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1、1上篇医疗管理制度医疗管理制度23第一章第一章医疗质量管理制度医疗质量管理制度首诊负责制首诊负责制为了更好地保证医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平，特制定首诊负责制度。患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊科室为首诊科室。一、职责（一）医务科负责制定和修订首诊负责制度。（二）临床科室首诊医师负责执行首诊负责制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室首诊负责制度的执行。（四）医务科监督和检查全院首诊负责制度的执行。二、程序（一）初诊接诊首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。（二）初始评估首诊医师对所接诊的患者要通过问诊、
2、查体和必要检查对患者作出初始病情评估，评估患者是急诊患者或门诊患者。（三）急诊首诊患者1、急诊患者评估对急诊患者通过进一步问诊、查体和必要检查对患者作出病情评估。评估患者是一般急诊患者或急、危、重患者。2、急、危、重首诊患者抢救对于本科室范畴急、危、重的患者，首诊医师首先要按诊疗常规实施抢救，并马上通知本科室科主任或主治医师以上技术职务医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对非本科范畴疾病急、危、重的患者，马上通知有关科室值班医师会诊。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，医务科或总值班调动各有关科室值班医师和护士参与抢救。3
3、、一般急诊首诊患者诊治凡属本科室范畴疾病一般急诊患者，按诊疗规范进行诊治，明确诊断和治疗措施，并记入病历中。对于急诊留观的患者，首诊医师下班前应与接班医师做好交班,共同检4诊患者后方能下班。4、急诊首诊患者入院需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责与病房联系,首诊医生应亲自或指定医师和护士护送到病房并做好交接，病房不得拒绝收治。若患者不同意住院治疗，必须在门急诊病历中记载，履行签字手续。5、急诊首诊患者会诊首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。如遇急诊复合伤员或复杂疾病的患者时，需请他科会诊，经他科会诊仍不能确诊者，未明确收治科室之前，由首诊科室首诊医师负责治疗，不得延
4、误及推诿，并上报医务科或总值班组织全院会诊后决定。6、急诊首诊患者转科急诊患者经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，并亲自护送到转诊科室，向接诊科室医师床头交接患者。7、急诊首诊患者转院如因本院条件所限，确需转院治疗急诊患者，首诊医师需先征得本科室主任同意，同时报告医务科或医院总值班，方可执行。对于急、危、重抢救患者转院，必须在生命体征基本平稳，同时报告医务科或医院总值班，写好诊疗记录，有医护人员护送，确保转院途中安全的情况下，方可转院。若患者家属不同意，要履行签字手续。（四）门诊首诊患者1、门诊首诊患者诊疗凡属本科室范畴疾病门诊患者，要按照诊疗
5、规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是否在班，其他医师均应热情接诊，不得推诿。2、门诊首诊患者转科属非本科室范畴疾病患者，首诊医师不得拒诊。当明确非本科患者，由首诊医师向患者介绍去相应就诊科室，门诊部负责修改挂号。3、门诊首诊患者会诊对诊断尚未明确的患者，及时请上级医师会诊或由门诊部负责协调邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。4、门诊首诊患者转院确实超出我院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他专科医院或上级医院治5疗。三级医师查房制度三级医师查房制度为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高
6、医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。三级医师分为：主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师。一、职责（一）医务科负责制定和修订三级医师查房制度。（二）临床科室三级医师负责执行三级查房制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室三级查房制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院三级查房制度的执行。二、程序（一）各级医师的岗位职责1、一级医师一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。2、二级医师二级医师负责本科室
7、或本科室本诊疗组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。3、三级医师三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。4、上级医师与下级医师之间关系具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医
8、师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。（二）三级医师查房次数、时限61、三级医师三级医师每周查房2 次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院 48 小时内完成，对危重患者病情必要时即时查房。2、二级医师二级医师每天查房 1 次,查房时应有专业组的住院医师参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院 12 小时内完成（夜间新患除外），48 小时内完成病程记录对危重患者病情必要时即时查房。3、一级医师一级医师每
9、天查房2 次,对所管患者每天上午、下午各查房一次；住院医师对所管患者要全面负责；对新入院患者，首次查房应在患者入院 0.5 小时内完成，8 小时内完成首次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房。（三）三级医师查房基本规范1、查房前准备提前安排好工作，有特殊事情需报主查人批准；查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数；下级医师应做好相应准备工作如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。2、站位规定主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。3、查房程序住院医师要报告病
10、历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见；主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。查房后经治医师应将查房内容详实记载,上级医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。4、查房纪律病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。7注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中
11、讨论。医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安静,查房人员应将手机处于静音状态,非特殊情况,参加人员不应迟到早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。（四）三级医师查房内容1、三级医师查房及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。2、二级医师查房对所管患者进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患
12、者进行重点检查；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任；对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、一级医师查房重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及
13、时向上级医师报告；书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。分级护理制度分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、患者在住院期间，医师根据患者病情和生活自理能力决定护理等级，并根据患者的情况变化进行调整，同时下达长期医嘱。8二、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。三、分级护理的原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3
