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1、早产胎膜早破 R714.4A16723783(2011)04001602 妊娠满28周至不足37周分娩者称为早产。在临产前胎膜裂开者称为胎膜早破。未足月妊娠胎膜早破常并发早产。由于早产儿胎龄小，体重低，器官发育不成熟等，其生存实力低下，因此预防胎膜早破是降低围产儿合并症和死亡率的重要手段，针对未足月胎膜早破的临床处理，一方面要预防感染发生，另一方面要考虑运用宫缩抑制剂来适当延长孕周，必要时赐予糖皮质激素促胎肺成熟治疗，以削减新生儿发病率和提高新生儿成活率。因此，宫缩抑制剂、糖皮质激素以及抗生素应用是处理未足月胎膜早破的三大措施，依据胎龄及胎膜早破时间，恰当应用以下三项措施，可以有效降低母婴发病
2、率，改善预后。 1 胎膜早破合并早产的诸多缘由 1.1来我院分娩的孕妇大多来自于农村乡镇的适龄妇女，在日常的生活中对孕期的卫生、护理、平安意识淡薄。2006年1月至2009年12月在我院住院分娩的孕产妇共176例胎膜早破合并早产者，占同期住院分娩总数的3.1%,平均妊娠周数为33周，平均年龄为23.2岁，共中死胎20例，分娩新生儿156例（共中新生儿死亡30例，共存活新生儿 126例）。 1.2 易发因素迄今为止，早产胎膜早破仍是困扰产科医生的围生期并发症之一，其病因困难，无法预防，治疗效果不满足，关于胎膜早破的易发因素有：孕妇阴道感染细菌性阴道病，B型链球菌、弓形体、沙眼衣原体、支原体感染等
3、。其中阴道炎占首位29.4%；不良孕产史占其次位22.3%；臂位、生殖器官畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、双胎也是较常见诱因，因此孕前应进行妇科检查，了解有无生殖道炎症并予治疗，尤其重视女性的卫生指导；孕期刚好发觉并处理感染的高发因素，增加养分及避开重体力劳动，妊娠晚期禁止性生活防止腹部外伤等可削减胎膜早破发生。 2 一般处理 由于胎膜早破发生后早产通常不行避开，故一方面应考虑运用宫缩抑制剂如硫酸镁和一受体激烈剂等来适当延长孕周，另一方面需预防感染的发生，必要时赐予糖皮质激素治疗，以削减新生儿发病率，提高新生儿成活率。 2.1确定孕周一般依据未次月经来确定孕周，但要结合妊娠期早孕反应，胎
4、动时间，再结合宫高腹围、B超、胎头双顶径、胎盘成熟程度等来综合确定。 2.2 肯定卧床休息削减刺激，由于保胎时间较长以左侧卧位为主，赐予吸氧，不主见强制抬高臂部以孕妇自觉舒适为度。同时主动主动与患者沟通，实施心理治疗及心理护理，使其解除顾虑，放松惊慌心情，从而减轻孕妇精神与心理上的压力。 2.3 预防感染胎膜早破对母体的危害：胎膜早破的孕妇体温高达38或以上，并伴有下列两个征象者，白细胞上升，核左移，胎心加速，子宫压痛，或羊水有臭味应诊断为绒毛膜羊膜炎。胎膜早破可诱发早产，增加宫内感染和产褥感染的机会，潜藏期越长（48h），孕产妇感染率越高。胎膜早破病因许多，除一般因素外，细菌感染是胎膜早破的
5、重要缘由，对于确诊产前产后的感染运用抗生素治疗效果是确定的。但胎膜早破太多为亚临床感染，胎膜裂开后羊膜腔与外界相通，细菌更易进入宫腔，使感染加重。尤其有宫缩时，宫缩间歇的负压吸引作用可加快感染的扩散。由此可见，胎膜完整对防卫感染甚为重要。所以患者确诊为胎膜早破应常规运用抗生素预防感染，亲密监测感染指标，一旦发觉感染征象，应加大抗生素用量，刚好终止妊娠，削减产褥感染的机会。现在更多的探讨认为预防性应用抗生素不仅能延长孕周，还有利于削减羊膜炎和宫内感染的发生，从而改善母儿预后。 2.4 严密视察胎儿状况，亲密视察胎心改变，每4h听胎心一次，每日进行胎心电子监护仪检查，驾驭胎儿宫内状况。3日定期B超
6、检查，了解胎儿发育状况，胎盘成熟度及剩余羊水量，为分娩时机选择做好提示。 3 期盼疗法 是在保证孕妇平安的前提下，为了有效延长孕周，降低母儿感染率为胎肺成熟供应时机，从而改善围产儿预后。主要包括促胎肺成熟，预防感染，抑制宫缩三大联合措施。 3.1促胎肺成熟因糖皮质激素有快速促胎肺成熟作用而被广泛运用。本资料显示孕28-33W+6胎膜早破分娩，其新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的发生率均显著高于孕34-36+6周者，因此不足34周者必需运用糖皮质激素以降低NRDS的发生率。糖皮质激素疗效一般在用药后24h至7d有效，但探讨表明，若在用药后不足24h分娩，仍能肯定程度地削减NRDS脑室
7、内出血的发生并降低新生儿死亡率。因此，即使在几个小时内可能临产的34周前孕妇，也应赐予糖皮质激素。 3.2 抗生素的应用感染也是胎膜早破的一个常见的并发症，且是影响保胎时间的主要因素。本组资料对潜藏期不足24h和超过24h进行比较。发生产褥病率和产后出血无显著性差异，可能与预防性运用抗生素有关。但孕产妇胎膜早破产后出血明显高于胎膜未破者。宫内感染常可致宫缩乏力、产后失血。临床常规运用抗生素不仅能削减羊膜腔感染的发生率，而且有利于延长孕周，常用抗生素有青霉素类，内酰胺类抗生素，对青霉素过敏者可选择红霉素或克林霉素。 3.3 宫缩抑制剂因为胎膜早破的发生，使羊水中炎性细胞因子上升，促使前列腺素合成
8、增加，使宫颈软化，宫缩强度及频度增加，诱发早产，宫缩抑制剂只能短暂抑制宫缩48-10d，并不能很好地起到延迟分娩的作用，应当抓紧利用这一时间，刚好促胎肺成熟，从而降低新生儿病率和死亡率，常用受体激烈剂和硫酸镁. 4 胎膜早破终止妊娠的时机、方式选择 4.1 分娩时机发生胎膜早破后适时终止妊娠可削减母儿并发症,改善预后,越接近足月,胎儿肺泡型上皮细胞产生的表面活性物质含量越高,诞生后简单成活.对妊娠32周,胎肺多不成熟,新生儿并发症多,应期盼治疗至34周,常规B超检查胎儿双顶径接近或超过8.5cm,估计胎肺成熟可考虑终止妊娠;妊娠32-34周可行单膜腔穿刺取羊水检查胎肺成熟度,证明胎肺成熟即可终止妊娠. 4.2分娩方式由于胎儿较小发生头盆不称的机会相对较小,相宜选择阴道分娩，32-34周胎肺已有肯定成熟度,阴道分娩胎头受挤后易造成大脑镰、脑幕撕裂导致颅内出血，征求家属看法后应放宽剖宫产指征，手术终止妊娠，可有效地降低围产儿的发病率和死亡率。 作者单位：476100 商丘市睢阳区妇幼保健院