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1、外伤性小肠破裂的诊治体会_鼓膜外伤性破裂 摘 要 目的：探讨闭合性腹部外伤致小肠裂开的诊断及治疗。方法：回顾性分析9年来186例小肠裂开病例的诊断及处理。结果：经过主动抢救及治疗，治愈179例，死亡4例。结论：早期诊断，刚好手术，重视整体治疗是提高治愈率、削减并发症、降低死亡率的关键。 关键词 小肠裂开 诊断 治疗 闭合性腹部外伤致小肠裂开是临床上很常见的腹腔内脏损伤，其损伤率仅次于肝脾创伤1，1998年9月2007年3月收治小肠裂开病例208例中，有186例为闭合性损伤，就治疗中几点体会作一总结，供参考。 资料与方法 本组患者186例，男119例，女67例，年龄771岁，平均年龄35.2岁，
2、全部病例均有外伤，且外伤均干脆作用于腹部，其中车祸伤98例，坠落伤32例，挤压伤29例，踢伤16例，人工捻捏伤6例，牛角顶撞伤5例。 症状和体征：均有不同程度腹痛，腹部轻度压痛18例，典型腹膜炎152例，体温38以上31例，脉搏100次/分以上155例，收缩压在88120mmHg 61例，178例行腹腔穿刺，获阳性171例，阴性7例，X线透视182例中有气腹162例，无气腹征20例，检验：WBC10.0109/L 165例，N0.75 174例；手术证明：有1个裂口174例，有2个裂口9例，3个以上裂口3例，其中空肠裂开113例，回肠裂开63例，空肠回肠同时裂开10例。 伤后手术时间20分钟1
3、24小时，8小时内手术145例，24小时内手术38例，超过72小时手术25例。 合并伤：合并系膜撕裂伤12例，术中行系膜缝合；结肠损伤5例（2例为浆膜层裂伤），直肠损伤2例，胃损伤2例，脾裂开14例，膈肌裂开2例。 治疗方法及预后：单纯缝合修补裂口77例，肠切除肠吻合21例，乙状结肠造瘘5例，胃修补2例，脾切除12例，脾修补2例，膈肌修补2例。术后切口感染8例，早期肠黏连26例，肠间脓肿3例，膈下脓肿1例，全部病例均常规放置引流。治愈179例，死亡4例，死亡缘由主要为就诊时间太晚、感染中毒性休克难以订正，其中2例合并伤严峻，主要为胸腹联合伤，1例死于癫痫发作，1例死于脾裂开失血性休克。 讨 论
4、 关于诊断问题：早期诊断是提高治疗效果的关键。开放性损伤临床医师很自然会想到有无肠裂开，有的开放性损伤病例干脆可以见到肠内容物从伤口流出诊断不难。闭合性损伤肠破口大的病例，腹膜炎体征出现早，若无合并重于本病的其他病症干扰，多能结合外伤病史，早期作出诊断。对于小肠裂开或同时合并其他脏器伤的病例，主要表现重于肠裂开的其他脏器损伤的临床表现，即肠裂开简单被掩盖，诊断较为麻烦。本组病例中有13例脾裂开，术中才发觉小肠有裂口，还有8例合并有肠系膜撕裂的病例，术前诊断脾裂开，术中发觉脾脏完好，探查小肠发觉系膜撕裂或肠裂开的教训，主要缘由：小肠破口小，肠内容物流出少，以失血为主要表现，腹腔穿刺见血性液体，缺
5、乏临床阅历与试验室的动态视察。本人认为，以下几点对本病的早期诊断有帮助：外伤史及暴力的性质、外力的大小、方向和作用部位，肠裂开是外力干脆作用于腹部与受伤时肠内容物数量有关，若有肯定强度外力作用，肠内容物在瞬间无回旋余地，肠内压力突然急剧上升导致肠裂开，故餐后之腹部损伤首先考虑肠裂开；腹部压痛部位、移动性浊音状况，特殊是肝浊音界消逝对本病具有诊断意义；腹胀，肠鸣音由强减弱乃至消逝；诊断性腹腔穿刺，穿到有粪便样内容物，镜下见充溢血细胞或穿刺液为浑浊的脓性腹腔液，具有重要诊断价值。有时一次穿刺阳性率低，应依据外伤后“时相性、多发性”的特点，在不同时间、不同部位重复穿刺，阳性率可提高，但也不应把腹腔穿