14、、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理1、生活完全自理
15、且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。五、分级护理要点（一）特级护理要点1、密切观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。9（二）一级护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的
16、健康指导；6、实施床旁交接；7、保持患者的舒适和功能体位。(三)二级护理要点1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）三级护理要点：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（五）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。危重患者抢救制度危重患者抢救制度为全力以赴、迅速果断处理急危重症患者确保抢救成功特制定本制度。一、
17、职责（一）院领导负责主持全院性重大抢救指挥工作。（二）医务科负责制定和修订危重患者抢救制度，负责组织全院性重大抢救工作协调。（三）科主任负责主持、指挥、协调实施科内危重患者抢救工作。（四）诊疗小组组长或主治医师和护士长，负责科室一般危重病人的抢救工作。（五）当科室主任或诊疗组长不在场时，由科室最高技术职务者主持危重患者的抢10救工作。二、程序（一）组织抢救1、科内一般抢救:诊疗小组组长、主治医师和护士长负责组织抢救实施。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示科主任迅速予以解决；及时组织会诊，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。2、多科抢救:对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人
18、,要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的疾病,由主治科负责邀请有关科参加抢救,严格执行首诊负责制。3、突发事件抢救:当接诊大量突发事件病人，急诊护士及时通知医师,并即刻上报医务科或院总值班；负责为每位病人编号、建病历,在第一时间内保证抢救工作实施;医师在接到呼叫后必须在规定时间内赶到现场参与抢救;对需要转送的病人应当按照规定将病人及其病历转送至接诊的或者指定的医疗机构；由医务科或院领导主持现场抢救,并根据规定上报上级领导及主管部门。（二）抢救实施1、医嘱:医师因抢救需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,无误后后方可执行。抢救结束后补记医嘱。2、告知:有关
19、实施抢救的医师要认真及时向家属介绍病情和抢救情况,并及时下达病危（重）通知书通知家属并履行签字手续，病危（重）通知书一式三份，一份交予病人家属，一份存入病历，一份上报医务科。当家属拒绝主要检查、主要抢救措施，应及时签字。（三）抢救记录在抢救结束后 6 小时内完成。记录内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、抢救医嘱、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等,时间应当具体到分钟。病危（重）通知书送医务科。（四）抢救物资1、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械,由专人保管,定点放置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。2、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充,并保持整齐清洁。3、各种急
20、救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起,与医嘱查对无误后输入抢救医嘱以便查对。会诊制度会诊制度11为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴院外会诊。一、职责（一）医务科负责制定和修订会诊制度。（二）临床、医技科室医师负责执行会诊制度。（三）临床、医技主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院会诊制度的执行。二、程序（一）会诊对象急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。（二）会诊人员资格原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任,紧急情况下除外。（三）会诊具体事项1、
21、门诊会诊:由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)。2、急诊会诊:对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请。会诊医师必须随请随到，10 分钟内到达申请科室进行会诊，并及时记录会诊意见，同时注明会诊时间(具体到分钟)。3、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，原则上每周举行一次。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。4、科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊申请单。会诊医
22、生会诊时，主管医生或值班医生必须陪同，并向会诊医生介绍病情，应邀医师在 24 小时内完成会诊并书写相关记录。5、全院会诊:确诊困难、病情复杂、疑难、疗效不佳或某些特殊患者需要多科协作时应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，工作时间报医务科，非工作时间报总值班，急会诊时由医务科或总值班接到通知后立即组织，常规会诊 24 小时内完成。一般由科主任主持，医务科派人参加。6、邀请外院医师会诊（1）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等，可邀请其他医疗机构的医师来院会诊。经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同12意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人
23、同意，并签订知情同意书。（2）科室将需邀请会诊医疗机构的名称，会诊医师姓名、专业技术职务，拟会诊患者病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，以书面形式呈报医务科，医务科应协助科室向拟邀请会诊医疗机构医务科以传真等方式发出书面会诊邀请函或电话邀请，确定会诊时间。（3）申请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任（或副主任)必须到场主持，经治医师报告病情，并作详细会诊记录。7、本院医师外出会诊（1）医师外出会诊，为其他医疗机构患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医务科或分管院长批准，并办理相关手续，医师未经批准，不得擅自外出会诊。（2）邀请会诊医疗机构拟邀请我院医
24、师会诊，必须以书面、电话或者电子邮件等方式向我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。（3）会诊邀请函应该发给医务科，特殊情况下也可发给会诊医师本人，但必须送交医务科审批。书面会诊邀请函应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面手续，由会诊医师带回交医务科存档。外出会诊应当在不影响我院正常业务工作前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。（4）有下列情形之一的，医师不得外出会诊:
25、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院医师不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。（5）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（6）会诊结束后，医师应当在返回医院 2 个工作日内将外出会诊的有关情况以书面形式简单说明，并送交医务科存档。（7）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例 的
