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1、2012年慢性病防治工作计划随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务中心和各社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据南京市高淳县慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢
2、性病防治工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络信息对高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行报告工作,报告率100%,制定慢病季报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。2、利用居民健康档案和团队下乡组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心(站为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立以社区卫生服务中心提供
3、技术支持,社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病病例的管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案,健康档案主要信息包括:居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。60岁以上居民建档率90%;其中高血压、糖尿病建档率50%;其余不少于100例/类。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。3、及时更新健康档案并实施计算机动态管理,动态管理率80,其中6
4、0岁以上老人每年至少更新4次其它人每年至少随访一次。4、建立居民健康档案台账,建档人群每年至少随访一次,并完整填写随访记录。三、高血压工作目标1、全镇2012年发现并至少登记高血压患者累计919名;2、对至少90%以上的患者进行规范化管理,其血压控制率50%;3、35岁以上居民首诊测血压率达100%;4、居民高血压防治知识知晓率85%。四、糖尿病工作目标1、全镇2012年发现并至少登记糖尿病患者累计230名;2、至少对其中90%以上糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到50%;五、实施计划建立慢病计算机档案管理系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压
5、、糖尿病综合防治机制。(一、利用现有的网络系统,对发现的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行季度报告制度。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。(二、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。每年为糖尿病患者提供4次免费空腹血糖检测,检测率达100%;为高血压、糖尿病患者至少进行1次/年全面的健康检查,检查率达90%以上。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的属于本社区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管
6、理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和
7、非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。(三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量
8、血压,血糖。(四、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、利用各种慢病宣传日在社区举办慢病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动,每年至少3次。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、
9、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心(站的医生进行每季一次的培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。对社区卫生服务站的工作督导至少1次/季度,覆盖率100%。七、有年度工作计划和总结,完善各项资料的收集、整理和统计。报表于上报前10日前上报,完整性和一致性100%。认真参加上级业务会议与培训。七、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核(一、由县卫生局组织督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。(二、社区卫生服务中心(站制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。(三、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;3、社区医务人员的培训及培训合格率;4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;6、高血压、糖尿病控制率;7、工作制度制定和实施情况;8、各种活动的记录和归档情况。社区卫生服务中心2012年2月15日