”、“虚火伏火”三论。认为不论外感之邪、或七情过极、房事劳倦内伤均易化火为害,而一候火邪所起,则其上亢不羁,炎烈之性为害最速,且伤津劫液,铄石流金之能更胜一筹。故不论是伏逆之火,或为君相之火,对肺金之损特甚。其云:“唯肺之一脏属金,金畏火克,火喜烁金,故清肃之脏畏火,此言其脏质也。肺居膈上,其气清,其位高,火若上冲则治节失令,而痰滞气塞,喘嗽交加,故其至高之部极畏
5、火,此以其部位言也。”肺为火烁乃是形成虚劳之本。后世医家持此论者大有人在。笔花医镜中云:“虚劳之症,大症也,固有真阴亏损,虚火烁金而然。”而诸火之中,又以“伏逆之火”对肺危害最著,汪氏云:“独忌伏逆之火,出于阴虚阳亢,火乘金位,谓之贼邪。以其火在肺叶之下,故名伏。以其火只星星,便能使金令捍格,故名逆。”而外感风、寒、暑、湿、燥亦只有触发伏逆之火才能为患。寄寓于此,汪氏对虚劳之症状多以火阐发之。如肺为火迫,则治节无权,清肃失令,精微不布于上下,留连胸膈,滞而为痰,即发劳嗽;阴虚火动,火盛生风,风火相煽,厥逆上冲,血络受损,血菀乱涌,便成吐血;火气炎上,真阴燔灼,肺脏渗而发干咳;郁怒伤肝,不能发泄
6、,则火郁于肝,金不生水,水火不相既济,而阴火复炎,遂致痰血凝聚而发生痰中带血;凡七情内伤,久则精亏而燥,内而五心烦热,外而营卫不和,便生骨蒸。故凡劳嗽、吐血、干咳、痰中带血、骨蒸内热之症,皆为火邪烁金而致。诚其所云:“可见虚劳之证,皆由于火乘肺也。”而汪氏所论之火,多为虚火,乃阴虚火亢使然。总而言之,“若夫阴剧阳亢,木火乘时,心火肆炎上之令,相火举燎原之焰,肺失降下之权,肾鲜长流之用。”是绮石先生阐发“虚劳由火说”病机之总括。 3 阴虚劳证总统于肺 肺为五脏之天,秉清虚肃降之性,司诸脏之治节,外合皮毛,内调四渎,喜干净畅通,故饮食水谷之精微,由脾气蒸发后悉归于肺,经其宣肃,若雾露之溉,敷布一身
7、,上荣七窍,外调肌腠,下封骨髓,内涵五脏,中和血脉,故其云:“肺固自能为气血之主也。”清•唐容川氏更明确地提出:“津液足,则胃上输于肺,肺得润养,其叶下垂,津液又随之而下,如雾露之降,五脏戴泽,莫不顺当,而浊阴全消,亢阳不作,肺之所以制节五脏者如此。”且肺与肾为母子之脏,肾虽为一身之真阴,但肺为之源,只有源流不竭则肾水才能充盈不涸,而肺中津液足够,燥金得以涵养,则金清火伏,若肺阴亏虚,不但肾失其源,而火亦由之而起,本脏自焚,虚劳乃成。故尔其云:“阴虚劳证,虽有五劳七伤之异名,而要之以肺为极则。”从而提出了“阴虚之证统于肺”之说,而其养阴清金保肺之治则亦因之而生。但是,汪氏所说的“阴
8、虚之证”多指与肺有关的肺痨一类疾病。正如其所说的“就阴虚成劳之统于肺言之,约有数种,曰劳嗽,曰吐血,曰骨蒸,极则成尸疰”是也。而其更精辟可法之处,还在于他并非标一而废百。其所立之“阳虚之证统于脾”及治虚“三本”之说,大可与此相媲美。 4 清金保肺 法备药精 虚劳之治,历代总不越乎内经“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”以及“劳者温之”,“损者益之”的原则。后世医家多注意补脾、补肾两端,盖此乃出于先天之本,及后天之本之说也。汪氏对此不但重视脾肾,且在“虚劳由火说”及“阴虚之证统于肺”思想指导下,不拘规范,独辟蹊径,认为制肺脏之伏火,保金脏之津液,乃治虚劳之又一大法则。因而提出“清金保肺”