26、规定进行处理。必要时，医院应当派人协助处理。未经批准的外出会诊，医院不承担任何责任。13（8）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊费用按照山西省医疗服务项目价格标准执行，统一由财务科收取，医院将按照有关规定支付会诊医师合理报酬。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度为了尽早为患者明确诊断、制定最佳的诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。一、职责（一）医务科负责制定和修订疑难病例讨论制度。（二）各科室的医师负责执行疑难病例讨论制度。（三）各科室主任负责监督和检查本科室疑难病例讨论制度的执行。（四）医务
27、科负责监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。二、程序：（一）对确诊困难、疗效不佳或病情危重需组织抢救的病例须按要求召集科内或院内有关人员进行疑难危重病例讨论，具体规定如下：1、入院 3 日仍不能确诊的需组织科内（或业务小组内）讨论。2、入院一周并按规定的时间经全科讨论仍不能确诊的，需申请院内大会诊。3、治疗一周效果不佳，并经全科讨论后仍无好转的，需申请院内大会诊。4、病情危重达 3 日者，需首先进行科内讨论，达一周者，根据情况申请院内讨论。如怀疑病情复杂及有其它特殊情况，可随时组织适当范围的讨论或申请院内讨论。（二）讨论会由科主任或业务小组组长主持，有关人员参加。（三）讨论前，由主管医师做好所
28、有病历资料的整理准备工作，其他参加人员也须认真检查病人，详细询问病史，查找相关资料，积极发言，认真参与讨论。（四）参与讨论者发言完毕，主持人应将讨论结果总结陈述，参与者无异议时，即结束讨论，有异议时需继续讨论，直至形成一致意见。（五）讨论情况由主管医师记录在科内疑难危重病例讨论本中，讨论完毕经汇总整理，主持人审查后记录于病历中，具体记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员；2、讨论目的；3、讨论意见（每人发言记录）；4、结论或主持人意见；5、记录者签名。14（六）讨论结束，由主管医师及时告知患者或其代理人讨论结果。术前讨论制度术前讨论制度为了有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全，特制定术前
29、病例讨论制度。凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、超过 70岁以上的病人，合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论流程标准。一、职责（一）医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。（二）手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。（三）手术科室主任负责监督和检查本科室术前病例讨论制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。二、程序（一）术前讨论病例1、诊断尚不明确的探查性手术。2、诊断明确的大型手术，操作复杂的手术。3、并发症多或易产生严重并发症的手术。4、患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。（5）需多科协
30、作配合完成的手术。5、新开展技术项目的手术和外请专家开展的手术。6、初次担任某一中型以上手术的术者的手术。7、三级以上手术均应在术前组织讨论。8、70 岁以上病人手术均应组织术前讨论。（二）术前病例讨论参加人员1、三级手术由诊疗组讨论，诊疗组人员参加。2、四级手术由全科组织讨论，由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科主任、手术室护士长参加。3、疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术、外请专家开展手术的须报医务科批准，全院术前讨论由医务科主任主持，相关科室人员参加。（三）讨论前准备讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。
31、15（四）讨论内容术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备、手术方法及步骤；麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施、是否履行了手术同意书签字手续；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等（五）讨论记录、术前准备和术后小结1、术前讨论情况记入病历。术者及助手人员安排等，应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。2、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写特殊手术申请单报医务科审查批准。3、非急诊的三、四级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议纪要由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后
32、列入病历内。4、主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定死亡病例讨论制度。一、职责（一）医务科负责制定和修订死亡病例讨论制度。（二）临床科室医师负责执行死亡病例讨论制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室死亡病例讨论制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院死亡病例讨论制度的执行。二、程序（一）讨论对象1、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论；2、涉及纠纷和刑
33、事案件的死亡病例必需在 6 小时内完成死亡病例讨论；3、尸检病例待病理报告后一周内完成；（二）讨论程序1、讨论由科主任主持,必要时由医务科组织,科室全体医师,护士长和责任护士及相关人员参加.2、讨论前主管医师必须完成死亡记录。163、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过和死亡原因；上级医师和参加抢救的其他医师予以补充；参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见,死亡原因,抢救措施进行详尽分析。4、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因和应吸取的经验教训。（三）死亡讨论记录：1、主管医师根据讨论发言内容进行综合整理记录死亡病历讨论，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。2、死亡记录由科主任审签
34、,一式两份,一份附病历存档,一份存医务科备查，同时填写死亡病例登记卡上报医务科。3、及时将死亡病例讨论的时间、参加人员记录到死亡病历讨论登记本中。查对制度查对制度目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。一、职责（一）医务科、护理部负责制定和修订查对制度。（二）临床、医技科室医务人员负责执行查对制度。（三）临床、医技主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。（四）医务科、护理部负责监督检查全院查对制度的执行。二、程序（一）医嘱查对制度1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名
35、，若有疑问必须问清后，方可执行。2、各班医嘱经双人查对无误方可执行，主班护士和治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。4、每周定期大核对（或重新整理）医嘱 1 次，整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”：三查：摆药后查；服药、注射、17处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期
36、。2、清点药品和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后，方可执行。4、给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定并经过反复核对方可使用。给予多种药物时，应根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。5、发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
37、6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。（三）输血前查对制度1、查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。2、查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。3、输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二人核对无误后方可执行。4、输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。5、及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。（四）检验查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型；发血时