6、刺结果肯定化，腹腔穿刺阴性也不能解除小肠损伤的可能。如小肠裂开时，受伤节段的肠内以气体为主，肠内容物干燥，加上肠破口小，有的破口很快被网膜包袱，所以不肯定有阳性结果。腹腔灌洗术（DPL）：此项技术的诊断敏感性95%，特异性98%99%，精确率97%。腹部X线检查对本病有重要的诊断意义，是手术治疗的重要依据之一，但阴性病例仍有不少，都在手术中被证明，本组阴性病例占20例。 在此，作术后回顾分析，认为腹部X线阴性缘由可能有下列因素：小肠裂开时，节段肠内气体少，少量气体进入腹腔很快被汲取消逝，或破口小很快被网膜包袱，腹腔少量气体不被放射医师发觉；被检查者体位（如平卧位）；受伤当时未裂开，进食后肠内压
7、力差导致裂开，X线检查时间在裂开之前；检查者的学术水平与实际阅历不足。因此，腹部X线阴性结果不能肯定解除肠裂开的可能，应留意临床与实际的追踪视察。 关于治疗问题：一经诊断，及早手术：手术时期与患者预后有很大关系，认为有以下指征就应及早手术：外伤后出现腹膜炎（包括局限性腹膜炎），这是确定手术的重要依据；肠鸣音由强减弱甚至消逝；胃肠减压12小时后，腹胀不见减轻，反而加重；腹部X线检查有气腹征；诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗结果阳性。手术探查要全面、仔细，不能满意于已有发觉而遗漏了隐藏部位损伤。有下列状况，可将该段小肠切除，行端端吻合术：肠袢已有严峻挫伤，且也明显严峻失去活力；肠系膜裂伤后有关肠袢已经变色
8、，或肠系膜干脆自肠袢剥离分别已超过3cm以上；肠系膜或肠壁已有出血性梗塞现象；肠壁上有巨大裂孔、且其四周之肠壁又有明显的充血水肿；肠袢的小范围内有多数穿孔，特殊有两个穿孔相邻甚近；穿孔是肠管的系膜缘，甚至即在两层腹膜之间；某些肠管不完全裂开，或肠管系膜缘的挫伤已有系膜血管的出血现象，单纯修补唯恐不行靠2。腹腔冲洗引流：腹腔冲洗一般用温生理盐水冲洗，直至吸出冲洗液体清亮，尤其留意膈下、脾窝等不易暴露且易积液感染的部位，假如感染严峻，还建议用甲硝唑注射液腹腔浸泡冲洗。目前对于腹腔引流仍存在争议，认为凡是肠裂开腹腔彻底冲洗后，常规应放置引流，对于多处破口、破口较大或合并腹腔内其他脏器损伤的病例还需放
9、置多处引流，保证引流通畅，但是不行把引流当作保险措施和代替规范化的手术操作3。 总而言之，小肠裂开手术以简洁有效为原则，彻底清洗腹腔、充分引流，同时也要重视全身状况和合并伤的治疗，包括术前充分打算，主动抗休克，治疗合并伤，合理应用抗生素，留意水电解质及酸碱平衡，加强养分支持，激励患者早期下床活动以防肠黏连的发生。这些整体治疗可以提高手术的胜利率、降低死亡率、削减并发症的发生。 参考文献 1 戴植本.关于腹部创伤诊治中的几点建议J.腹部外科,1998,11（2）:49. 2 张启瑜.钱礼腹部外科学M.北京:人民卫生出版社,2006:300. 3 夏穗生.重视外科引流的应用.中国好用外科杂志,1998,18（4）:195.