9、之说。只有金清火伏,肺阴充足,则肾得源泉而生化无穷,肝得金令之肃而火不致亢,心得治节之令而下交于肾,君相安位,脾得以宣发精微而升降有序,不致困遏中焦。故阴虚劳证总不离乎清金保肺以为治也。而欲使金清火伏,劳证得疗,其之关键在于养肺中之阴津,阴液得其复,虚火何可燎。因此,汪氏用药喜爱清润之品,既无滋腻之弊,又顺肺脏之性。极力反对苦寒之物,认为虚劳之火,乃虚火也,而苦寒沉降多有亡阴之弊,使阴亏而火更炽,且知、柏之类伤胃滑脾,中土既溃,绝金之源,意在清金保肺,而肺更受其害。大凡劳证初起,外感之邪未清,肺中阴津已亏,此时宜清理表邪,如柴胡、前胡之属且加桔梗、贝母、兜铃之类清润而不滋腻者以清理肺金,顺达其
10、性,撤其邪,养其阴,庶免关门留寇之虞。若此时“骤清骤补骤敛,则肺必致喘促担心,邪气濡滞,久而不撤。”而用药对柴胡、桔梗二味尤其赏之,尝谓:“柴胡升清调中,柔肝缓脾,清热散火,理气通血,出表入里,黜邪辅正,开满破结,安营扶卫,在虚劳初起,或为外感时邪,应为必需之品。”而桔梗性升气浮,禀微苦之味,能清金,载陷,降火,保肺,且其质不燥不滞,无偏胜之弊,故实为顺达治节之令的首品。久服能“清火消痰,宽胸平气,生阳益阴”。若外邪已,元气耗散则宜清源补敛。凉爽滋阴以治其终,其云:“治肺之道,一清一补一敛,故麦冬清,人参补,五味敛,三者治肺之病不行缺一者也。”诚为得当不易之语,常用之品有元参、麦冬、五味子、生
11、地、丹皮、地骨皮、百合、桑白皮之类。而丹皮、地骨皮二味为易知、柏而用。近来探讨证明对结核病发热确有较好退热作用。且所创清金甘桔汤、清金百部汤、清金加减百合固金汤等,乃步其治法所出之佳剂也。此法后世成为治肺痨之主要治则,并取得较好的效果。且绮石先生于每一症中又列不同之治法,加减运用,以示辨证论治之规范。总之,其或清或润,或疏或降,运用自如,比率适中,实达炉火纯青之步。 5 脏腑相关 兼调益彰 人体是一个有机的整体,五脏之间生克乘侮互为影响,亲密相关。万病回春•虚劳在论述五脏之间病机关系时明确提出:“肾水突虚,不能平其心火,心火纵炎,伤其肺金,是绝肾水之源,金水衰亏,不能胜其肝木,肝木
12、盛则克脾土,而反生火”既然清金保肺可以和调五脏,则调他脏亦可获清金保肺之能。故尔汪氏认为,虚劳之证,虽以肺的症状为多,但并不机械地以肺病而专治肺,而应从整体入手,每在清金保肺之中兼他法以调之,实可获相得益彰之功效。 5.1 培土生金:脾胃居中土,为后天之本,乃气血生化之源。人“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以生者也”(李中梓医宗必读•肾为先天本脾为后天本论)。故绮石治虚劳特别重视调脾,提出“阳虚之证统于脾”,乃与“阴虚之证统于肺”同日而语。且土为金母,土培金生,则至高之地胥有赖也,士材亦云“脾元健复则生金而保肺”,故“土旺金生,勿拘泥于保
13、肺”。汪氏培土之法,虽效法于东垣而极力反对用辛燥之品,“二陈之燥,平胃之烈,固当忌之。”平素喜用参、芪、术、苓、山药等冲和之品,认为人参大补元气,在阴补阴,在阳补阳,可升可降,能温能清,三焦并治,五脏咸调。茯苓能培土益金利水,得土气最厚,能调三部之虚,虚热虚火,湿气生痰,凡涉虚者皆宜之,且无迅利伏之弊。而黄芪能入肺脾,甘以补中,重以实表,主宰中州;白术为土部专经之药,能培土以生金,芪术二味,一以建中,一以实土而作基址。于此可见,汪氏之培土,实有“肺脾兼顾”之功,正合李士材“补脾养肺,法当兼行”之告。本法对脾土素弱,脾胃不实,肺金受损之人,对证用之常获事半功倍之效。 5.2 平肝制木,以刑金之火