38、，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。2、采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目；收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。（五）手术查对制度181、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。2、术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。3、术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊
39、断、手术名称及手术部位（左、右）。4、手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。5、严格落实手术安全核查制度。6、手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。7、凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、
40、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。8、术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。9、术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。（六）药剂科查对制度1、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（七）影像科室（放射、CT/核磁）查对制度1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、
41、部位、目的。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。（八）供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、科室、并进行登记。193、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。（九）超声科查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。（十）病理科查对制度1、收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号，标本数量与质量；2、检验时，查对检查目的、项目；3、发报告时，查对科别、姓名、
42、检查项目及结果。（十一）患者身份识别制度1、在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2、急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与 ICU 之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活
43、动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段；在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。交接班制度交接班制度为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，特制定值班与交接班制度。一、职责（一）医务科、护理部负责制定和修订值班与交接班制度。（二）医疗、医技科室医务人员负责执行医疗值班与交接班制度。（三）医疗、医技科室主任和护士长负责监督检查本科室医疗值班与交接班制度的执行。（四）医务科、护理部负责监督检查全院值班与交接班制度的执行。二、程序20（一）排班1、科主任、护士长分别负责
44、本科室医生和护士排班、排班表审核签字后每月上报医务科、护理部。未经科主任或护士长许可不准个人私自换班，科主任或护士长请假需上报院长批准。2、独立值班医护人员必须具备执业资格和科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。3、夜间排班实行一线班和二线班负责制。一线班值班医师和值班护士由住院医师和护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师和主管护士以上资格人员担任。4、节假日排班,要求各科必须由主治（管）医护职称以上资格人员带班。（二）值班1、一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。2、值班人员在值班期间要定期查房（晚上睡觉前必须进行夜查房），特
45、别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在相关医疗文书上。3、一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到岗处置。4、因手术,急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向,以便及时联系。5、夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。6、接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长或总值班,等待接班人员到位交班后方可离开科室。（三）交接班1、交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情变化做过处置的患者均应进行书面交班，危重患者
46、必须进行床头交班，包括重要医疗设备运行情况。医技科室交班对象为疑难病例和医疗设备运行情况。2、交班时间交班时间每天两次，分别为早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人员在科室晨会进行交接，晚上交接班是由白班值班人员与夜班值班人员进行交接。每班接班者须提前 10 分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记21录、重要病历、护理记录单和清点物品。3、交班内容重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。4、交班
47、要求早交班要求对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值班医生应填写医生交接班记录和病历，护士应填写护士交班记录和护理记录单；实行集体交班由科主任主持，全体人员站立交班，听取夜班值班人员交班报告；对危重患者严格执行床旁交接班。晚交班要求对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值主班医生应填写医生交接班记录，护士应填写护士交接班记录、护理记录单和物品交接班记录。白班护士要为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交
48、班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。5、交接班记录早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留至少 5 年。新技术准入制度新技术准入制度为保证医疗安全，提高医疗质量，积极稳妥地开展新技术，提高医院的核心竞争力，实现医院的可持续发展，对医院开展的新技术实行准入制。新技术的含义凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段为新技术。新技术从类别上分为诊断性技术、治疗性技术两类。2
49、2新技术按照安全性、有效性、适宜性分为三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术；卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术的临床应用管理工作。本制度适用
50、于第一类医疗技术的准入管理一、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；必须符合有关法律、法规、伦理道德；不能开展跨科室、跨专业技术项目。禁止使用已明显落后或不再适用、技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。二、医院开展的新技术必须是第一类医疗技术目录中的技术项目，必须与医院的等级、功能、任务相一致，不得开展跨科室、跨专业的技术项目，开展的新技术要与科室的专业技术水平相当，不得开展安全性，有效性未经临床证明的技术项目。三、新技术准入的必备条件（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律、法规、各项规章制度和伦理道德。（二）拟开