14、:肝为刚脏,禀春木之气,体阴而用阳,张锡纯云:“肝恶燥喜润,燥则肝体板硬,而肝火肝气即妄动,润则肝体柔软,而肝气肝火长安静。”若阴血亏虚或七情内伤则刚亢之性失其柔软之体,君相之火相激而横肆上逆刑金犯肺,耗伤肺津。于此之治,汪氏本治病求本之旨,每于清金之外加白芍酸以收之,丹皮辛润以抑之,二物能制木之过,又能滋水之枯,肝体柔软则君相安位,自无阳光之陷,不治肺而能获清金保肺之功。 5.3 滋阴降火,交通心肾:肾为五脏六腑之根,内含水火二气,肾水上滋于心,心火下交于肾,水火既济,君相安位。故士材云:“肾水旺,则心火有制而不致于灼肺。”若肾阴亏虚,君相妄动,心失所制,虚火顿起,徐春甫曰:“肾水不能上滋,
15、心肺皆无所荫,咳嗽,吐血,咳血之症作也。”所以滋补肾水,既可交心肾于顷刻,不致烈炎伤肺;又可荣上源,使肺阴得复。常用生地、萸肉、石莲肉、杞子、酸枣仁之类,壮其水,培其元,交其心肾,救其燎原。 5.4 通调水道,澄清肺流:肺为气化之源,主治节之令,而司通调水道。内经云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”若肺为伏火蒸灼,则水道瘀而不通,金气失其下降清肃之令,一者不能为脾敷布精微,二者水津瘀阻,泛积成痰,而变生他病。故汪氏治劳嗽,吐血之症,必以导水为先务,常将泽泻、牛膝、车前子、桑白皮等导水下行,顺应清肃之品加入清金剂中,既能祛肺中之痰液,
16、又能使有余之火从下而泻,更能使补益之品得其前导,使补而不滞,一举而三得,诚有神禹治水之功。而利水之品不行用猪苓、木通等消阴破气,直走无余,免伤人体之正气。 5.5 养荣润燥,以滋肺金:景岳云:“人之将生,本乎精血之源,非精血无以立形体之基。”荣者,血也,阴也,阴血足够,肝得之则其体柔软,心得之则君火有制,肾得之则龙雷潜藏,自无虚火相激之害,一旦阴血亏虚,火失其制,君相亢烈,乃上肺金,使金不能举清降之令,精微不于上下,滞而为痰,此时只有清其肺则邪自降,养其阴血则火自平。若徒清其金而不养其荣,譬犹欲借风以灭火,适得其反,火得风助烈焰愈炽,而养荣之品,当归、生地、丹皮之类,又以生地为首选之品,其清润
17、滋养化源之功,五脏咸喜,且无熟地之滋腻。汪氏用此法合杀虫断祟(獭肝、百部)治疗尸疰传劳之证,功效卓著,所出獭爪丸、百部清金丸加减运用以治肺结核,屡获显效,此外如清金养荣汤、固金养荣汤、清热养荣汤、加味固本汤等,均为运用此法所出之方。 综上所论,汪氏“清金保肺”学术思想是在继承和总结前人阅历基础上产生的,订正了前人治虚劳只重脾肾的偏见,亦正补前人之不足(当然他并不因此而忽视脾肾)。汪氏“清金保肺”源于其“虚劳由火说”及“阴虚之证统于肺”。其运用此法,可谓左右逢源,概其要云:“清金保肺以宣清肃之令,平肝缓火,以安君相之位,培土调中,以奠生金之母,滋阴补肾,以遏阳光之焰,一以中和为治,补其虚,载其陷,镇其浮,定其乱,解其争,制其过,润其燥,疏其淹制,收其耗散。”汪氏“清金保肺”学术思想为诊治虚劳(特殊是肺痨)开拓了新的途径,目前在用治肺结核、肺炎、慢阻肺等方面均有肯定的指导意义。当然“清金保肺”是汪氏治虚劳所创的一个侧面。它并不标一而废百,其所论“三本”、“二统”及对虚劳病“因、证、脉、防、治”等之阐发,实具真知灼见,可师可法,诚为治虚劳之准绳。 收稿日期 2009-10-08